Schimmelinfecties van de huid van het gelaat

Klinische praktijk
J. de Leeuw
T.H. van Zonneveld
I.H. Boersma
J.L. Schuller
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2350-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 2 patiënten, een vrouw van 35 en een man van 57 jaar, werd uiteindelijk de diagnose ‘schimmelinfectie van het gelaat’ gesteld. De vrouw was reeds geruime tijd behandeld met corticosteroïden en er was bij haar al een gelaatbiopt genomen, zonder dat de diagnose was gesteld. Schimmelinfecties van het gelaat komen niet vaak voor. Mede door het feit dat er differentiaaldiagnostisch vele mogelijkheden zijn, wordt de aandoening dikwijls niet herkend.

artikel

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2340, 2343 en 2346.

Schimmelinfecties van het gelaat komen niet vaak voor, in tegenstelling tot schimmelinfecties aan handen en voeten. De verwekkers zijn meestal Trichophyton of Microsporum species. De lokalisatie in het gelaat kan differentiaaldiagnostisch problemen opleveren. Alteras et al. beschreven 100 patiënten met tinea faciei bij wie aanvankelijk een verkeerde diagnose gesteld was: discoïde lupus erythematodes bij 52 patiënten, lymfocytaire infiltratie bij 15, eczema seborrhoicum bij 11, rosacea bij 8, contactdermatitis bij 7, polymorfe lichteruptie bij 4 en granuloma faciale bij 3 patiënten.1 De afwijking wordt dus in eerste instantie vaak niet herkend,1-9 zoals ook het geval was bij de door ons hierna beschreven patiënten.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 35-jarige vrouw, had vanaf oktober 1992 in het gelaat, in de hals en op het linker bovenbeen rode vlekken die zich langzaam uitbreidden. Al langere tijd had patiënte last van rinitis. Zij was allergisch voor huisstofmijt en parfum. Patiënte had een hond en cavia's; de cavia's waren door de dierenarts behandeld wegens ringworm. Patiënte werd behandeld met budesonidezalf, daarna met clobetasonzalf en ten slotte met triamcinolonacetonidezalf. Onder invloed van deze lokale behandelingen met corticosteroïden trad er een verlichting van de klachten op, maar de huidafwijkingen breidden zich langzamerhand uit. Patiënte werd verwezen naar de allergoloog, die bij zijn onderzoek geen oorzaak van de huidafwijkingen kon vinden. De allergoloog verwees patiënte naar de chirurg, die een biopsie verrichtte van een erythemateuze plaque op de rechter kaakrand. Het histologisch verslag luidde: huidexcisiepreparaat met een perivasculair rondkernig infiltraat bij uitgebreide hyper- en parakeratose. Histologische conclusie: het beeld past bij eczeem. Een ‘periodic-acid-Schiff’ (PAS)-kleuring werd niet verricht, omdat in de verwijzingsbrief die naar het pathologisch laboratorium werd gestuurd geen mycose in de differentiaaldiagnose was vermeld.

Wij zagen patiënte, na verwijzing door de allergoloog, in april 1993 voor de eerste maal op de polikliniek. Bij dermatologisch onderzoek werden op de wangen en over de neus erythematosquameuze maculoplaques gezien met randactiviteit (figuur 1). Soortgelijke afwijkingen met centrale genezing bevonden zich rechts in de hals (figuur 2) en op het linker bovenbeen. De huid van de voeten toonde erythematosquameuze veranderingen, met tussen de tenen maceratie.

Onze klinische diagnose luidde: mycose van gelaat, hals, linker bovenbeen en voeten. Een KOH-preparaat van huidschilfers van het gelaat gaf aanwijzingen voor Malassezia furfur. Een KOH-preparaat van huidschilfers van de voeten was negatief. Schimmelkweken van schilfers van gelaat en voeten gaven groei van T. interdigitale. Bij hernieuwd histologisch onderzoek van het excisiepreparaat met een PAS-kleuring waren schimmeldraden en -sporen te zien (figuur 3).

Patiënte werd behandeld met itraconazol 100 mg (capsule) 2 dd per os gedurende 2 maanden, en lokaal met hydrocortison 1 in ketoconazolcrème; toen de inflammatie verdwenen was, werd overgegaan op ketoconazolcrème zonder hydrocortison. Deze behandeling leidde tot complete genezing.

Patiënt B, een man van 57 jaar, bezocht eerder onze polikliniek wegens twee basale-celcarcinomen, gelokaliseerd op de rechter clavicula en de rechter schouder; deze carcinomen werden volledig geëxcideerd. In mei 1992 zagen wij patiënt op de polikliniek wegens een pussende zwelling onder het linker neusgat (figuur 4). Ondanks behandeling door de huisarts met flucloxacilline per os en lokaal toegepaste mupirocinezalf was de zwelling groter geworden. Patiënt voelde zich ziek, maar had geen koorts. Hij was kort tevoren behandeld wegens tinea pedis. Hij had geen huisdieren.

Bij onderzoek zagen wij onder het linker neusgat een granulomateuze, crusteuze tumor met pussende folliculitiden, waaruit de haren gemakkelijk met een pincet te verwijderen waren. De regionale lymfklieren waren niet vergroot. De klinische diagnose luidde: tinea barbae, type kerion. Een KOH-preparaat op mycose was negatief. Bij schimmelkweek werd T. mentagrophytes gevonden. Verder oriënterend laboratoriumonderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Behandeling met terbinafine 250 mg per dag per os gedurende 6 weken leidde tot genezing (zie figuur 4).

Beschouwing

Schimmelinfecties van het gelaat kunnen zich als volgt manifesteren:

– Erythematosquameuze maculoplaques, vaak met verheven rand, waarin zich vesikels en pustels kunnen bevinden (zogenaamde randactiviteit). In de regel breidt de afwijking zich perifeer uit en toont centrale genezing. De afwijkingen kunnen solitair maar ook multipel zijn. Soms zijn er alleen erythemateuze maculae, papels, vesikels of pustels te zien. Patiënten klagen over jeuk en een branderig gevoel. Na expositie aan de zon treedt veelal verergering op.710 In de differentiaaldiagnose staan: discoïde lupus erythematodes, polymorfe lichteruptie, psoriasis, eczema seborrhoicum, impetigo, bacteriële folliculitis, rosacea, benigne lymfocytaire infiltraten en granuloma annulare.

– Kerion (tinea barbae, diepe trichofytie), een pijnlijke plaque of tumor met pussende folliculitiden en crustae. Omdat de haren in de ontstoken follikels los komen te liggen, zijn de haren met een pincet gemakkelijk te verwijderen zonder dat de patiënt pijn voelt. Ook deze afwijking kan zich solitair of multipel voordoen. De regionale lymfklieren kunnen gezwollen zijn. Patiënt voelt zich vaak ziek en soms is er koorts. In de differentiaaldiagnose staan: furunkel, karbunkel, herpes, ulcererende tumoren, actinomycose, acne, pili incarnati.

– Tinea incognita (‘steroid modified tinea’) ontstaat bij patiënten met schimmelinfecties die behandeld worden met systemisch of lokaal toegediende corticosteroïden.10

De klinische diagnose ‘mycose’ wordt vooral gesteld op grond van de aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen, zoals randactiviteit en desquamatie. Als corticosteroïden worden gebruikt, wordt de ontstekingsreactie onderdrukt door afzwakken van de celgebonden immunologische respons. Aanvankelijk lijkt dit te helpen: de jeuk verdwijnt en de ontstekingsverschijnselen verminderen. De patiënt is echter in dat geval op twee manieren de dupe:

– de infectie wordt moeilijk herkenbaar, waardoor de aandoening gemist kan worden;

– de infectie breidt zich uit als gevolg van vermindering van de weerstand.

Omdat de infectie niet verdwijnt, heeft de patiënt de neiging steeds meer corticosteroïdcrème te gebruiken; het risico bestaat dat ten gevolge van langdurig lokaal gebruik van corticosteroïden complicaties optreden zoals huidatrofie, teleangiëctasieën en periorale dermatitis. Als het gebruik van de steroïdcrème wordt gestaakt, komt de desquamatie meestal na enige dagen terug en dan kan men materiaal afnemen voor KOH-preparaten en kweken.

De verwekkers van schimmelinfecties van het gelaat zijn meestal Trichophyton-soorten, zoals T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. rubrum en soms Microsporum audouinii of M. canis. KOH-preparaten zijn niet altijd betrouwbaar voor het stellen van de diagnose ‘mycose’, zoals ook bleek bij onze patiënten. Men dient altijd materiaal voor kweek in te sturen.

Voor de behandeling van schimmelinfecties van de huid staan ons tegenwoordig krachtige antimycotica ter beschikking: per os itraconazol en terbinafine; lokaal imidazolen, zoals ketoconazol. Hieraan kan zonder bezwaar hydrocortison 1 worden toegevoegd voor bijvoorbeeld 2 weken. De subjectieve klachten zullen daarmee sneller verdwijnen.

Schimmelinfecties van het gelaat komen tegenwoordig niet vaak voor. In vroeger tijden werd de infectie nogal eens overgenomen via vee; men kan hierbij denken aan de nog slaperige veehouder die met het gelaat tegen de flank van de koe rustend zat te melken (eigen waarneming). Melkmachines hebben deze infectieroute geëlimineerd.

Tegenwoordig kunnen schimmelinfecties in het gelaat ontstaan via kleine huisdieren, zoals cavia's, die geïnfecteerd zijn met schimmels. Deze huisdieren neemt men nogal eens knuffelend op de schouder, waarbij de huid in contact komt met eventuele schimmelafwijkingen van het huisdier (patiënt A). Schimmelinfecties in het gelaat kunnen ook tot stand komen door overenting van schimmelinfecties van andere lichaamsdelen, zoals liezen en voeten.10 Patiënt B was tevoren elders behandeld wegens tinea pedis. Helaas was er vóór deze behandeling geen materiaal van de voeten afgenomen voor een schimmelkweek, zodat niet achterhaald kon worden of de infectie van het gelaat en de infectie van de voeten veroorzaakt werden door dezelfde schimmelsoort. Omdat patiënt niet in het bezit was van huisdieren of vee, lijkt overenting van de schimmel van de voeten naar het gelaat, bijvoorbeeld via een handdoek, de meest waarschijnlijke infectieroute.

Ter preventie van huidschimmelinfecties kunnen de volgende maatregelen genomen worden:

– onderzoek door de dierenarts van aandoeningen van huid en (of) haren van huisdieren en in geval van schimmelinfecties behandeling met griseofulvine: effectief en goedkoop.10 Uiteraard geldt een ‘knuffelverbod’ totdat de dierenarts het huisdier genezen heeft verklaard;

– niet op blote voeten lopen op vloeren voor algemeen gebruik (zwembad en dergelijke);

– frequent wassen van handdoeken;

– gebruik van een aparte handdoek voor de voeten; en

– bij personen die al eens tinea pedis hebben doorgemaakt of die om andere redenen vatbaarder zijn voor schimmelinfecties: dagelijks de voeten poederen met een middel met antimycotische werking, bijvoorbeeld miconazolpoeder.

Conclusie

Tinea faciei wordt nogal eens niet onderkend; de aandoening dient opgenomen te worden in de differentiaaldiagnose van alle erythemateuze erupties van het gelaat.

De beschreven ziektegevallen bevestigen hetgeen in de literatuur wordt vermeld, namelijk dat het afnemen van schilfers voor KOH-preparaat en kweek op mycose en het verrichten van een PAS-kleuring bij het histologisch onderzoek van huidafwijkingen in het gelaat van groot belang zijn.

Wij danken R.Heinhuis, patholoog-anatoom, voor zijn bijdrage aan dit artikel.

Literatuur
  1. Alteras I, Sandbank M, David M, Segal R. 15-year survey oftinea faciei in the adult. Dermatologica 1988; 177: 65-9.

  2. Burton JA. Tinea incognito. Practitioner 1989; 233:271.

  3. Circillo-Hyland V, Humphreys T, Elenitsas R, Tinea faciei.J Am Acad Dermatol 1993; 29: 119-20.

  4. Frankel DH, Soltani K, Medenica MM, Rippon JW. Tinea ofthe face caused by Trichophyton rubrum with histologic changes of granulomafaciale. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 403-6.

  5. Feuerman EJ, Alteras I, Sandbank M. Lupuserythematosus-like tinea faciei. Castellania 1976; 4: 21-3.

  6. Rist TS, Abele DC, Caves JM. Tinea faciale, an oftenmisdiagnosed clinical entity. South Med J 1974; 67: 331-4.

  7. Pravada DJ, Puglieze MN. Tinea faciei. Arch Dermatol 1976;114: 250-2.

  8. Shanon J, Raubitscheck SP. Tinea faciei simulating discoidlupus erythematosus. Arch Dermatol 1967; 82: 268-72.

  9. Shapiro L, Cohen RJ. Tinea faciei simulating otherdermatoses. JAMA 1971; 215: 2196-7.

  10. Wilkinson DS, Rook A, Ebbing FJG, eds. Testbook ofdermatology. 5th ed. Oxford: Blackwell, 1992: 1127-70.

Auteursinformatie

Drechtsteden Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Van der Steenhovenplein 1, 3317 NM Dordrecht.

J.de Leeuw, I.H.Boersma en J.L.Schuller, dermatologen; mw.T.H.van Zonneveld, assistent-geneeskundige.

Contact J.de Leeuw

Gerelateerde artikelen

Reacties