Samenvatting van de richtlijn 'Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom'

Klinische praktijk
R.M.H. Roumen
H.J. Pijpers
F.B.J.M. Thunnissen
T.J.M. Ruers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1864-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De Werkgroep Schildwachtklier-Biopsie Mammacarcinoom heeft richtlijnen opgesteld voor de uitvoering van de schildwachtklierprocedure. Daarbij heeft de werkgroep rekening gehouden met problemen die de invoering van de techniek in de praktijk opleverde.

- In aanmerking komen vooral vrouwen met een bewezen mammacarcinoom met een diameter van ≤ 2 cm zonder palpabele okselklieren. Contra-indicaties zijn onder andere de aanwezigheid van meerdere tumoren, pathologische klieren in de ipsilaterale oksel en voorafgaande behandeling van mamma of oksel.

- Na injectie van een radioactieve stof wordt de schildwachtklier tijdens de operatie opgespoord met een gammaprobe. De tracer wordt 2-24 uur vóór de operatie in of bij de tumor ingespoten. Kort vóór de incisie wordt ook patentblauw ingespoten, waardoor de schildwachtklier beter kan worden gevonden. Een of meerdere schildwachtklieren worden histologisch onderzocht. Het pathologieverslag voldoet aan minimale eisen.

- Bij de planning en introductie van de techniek in een ziekenhuis moet een lokaal verantwoordelijke stralingsdeskundige zijn betrokken. Men dient de procedure een aantal malen uit te voeren en te evalueren aan de hand van een histopathologische uitslag, alvorens men besluit klinische consequenties aan de procedure te verbinden.

- Voor de noodzakelijke evaluaties van de procedure is centrale registratie ervan een absolute noodzaak.

Reeds eerder is er verslag gedaan van de initiatieven van de Nederlandse Werkgroep Schildwachtklier-Biopsie Mammacarcinoom, waarin chirurgen, nucleair-geneeskundigen en pathologen uit alle integrale kankercentra waren vertegenwoordigd.1 Uitgangspunt was het feit dat uit recente onderzoeken was gebleken dat een adequaat uitgevoerde schildwachtklier(‘sentinel node’-)biopsie bij patiënten met mammacarcinoom een betrouwbare methode lijkt om de stadiëring van deze patiënten door middel van een complete okselklierdissectie te kunnen vervangen.2-7 De werkgroep heeft echter bij de landelijke implementatie van dit concept de volgende problemen gesignaleerd: (a) de techniek kent een zekere leerfase; (b) bij juiste uitvoering van deze techniek is een goede communicatie tussen nucleair-geneeskundigen, chirurgen en pathologen vereist; (c) de technische uitvoering kent nog een aantal onzekere variabelen; (d) vanwege de klinische consequenties van het schildwachtklierconcept dreigt er in Nederland een tweedeling te ontstaan bij de behandeling van mammacarcinoompatiënten tussen klinieken die inmiddels klinische consequenties aan de uitslag van de schildwachtklierbiopsie verbinden en klinieken die dat (nog) niet doen.

De werkgroep concludeert dat een gecontroleerde implementatie van deze nieuwe techniek wenselijk is, waarbij deze zoveel mogelijk op gestandaardiseerde wijze wordt uitgevoerd; en dat registratie een absolute vereiste is in het kader van kwaliteitsbewaking van de behandeling van patiënten met mammacarcinoom. Recentelijk is door de werkgroep een richtlijn opgesteld naar aanleiding van ervaringen van een aantal verschillende klinieken in Nederland en gegevens uit de recente literatuur. Deze is bedoeld als handleiding voor klinieken die de schildwachtklierbiopsietechniek willen gaan toepassen. Gezien de implicaties die de introductie van deze nieuwe techniek heeft voor de behandeling van de patiënt met mammacarcinoom, is het wenselijk dat ook niet direct betrokken specialisten, zoals huisartsen en andere verwijzers, van deze nieuwe ontwikkeling op de hoogte zijn. In dit artikel vatten wij de richtlijn samen.

selectiecriteria voor patiënten die voor een schildwachtklierbiopsie in aanmerking komen

Definitie van schildwachtklier: die lymfeklier waarop de tumor (dan wel het mammacarcinoom) rechtstreeks draineert. Omdat er meerdere lymfebanen kunnen zijn die voor drainage van een gebied zorgen, kunnen er dus ook meerdere schildwachtklieren bij één tumor horen.

Ofschoon het concept van de sequentiële lymfogene disseminatie bij het mammacarcinoom gevalideerd lijkt, zijn in de literatuur de selectiecriteria voor de patiënten die voor een schildwachtklierbiopsie in aanmerking komen nog niet volledig gedefinieerd. De winst van het achterwege laten van een complete okseldissectie is het grootst als de apriorikans op okselmetastasen laag is. Dit is uiteraard het geval bij de kleinere palpabele mammacarcinomen, stadium T1. Bij grotere tumoren zijn de ervaringen nog beperkt. Mogelijk is er bij grotere tumoren een hogere kans op fout-negatieve biopsieën door uitgebreide tumorinfiltratie van lymfebanen en klieren. Voor niet-palpabele tumoren zijn de gegevens in de literatuur nog summier; verwacht wordt echter dat voor deze tumoren de methode juist zeer geschikt zal blijken te zijn. Tot slot zij opgemerkt dat in de praktijk de schildwachtklierprocedure ook na een eerdere lumpectomie uitvoerbaar lijkt.3 7 Echter, op basis van theoretische overwegingen dient men erop bedacht te zijn dat de kans op fout-negatieve biopsieën in deze groep groter zou kunnen zijn. Op grond van genoemde overwegingen is derhalve gekozen voor het formuleren van absolute en relatieve contra-indicaties voor de techniek (tabel).

nucleair-geneeskundige aspecten

Tracerinjectie

Om de schildwachtklier te identificeren wordt een radioactieve stof (tracer) ingespoten, die zich na verloop van enige tijd in de schildwachtklier ophoopt. Tijdens de operatie kan de schildwachtklier opgespoord worden door met een gammaprobe de plaats van de meeste radioactiviteit te lokaliseren. Colloïdale albumine gelabeld met technetium Tc99m nanocolloïde wordt veelal als tracer gebruikt.4 De tracer, opgelost in 0,2 tot 6 ml NaCl, dient te worden toegediend op de afdeling Nucleaire Geneeskunde. De tracer wordt in of rond de tumor ingespoten met behulp van een dunne naald. Bij niet-palpabele tumoren zou dit wellicht onder echogeleide kunnen gebeuren. Bij de intratumorale injectietechniek wordt een kleiner volume geïnjecteerd dan bij de peritumorale techniek.6 De tracer wordt ingespoten op de (mid)dag vóór de dag van operatie, dan wel op de ochtend van de dag waarop de operatie in de middag plaatsvindt. Voor de 2-daagse procedure bedraagt de minimale dosis 40-60 MBq. Deze hoeveelheid kan doorgaans als standaard worden aangehouden. Bij langere tijdsintervallen kan eventueel de dosis verhoogd worden, waarbij waarden tot 370 MBq zijn gerapporteerd.7 Bij een 1-daags protocol wordt geadviseerd om zeker niet minder te geven dan 15 MBq. In verband met het trage transport van de tracer naar de schildwachtklier wordt de patiënt geadviseerd de mamma regelmatig te masseren en voorts wordt geadviseerd om minimaal twee uur te wachten alvorens de patiënt te opereren.

Beeldvormende techniek

Twee tot drie uur na injectie wordt een lymfoscintigrafie verricht die zo nodig kort (1-2 uur) vóór de operatie wordt herhaald. Verschillende projecties zijn noodzakelijk om een goede indruk te krijgen van de ligging van de schildwachtklier. Zo mogelijk dient op de huid gemarkeerd te worden waar de schildwachtklier gelegen is. In principe kan worden volstaan met statische scintigrafieën; opgemerkt dient evenwel te worden dat dynamische scintigrafieën meer gedetailleerde informatie kunnen verschaffen. Bij de verslaglegging dient de nucleair-geneeskundige het aantal ‘hot spots’ in de oksel te beschrijven, alswel de eventuele differentiatie tussen eerste- en hogere-echelonklieren. Voorts dient het verslag informatie te bevatten over gebruikte injectietechniek, dosis, tijdstip en lokalisaties van eventuele hot spots buiten de oksel.

chirurgische aspecten

Preoperatieve lokalisatie en definitie van de te verwijderen klieren

De operatie wordt uitgevoerd binnen 24 uur na de injectie. Op de operatiekamer worden na het positioneren van de patiënt de tijdens de lymfoscintigrafie aangetekende hot spots met behulp van een gammaprobe geverifieerd. Vervolgens wordt kort vóór de incisie circa 0,5-1 ml patentblauw geïnjecteerd. Dit geschiedt intraparenchymateus rondom of in de tumor, of subdermaal dan wel intradermaal in het huidgebied boven de tumor, of rondom de tepelhof.8 De blauwe kleurstof wordt evenals de geïnjecteerde radioactieve tracer via de lymfebanen getransporteerd naar de eerste lymfeklier waar de tumor rechtstreeks op draineert: de schildwachtklier. De blauwe kleurstof is onder andere bedoeld als visueel hulpmiddel bij het vinden van deze (eventueel ‘hete’, dat wil zeggen radioactieve) klier. In geoefende handen kan deze klier ook uitsluitend met patentblauw opgespoord worden. Veelal is er overeenstemming tussen radioactieve en blauwe klieren. De schildwachtklier is dan de eerste blauwe klier die gedraineerd wordt door de van de tumor afkomstige lymfebaan en is heet. Er kan een discrepantie bestaan ten gevolge van verschillende routes gebruikt bij de visualisatietechnieken.9 In die gevallen dient de chirurg zich tijdens de chirurgische procedure steeds te realiseren dat een schildwachtklier die klier is waar de radioactief gelabelde stof of de blauwe kleurstof vanuit de tumor komend naar toegaat.

Operatieve procedure

Begonnen wordt met een incisie in de axilla, waarna de schildwachtklier wordt opgespoord aan de hand van de blauwverkleurde lymfebanen en met behulp van de radioactiviteitsmetingen met de probe. Men dient van tevoren te weten naar hoeveel hete klieren (mede afhankelijk van het aantal afvoerende lymfebanen) men op zoek is, zeker indien men alleen beschikt over een statische lymfoscintigrafie. Na uitname van een of meerdere schildwachtklieren wordt de achtergrondactiviteit van de oksel bepaald. Bij relevante restactiviteit moet de axillia verder geëxploreerd worden op andere hete klieren, een en ander in relatie tot de gegevens van de lymfoscintigrafie. Men kan na verwijdering van de schildwachtklier kiezen voor een vriescoupeprocedure of de wond sluiten en het definitieve histologische onderzoek afwachten. Na de schildwachtklierprocedure volgt de operatie van de primaire mammatumor (lumpectomie of ablatie).

pathologie

Er worden een of meerdere schildwachtklieren voor histologisch onderzoek aangeboden. Deze dienen apart verwerkt te worden.

Vriescoupeonderzoek

Lymfeklieren groter dan 4 mm dienen gehalveerd te worden en van beide sneevlakken wordt een vriescoupe gemaakt. Voorkomen dient te worden dat weefsel verloren gaat door te diep in te snijden. Na een vriescoupe wordt het restweefsel in formaline gefixeerd. De kans op detectie van een metastase is afhankelijk van de grootte van de metastase en van het aantal macroscopische en microscopische doorsneden. Bij kleinere metastasen is de kans op fout-negativiteit groter. De kans op een fout-negatieve vriescoupe door ‘sampling error’ ligt al snel tussen de 5 en 10.

Paraffinecoupe

Van elke schildwachtklier dienen coupes gemaakt te worden op 3 niveaus op 500 ? afstand. Per niveau dienen twee parallelle coupes gemaakt te worden; één voor kleuring met hematoxyline-eosine (HE), de andere voor eventueel aanvullend immunohistochemisch onderzoek met behulp van antilichamen gericht tegen de cytokeratinen 8 en 18. Indien in een HE-coupe tumor wordt aangetoond, is immunohistochemisch onderzoek uiteraard niet meer geïndiceerd. Door de chirurg niet als schildwachtklier aangemerkte klieren worden op de gebruikelijke wijze bewerkt.

Verslaglegging

Bij de verslaglegging dient van iedere schildwachtklier voor iedere detectiemethode (vriescoupe, HE en/of immunohistochemie) de tumorstatus (positief of negatief) gespecificeerd te worden. Indien de status positief is, dient de hoeveelheid tumor (micrometastase of niet) aangegeven te worden. Het voorstel is om micrometastasen in navolging van de Amerikaanse literatuur als volgt te classificeren: ‘p TN0 (sn) itc’ = individuele groep tumorcellen kleiner dan 32 ?m; ‘p TN1a (sn) micrometastase’ = groep tumorcellen variërend tussen 32 ?m en 2 mm; ‘p TN1b (sn)’ = groep tumorcellen groter dan 2 mm. In deze afkorting betekent ‘(sn)’: de N-classificatie op basis van de schildwachtklierprocedure.

stralenhygiëne

Gebaseerd op de routinematig toegediende dosis van 60 MBq ligt de geabsorbeerde stralingsdosis voor de chirurg bij circa 4,7 ?Sv/uur.10 Van de aangegeven activiteit bevindt zich slechts een paar procent in de schildwachtklier, de rest voornamelijk ter plaatse van de injectieplaats. De maximaal toegestane stralingsdosis per jaar voor de handen bedraagt 15 mSv.

Voor overig operatiekamerpersoneel en voor personeel van de afdeling Pathologie wordt de stralingsbelasting lager, naarmate de expositieduur afneemt en de afstand ten opzichte van het radioactieve weefsel toeneemt.

Het is noodzakelijk dat de lokaal verantwoordelijke stralingsdeskundige (nucleair-geneeskundige of andere bevoegde functionaris) betrokken is bij de planning en de introductie van de techniek in het betreffende ziekenhuis.

schildwachtklierprocedure en huidige wetgeving

Indien het ziekenhuis niet over een eigen afdeling Nucleaire Geneeskunde beschikt, mag momenteel volgens de huidige wetgeving geen schildwachtklierbiopsie worden uitgevoerd. Bij deze procedure wordt immers gewerkt met een open radioactieve bron, waarvoor een vergunning is vereist. Deze vergunning moet worden aangevraagd bij de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, en Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Eén van de vereisten is dat er een aantoonbare relatie moet zijn met een nucleair-geneeskundige afdeling voor het uitvoeren van het preoperatief scintigrafisch onderzoek, voor instructie en voor sommige aspecten van stralenhygiëne. Het verdient daarom aanbeveling de vergunning in nauwe samenwerking met deze afdeling Nucleaire Geneeskunde aan te vragen.

Indien het ziekenhuis niet over een eigen afdeling Pathologie beschikt, dienen de weefsels vervoerd te worden volgens de richtlijnen van de Kernenergiewet. Hierover vindt momenteel nog overleg plaats met de betrokken overheidsinstanties.

slotopmerkingen

De kans op een fout-negatieve biopsie is vooral aanwezig indien de ware schildwachtklier volledig door metastasen wordt ingenomen, waardoor de klier nauwelijks of geen tracer meer kan opnemen, omdat de lymfebaan is afgesloten. Hierdoor kan er ‘bypassing’ van deze klier optreden, waardoor andere niet-representatieve klieren voor de schildwachtklier worden aangezien. Dit is een van de belangrijkste valkuilen van de procedure.5 Mocht bij operatie blijken dat er evidente metastasering naar de oksel heeft plaatsgevonden, dan moet met deze geringe betrouwbaarheid rekening worden gehouden. Bij twijfel wordt geadviseerd terug te vallen op de routinematige complete okselklierdissectie.

De betrouwbaarheid van de procedure kan eventueel worden verhoogd door preoperatieve echografie van de oksel. Pathologische klieren kunnen aldus worden gevisualiseerd en gepuncteerd.11 Indien de punctie metastase aantoont, is de schildwachtklierprocedure uiteraard overbodig.

Indien de procedure betrouwbaar kan worden uitgevoerd, kan bij een negatieve schildwachtklierbiopsie een complete okselklierdissectie achterwege gelaten worden. Gebleken is echter dat de schildwachtklierprocedure een zekere leerfase kent. De procedure dient in iedere individuele instelling te worden geëvalueerd, alvorens men besluit er klinische consequenties aan te verbinden. De ervaring leert dat hiertoe tussen de 30 en 50 schildwachtklierprocedures dienen te worden uitgevoerd, waarbij de schildwachtklierbiopsie vergeleken wordt met de uiteindelijke histopathologische uitslag van het complete dissectiepreparaat. Voorts wordt geadviseerd om in het begin samen te werken met meer ervaren chirurgen en nucleair-geneeskundigen.

De werkgroep acht het noodzakelijk om binnen het verband van de Integrale Kankercentra integraal de schildwachtklierprocedures te registreren binnen de reeds bestaande mammadocumentatie- en registratieprojecten, zodat in de toekomst de noodzakelijke evaluaties van deze procedure kunnen worden uitgevoerd. Tot slot spreekt de werkgroep de hoop uit dat de richtlijn bijdraagt tot een gestandaardiseerde en betrouwbare schildwachtklierbiopsie bij patiënten met een mammacarcinoom in Nederland.

De complete tekst van de richtlijn (inclusief registratieformulier) kan opgevraagd worden bij dr.R.M.H.Roumen, afd. Heelkunde, St. Joseph Ziekenhuis, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven, of dr.T.J.M.Ruers, afd. Heelkunde, Academisch Ziekenhuis, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

De deelnemers van de Werkgroep Schildwachtklier-Biopsie Mammacarcinoom zijn: J.Bos, chirurg; P.Bult, patholoog; dr.R.A.M.J.Claessens, nucleair-geneeskundige; L.M.Geuskens, nucleair-geneeskundige; dr.H.J.A.Hazenberg, nucleair-geneeskundige; dr.A.Hennipman, chirurg; dr.W.Jansen, patholoog; R.A.M.Kengen, nucleair-geneeskundige; prof.dr.S.Meijer, chirurg; prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg; dr.O.E.Nieweg, chirurg; J.L.Peterse, patholoog; dr.D.A.Piers, nucleair-geneeskundige; dr.H.J.Pijpers, nucleair-geneeskundige; dr.P.P.van Rijk, nucleair-geneeskundige; dr.R.M.H.Roumen, chirurg; dr. T.J.M.Ruers, chirurg; H.M.Ruitenberg, patholoog; dr.E.J.Th. Rutgers, chirurg; dr.F.B.J.M.Thunnissen, patholoog; prof.dr. C.J.H.van de Velde, chirurg; dr.J.de Vries, chirurg; dr.T. Wiggers, chirurg.

Literatuur
  1. Ruers TJM, Roumen RMH. Schildwachtklierbiopsie bijpatiënten met mammacarcinoom: aanbevelingen voor de introductie van dezetechniek. Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2237-40.

  2. Nieweg OE, Kapteijn BAE, Peterse JL, Rutgers EJTh, DongenJA van, Kroon BBR. Identificatie van de schildwachtklier bij patiëntenmet mammacarcinoom. Ned TijdschrGeneeskd 1996;140:2235-9.

  3. Roumen RMH, Valkenburg JGM, Geuskens LM.Lymphoscintigraphy and feasibility of sentinel node biopsy in 83 patientswith primary breast cancer. Eur J Surg Oncol 1997;23:495-502.

  4. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, Collet GJ, Comans EFI,Boom RPA, et al. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node identificationwith technetium-99m-colloidal albumin in breast cancer. J Nucl Med1997;38:366-8.

  5. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, Diest PJ van, Boom RP,Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines andpitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg1998;186:275-83.

  6. Rutgers EJTh, Jansen L, Nieweg OE, Vries J de, SchraffordtKoops H, Kroon BBR. Technique of sentinel node biopsy in breast cancer. Eur JSurg Oncol 1998;24:316-9.

  7. Ent FWV van der, Kengen RAM, Pol HAG van der, HoofwijkAGM. Sentinel node biopsy in 70 unselected patients with breast cancer:increased feasibility by using 10 mCi radiocolloid in combination with a bluedye tracer. Eur J Surg Oncol 1999;25:24-9.

  8. Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers R. Intradermal blue dye toidentify sentinel lymph-node in breast cancer. Lancet1997;349:1668-9.

  9. Roumen RMH, Geuskens LM, Valkenburg JGH. In search of thetrue sentinel node by different injection techniques in breast cancerpatients. Eur J Surg Oncol 1999;25:347-51.

  10. Pijpers R, Dignum P, Meijer S, Bosma A, Lingen A van,Borgstein PJ, et al. De schildwachtklierprocedure: stralingshygiënischeaspecten van een nieuwe techniek. Tijdschr Nucl Geneeskd1997;19:144-7.

  11. Wiggers T, Kanter AY de, Geel AN van, Kryut RH, Paul MA,Teng HT, et al. Fewer sentinel node biopsies after ultrasound fine needleaspiration cytology of axillary lymph nodes in breast cancer patientsabstract. Eur J Surg Oncol 1998;24:204.

Auteursinformatie

St. Joseph Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven.

Dr.R.M.H.Roumen, chirurg.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Nucleaire Geneeskunde, Amsterdam.

Dr.H.J.Pijpers, nucleair-geneeskundige.

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Pathologie, Nijmegen.

Dr.F.B.J.M.Thunnissen, patholoog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Nijmegen.

Dr.T.J.M.Ruers, chirurg.

Contact dr.R.M.H.Roumen

Verantwoording

Namens de Nederlandse Werkgroep Schildwachtklier-Biopsie Mammacarcinoom, waarvan de leden aan het einde van het artikel staan vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.W.M.
Giard

Rotterdam, september 2000,

Wij willen bij de publicatie van Roumen et al. (2000:1864-7) de volgende kanttekeningen maken.

Allereerst wordt benadrukt dat, totdat de uitkomsten van vergelijkende onderzoeken naar de nauwkeurigheid en het voorspellende karakter van deze procedure met een voldoende lange follow-up bekend zijn, de methode een experimenteel karakter heeft en bij voorkeur vooralsnog in trialverband dient plaats te vinden, mede om een aantal nog openstaande vragen (zie verderop) te zijner tijd definitief te kunnen beantwoorden.1 Dat karakter komt te weinig in dit artikel naar voren.

Vervolgens de juridische aspecten. Een vrouw, chirurgisch behandeld voor mammacarcinoom zonder okseldissectie op grond van de negatieve schildwachtklierprocedure, bij wie zich toch tumorgroei in de oksel ontwikkelt, kan naar de rechter stappen en schadevergoeding eisen. Welk wetenschappelijk verweer kunnen artsen dan aanvoeren? Werd patiënte voor deze complicatie gewaarschuwd? Deze situatie is verre van hypothetisch: onderdiagnostiek en onderbehandeling van kanker zijn momenteel de meest voorkomende aanleiding voor civielrechtelijke aansprakelijkstelling.

Ten derde de definitie en de betekenis van micrometastasen. Wij zijn aangeland in een tijdperk waarin (nieuw) medisch handelen pas verantwoord is als het door deugdelijk en wetenschappelijk gefundeerd bewijs ondersteund wordt. Een cruciale vraag betreft de klinische betekenis van micrometastasen. Deze vraag is nog niet eenduidig beantwoord.

Als vierde punt stadiummigratie. Een positieve schildwachtklier heeft zowel betekenis voor de indicatiestelling voor adjuvante behandeling als voor okselklierdissectie. Hoe uitputtender het pathologisch onderzoek van de lymfklier, des te hoger de frequentie van lymfkliermetastasen en des te vaker patiënten in een hoger tumorstadium komen, zonder dat in principe van een ander dan wel ongunstiger biologisch tumorgedrag bij de patiënt sprake is. Patiëntengroepen van voor en na invoering van de procedure met veel minutieuzer diagnostiek van lymfklieren zijn daarmee niet langer vergelijkbaar en dus mag de ‘oude’ kennis met betrekking tot prognostische waarde van lymfkliermetastasen niet naar nieuwe groepen geëxtrapoleerd worden.2 Er wordt dus een beleid veranderd zonder vooralsnog werkelijk kennis te hebben van de implicaties voor de patiënt. De vraag is of dat als voldoende zorgvuldig kan worden aangemerkt.

Als vijfde punt past de constatering dat het voorliggende richtsnoer ten aanzien van de bewerking van de voor de schildwachtklierprocedure verwijderde lymfklier(en) en de rapportage van de lymfklierstatus afwijkt van de richtlijnen voor de TNM, zoals gepubliceerd door de American Joint Committee on Cancer (AJCC) en (kortgeleden) ook door de College of American Pathologists.3 4 Een toelichting of verklaring omtrent de door de werkgroep gekozen afwijkende insteek zou zeer op haar plaats geweest zijn.

Als zesde het vriescoupeonderzoek. Het routinematig uitvoeren van vriescoupeonderzoek op schildwachtklieren teneinde in één sessie eventueel ook de okseldissectie te kunnen uitvoeren, stuit in veel delen van ons land op logistieke problemen. Het is de vraag of het vriescoupeonderzoek als standaardprocedure wel nodig is. Bij niet-palpabele mammatumoren is, gezien de zeer lage frequentie van lymfkliermetastasen, een vriescoupeonderzoek van de lymfklier niet geïndiceerd. Bij palpabele mammacarcinomen wordt een frequentie van 40% lymfkliermetastasen gevonden; dus bij 60% is het vriescoupeonderzoek (achteraf) niet nodig. Goed preoperatief onderzoek met echografie en punctie detecteert 70% van de okselkliermetastasen. Omgekeerd heeft het vriescoupeonderzoek een fout-negatiefkans die tamelijk hoog is: tussen de 20-30% en in een recent Nederlands onderzoek zelfs 43%.5 Aangezien de fout-negatiefkansen van zowel echografie en punctie als het vriescoupeonderzoek niet erg ver uit elkaar liggen, is het verschil tussen beide benaderingen wat betreft het aantal tweede operaties niet bijzonder groot. Voor het vriescoupeonderzoek is er dus een redelijk alternatief.

Als zevende punt: wat kwalificeert een tekst als een ‘richtlijn’? Er moet onzes inziens aan een aantal basale inhoudelijke en procedurele voorwaarden voldaan worden, temeer omdat richtlijnen een grotere reikwijdte hebben dan alleen voor de beroepsgroep. Er moet voldoende wetenschappelijke kennis beschikbaar zijn die niet langer speculatief van aard is en die daarmee dient als solide onderbouwing (zie ook onder juridische aspecten). Er moet tevens een politiek draagvlak bestaan vanuit de wetenschappelijke verenigingen en hun leden.

Tenslotte de registratie. Wij ondersteunen graag de in de laatste alinea gedane aanbeveling een goede registratie bij te houden van de schildwachtklierprocedure. Zoals bij elke zinvolle registratie dienen daarbij de vragen vooraf en niet later te zijn geformuleerd. Die vragen, deels door ons aangeroerd, zijn zeer wezenlijk en behoren deugdelijk te worden beantwoord. Voor die registratie is gebruik van de TNM-systematiek voor onder andere het coderen van (micro)metastasen zinvol.

R.W.M. Giard
P. Blok
Literatuur
  1. Krag D. Sentinel lymph node biopsy for the detection of metastases. Cancer J Sci Am 2000;6 Suppl 2:21-4.

  2. Giard RWM, Coebergh JWW. Steeds geavanceerder detectie van lymfkliermetastasen: de problemen van stadiummigratie. [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="1766-71"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1766-71.[/LITREF]

  3. Yarbro JW, Page DL, Fielding LP, Partridge EE, Murphy GP. American Joint Committee on Cancer prognostic factors consensus conference. Cancer 1999;86:2436-46.

  4. Hammond ME, Fitzgibbons PL, Compton CC, Grignon DJ, Page DL, Fielding LP, et al. College of American Pathologists Conference XXXV: solid tumor prognostic factors - which, how and so what? Summary document and recommendations for implementation. Cancer Committee and Conference Participants. Arch Pathol Lab Med 2000;124:958-65.

  5. Rahusen FD, Pijpers R, Diest PJ van, Bleichrodt RP, Torrenga H, Meijer S. The implementation of the sentinel node biopsy as a routine procedure for patients with breast cancer. Surgery 2000;128:6-12.

O.E.
Nieweg

Amsterdam, oktober 2000,

Het artikel van Roumen et al. (2000:1864-7) is een vermetele poging duidelijkheid te brengen op een gebied waar verwarring heerst. Het ontbreken van resultaten van vergelijkende onderzoeken bemoeilijkt het vaststellen van richtlijnen die gebaseerd zijn op gedegen wetenschappelijk onderzoek. De richtlijnen zijn daarom terecht voorzichtig geformuleerd. Wij dienen ons ervan bewust te blijven dat de gepubliceerde getallen over de voorspellende waarde van een tumorvrije schildwachtklier wellicht geflatteerd zijn en dat de veiligheid van deze benadering nog niet door gerandomiseerde onderzoeken is vastgesteld.1

Recent onderzoek naar schildwachtklierbiopsie bij patiënten met grotere primaire afwijkingen duiden erop dat de procedure niet beperkt hoeft te blijven tot patiënten met tumoren tot en met 2 cm (T1), zoals de Nederlandse richtlijnen suggereren. Bedrosian et al. konden bij 99% van 103 patiënten met T2/3-tumoren de schildwachtklier vinden.2 Fout-negatieve bevindingen werden gezien bij 3% van de patiënten met een tumor groter dan 3 cm. Tafra et al. en Hill et al. konden de schildwachtklier even goed identificeren bij patiënten met kleine en grote tumoren.3 4 Beide onderzoeksgroepen vonden dat het percentage fout-negatieve biopsieën zelfs wat geringer was voor de grotere tumoren, doch de verschillen waren niet statistisch significant.

Het beperkte indicatiegebied in de Nederlandse richtlijn is ingegeven door vrees voor uitgebreide tumorinfiltratie van lymfbanen en -klieren bij grotere tumoren. Een ander argument was wellicht de grotere apriorikans op metastasen bij deze patiënten, waardoor het absolute aantal fout-negatieve biopsieën groter zou zijn. In de praktijk blijkt dit dus mee te vallen. Grotere tumoren hebben als voordeel dat ze beter te voelen zijn. Toediening van de speurstoffen op de gewenste plaats in of rond het proces is daardoor gemakkelijk, hetgeen wellicht de betrouwbaarheid van de ingreep vergroot. Ook in het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis zijn de resultaten bij patiënten met grotere primaire tumoren uitstekend. Er wordt door ons geen grens aan de omvang van het primaire proces gesteld. Dus, als men deze aanvullende gegevens in aanmerking neemt, kan bij aanzienlijk meer vrouwen door middel van schildwachtklierbiopsie een nutteloze okselklierdissectie worden voorkomen dan de huidige richtlijn aangeeft.

O.E. Nieweg
P.J. Tanis
J.D.H. de Vries
R.A. Valdés Olmos
E.J.Th. Rutgers
B.B.R. Kroon
Literatuur
  1. Nieweg OE, Jansen L, Valdés Olmos RA, Rutgers EJT, Peterse JL, Hoefnagel CA, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Nucl Med 1999;26(4 Suppl):S11-6.

  2. Bedrosian I, Reynolds C, Mick R, Callans LS, Grant CS, Donohue JH, et al. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in patients with large primary breast tumors. Cancer 2000;88:2540-5.

  3. Tafra LC, Chua A, Madigan M, Eyck J van, Patel A, Lannin D. Sentinel node biopsy (SNB) for breast tumors 4 cm or greater [abstract]. Eur J Nucl Med 1999;26 Suppl:S93.

  4. Hill AD, Tran KN, Akhurst T, Yeung H, Yeh SD, Rosen PP, et al. Lessons learned from 500 cases of lymphatic mapping for breast cancer. Ann Surg 1999;229:528-35.

R.M.H.
Roumen

Veldhoven, oktober 2000,

Wij zijn het volledig eens met de opmerkingen van Nieweg et al. met betrekking tot het indicatiegebied en dus de grootte van de primaire tumor. Er is inmiddels voldoende literatuur die ondersteunt dat ook bij grotere tumoren de schildwachtklierprocedure veilig en met goede sensitiviteit kan worden uitgevoerd. Ten tijde van het opstellen van de richtlijn ontbrak deze onderbouwing. Vandaar dat de richtlijn indertijd voorzichtig geformuleerd is. Een feit blijft natuurlijk dat de apriorikans op een positieve oksel kleiner is, naarmate tumoren kleiner zijn. Dit gegeven kan aan het begin van een leercurve meegewogen worden.

Op de reactie van Giard en Blok zullen wij puntsgewijs ingaan. De schildwachtklierbiopsie is geen experimentele procedure. Het betreft een techniek die op verantwoorde wijze probeert patiënten te selecteren bij wie een onnodige en morbiditeit veroorzakende chirurgische ingreep terecht achterwege kan worden gelaten. Er hoeft geen fase-III-onderzoek te worden verricht om dit gegeven bij de werkelijk okselnegatieve patiënten aan te tonen. Inmiddels zijn er overigens voldoende fase-I- en -II-onderzoeken, alsmede overzichtsartikelen en meta-analysen gepubliceerd die aantonen dat de schildwachtklierprocedure veilig en zeer sensitief is.1-3

In aansluiting hierop kunnen met betrekking tot de zogenaamde juridische aspecten van de schildwachtklierprocedure de volgende kanttekeningen worden gemaakt. In de VS is deze techniek in vooraanstaande klinieken reeds de gouden standaard.2 3 Juist op grond van de uitgebreide literatuur is het goed verdedigbaar patiënten deze procedure aan te bieden. Wat te zeggen van de situatie dat een patiënt de chirurg confronteert met het feit dat hij een negatieve oksel ‘onnodig’ heeft geopereerd, zonder met haar de mogelijkheid van de schildwachtklierprocedure te bespreken? Bovendien kan de positie van gouden standaard van de complete okselklierdissectie met aanvullende hematoxyline-eosine(HE)-bewerkingen op grond van literatuur behoorlijk in twijfel getrokken worden.4 De discussie over de juridische aspecten voert hier te ver; duidelijk is dat voorlichting over de bestaande mogelijkheden, zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) die voorschrijft, essentieel is. De schildwachtklierprocedure is hiervan nu eenmaal een onderdeel geworden en het is niet meer uit het behandelingsarsenaal van een patiënt met borstkanker weg te denken. Dit nu was de belangrijkste reden om een richtlijn - bedoeld als handleiding - op te stellen.

De definitie en biologische betekenis van micrometastasen is terecht een belangrijk punt van zorg. Helaas is er op dit moment nog onvoldoende wetenschappelijk inzicht in deze materie. Wel zijn er enkele indrukwekkende data met betrekking tot de rol van zowel met behulp van HE als met immunohistochemie gevonden micrometastasen bij oorspronkelijk als okselnegatief bestempelde patiënten.4 Zij die alsnog micrometastasen bleken te hebben gehad, hadden een slechtere overleving. Momenteel houdt een werkgroep van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Richtlijnontwikkeling Behandeling Mammacarcinoom, zich bezig met dit moeilijke onderwerp. Dat er ook internationaal met dit probleem geworsteld wordt, moge blijken uit het feit dat de AJCC en de Union Internationale Contre le Cancer (UICC) niet dezelfde indeling voor micrometastasering hanteren.

Bij het opzetten van de huidige richtlijn was de informatie van de Amerikaanse pathologenvereniging nog niet voorhanden. Het uiteindelijke doel moet zijn: een uniforme procedure gebruiken en goed registreren om daarna een betere vergelijking van de behandelingsuitkomsten mogelijk te maken.

De definitie van micrometastasen varieert. De AJCC hanteert als procedure de bestudering van 1 HE-gekleurde coupe per lymfklier met als grens voor micrometastasen een grootte van < 2 mm en houdt geen rekening met het onderscheid tussen geïsoleerde tumorcellen en micrometastase.5 Geïsoleerde tumorcellen worden van micrometastasen op morfologische gronden gescheiden, doordat ze als losse cellen of in kleine clusters gelegen zijn en geen contact hebben met (lymf)vaatwand, of extravasatie, stromareactie of extravasculaire proliferatie laten zien.6 Micrometastasen zijn vaak groter dan 10 cellen of 32 μ en kunnen daarnaast vaak wel de andere genoemde morfologische kenmerken laten zien, welke een reflectie van het biologische verschil zijn. De keuze van de grootte van 2 mm voor micrometastase5 en van 32 μ voor een cluster van 10 geïsoleerde tumorcellen7 is natuurlijk arbitrair. Volgens de UICC moeten geïsoleerde tumorcellen in lymfklieren niet in de TNM-classificatie en residuale tumorclassificatie opgenomen worden.6 De UICC adviseert om, indien morfologisch (HE)-negatieve klieren nader worden geanalyseerd met extra technieken (zoals immunohistochemie (i) of moleculaire technieken (mol)), bij het vinden van geïsoleerde tumorcellen de classificatie ‘pN0 (i+)’ en/of ‘pN0 (mol+)’ te hanteren. Dit impliceert een nuance ten opzichte van het AJCC-protocol: geadviseerd wordt de bij HE-kleuring herkenbare geïsoleerde tumorcellen als N0 te classificeren. De in de Nederlandse richtlijn geadviseerde grens sluit hier in beginsel bij aan.

Ofschoon de klinische relevantie van het onderscheid tussen micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen op dit moment onduidelijk is, kan het niet uitgesloten worden dat dit uiteindelijk toch klinisch relevant blijkt te zijn. Vandaar dat er een vorm van histopathologisch onderzoek is gekozen dat in potentie een onderscheid mogelijk maakt tussen die twee. Bovendien bestaat er in de dagelijkse praktijk variatie in de gehanteerde volgorde van histopathologische beoordelingen: sommige pathologen onderzoeken eerst een HE-coupe en pas daarna een immunohistochemische coupe, terwijl anderen dit andersom doen. Dit leidt in klinische onderzoeken tot een niet-systematische fout. Teneinde dit te vermijden is gekozen voor een grens met een potentiële biologische betekenis, die onafhankelijk is van de gehanteerde detectiemethode. Een derde verantwoording voor de in de richtlijn voorgestelde procedure is het volgende. In het verleden vond om pragmatische redenen HE-beoordeling per okselklier plaats. In de pN0-populatie ontwikkelt echter tot zo'n 20&percnt; van de patiënten metastasen op afstand. Het is mogelijk dat dit samenhangt met de ‘sampling’-procedure. Ook de standaard van 10 lymfklieren per okseldissectie bestaat nog niet zo lang. Met de schildwachtklierprocedure wordt getracht de meest relevante klier(en) op te sporen. Het ligt dan ook voor de hand om die klier(en) meer gedetailleerd te onderzoeken. Met de voorgestelde procedure wordt in die lymfklier iedere micrometastase met een afmeting van (tenminste) 0,5 mm en 0,25 mm met respectievelijk 100 en 50&percnt; kans aangetoond. Nader onderzoek zal het eventuele klinische nut hiervan kunnen aantonen.

De opmerking met betrekking tot stadiummigratie is zeer terecht en baart ook ons zorgen. Dit nu is een reden temeer om zorgvuldig de schildwachtklierprocedures en uitgevoerde pathologische bewerkingen adequaat te registreren, zodat wij in de toekomst de juiste conclusies kunnen trekken.

Ten aanzien van de vriescoupediagnostiek willen wij vaststellen dat de richtlijn daarvoor alle mogelijkheden openlaat. Het door Giard en Blok geciteerde artikel met een fout-negatiefkans van 43&percnt; maakt ook aannemelijk dat er een leercurve mogelijk is. Naast de in de richtlijn genoemde mogelijkheid van preoperatieve echogeleide cytologische punctie, kan ook de peroperatieve dep-/schraapprocedure overwogen worden. Een sensitiviteit van 60&percnt; wordt ook in minder geoefende handen gehaald en kan oplopen tot 80-95&percnt;. De conclusie moet zijn dat vriescoupeonderzoek niet als standaard geadviseerd wordt, maar afhankelijk van het individuele geval en de plaatselijke logistiek tot de mogelijkheden behoort. Het blijft natuurlijk zo, dat indien peroperatief aangetoond is dat er sprake is van schildwachtklierpositiviteit, de betrokken patiënt dan in één operatieve procedure geholpen kan worden.

De richtlijn is opgesteld door vertegenwoordigers van pathologen, chirurgen en nucleair geneeskundigen uit alle Integrale Kanker Centra van Nederland. Deze vertegenwoordigers waren het er over eens dat het juist is om in een tijd waarin een nieuwe ontwikkeling op gang komt ‘snel’ goede afspraken te maken over de te volgen procedures op dit terrein. Hoofddoel was om een handleiding aan te reiken aan die klinieken die deze procedure nog moesten opzetten en om te voorkomen dat er in Nederland een tweedeling zou ontstaan met betrekking tot de uitvoering van de schildwachtkliertechniek.

Tot slot zijn wij het volledig met Giard en Blok eens over de absolute noodzaak tot goede registratie van de schildwachtklierprocedure.

R.M.H. Roumen
H.J. Pijpers
F.B.J.T. Thunnissen
T.J.M. Ruers
Literatuur
  1. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P, Mistrangelo M, Bombardieri E, Bertoglio S. Sentinel lymph node mapping and biopsy for breast cancer: a review of the literature relative to 4791 procedures. Tumori 1999;85:425-34.

  2. Fraile M, Rull M, Julian FJ, Fuste F, Bamadas A, Llatjos M, et al. Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: an approach to its validity. Ann Oncol 2000;11:701-5.

  3. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Hansen NM, Kelley MC, Ye W, et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9.

  4. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, et al. Role of immunohistochemical detection of lymph-node metastases in management of breast cancer. International Breast Cancer Study Group. Lancet 1999;354:896-900.

  5. Hammond ME, Fitzgibbons PL, Compton CC, Grignon DJ, Page DL, Fielding LP, et al. College of American Pathologists Conference XXXV: solid tumor prognostic factors - which, how and so what? Summary document and recommendations for implementation. Cancer Committee and Conference Participants. Arch Pathol Lab Med 2000;124:958-65.

  6. Hermanek P, Hutter RV, Sobin LH, Wittekind C. International Union Against Cancer. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999;86:2668-73.

  7. Diest PJ van. Histopathological workup of sentinel lymph nodes: how much is enough? J Clin Pathol 1999;52:871-3.

P.J.
van Diest

Amsterdam, oktober 2000,

Bij het artikel van Roumen et al. (2000:1864-7) passen enige kanttekeningen.

In de eerste plaats wordt door de auteurs een te rooskleurige voorstelling gegeven van de sensitiviteit van het vriescoupeonderzoek van schildwachtklieren bij mammacarcinoom. Er wordt een percentage fout-negativiteit genoemd van 5-10&percnt; door ‘sampling error’. Naast ‘sampling error’ door micrometastasen die eenvoudigweg niet in de vriescoupe aanwezig zijn, treedt fout-negativiteit ook op door het missen van kleine groepjes en losse tumorcellen die door de suboptimale morfologie van de vriescoupe niet worden herkend. In onze handen was de sensitiviteit van het vriescoupeonderzoek van de schildwachtklier bij een eerste evaluatie van 54 mammacarcinoompatiënten nog 85&percnt;.1 Na evaluatie van grotere groepen patiënten daalde de sensitiviteit tot rond de 60&percnt; door meer gevallen van lobulair carcinoom en relatief meer gevallen met micrometastasen.2 Dit laatste percentage komt overeen met dat van andere groepen.3-5

Het tweede punt is het protocol voor de bewerking van het gefixeerde en in paraffine ingebedde materiaal. Geadviseerd wordt om per schildwachtklier 3 niveaus te bekijken met HE-kleuring en immuunhistochemie. Naar onze mening betekent dit een insufficiënte sampling van de schildwachtklier. In verschillende onderzoeken1 2 6 7 hebben wij de schildwachtklier steeds gelamelleerd in stukjes van 0,5 cm en totaal ingebed in paraffine en daarna de blokjes onderzocht op 5 niveaus met HE-kleuring en immuunhistochemie, indien het initiële niveau negatief was in de HE-coupe. Tot op het vijfde niveau werden nieuwe metastasen aangetroffen die gepaard gingen met tweede-echelonmetastasen, zodat van klinisch relevante metastasen gesproken kan worden. Om te voorkomen dat patiënten met dergelijke micrometastasen een okselkliertoilet wordt onthouden door fout-negatief schildwachtklieronderzoek, met als waarschijnlijk gevolg een verhoogd risico op het ontwikkelen van een okselrecidief, moet een intensiever protocol (namelijk met ongeveer 5 niveaus per 0,5 cm lymfklier) dan voorgesteld door Roumen et al. overwogen worden.7-9

P.J. van Diest
F.D. Rahusen
H. Torrenga
S. Meijer
C.J.L.M. Meijer
Literatuur
  1. Diest PJ van, Torrenga H, Borgstein PJ, Pijpers R, Bleichrodt RP, Rahusen FD, et al. Reliability of intraoperative frozen section and imprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology 1999;35:14-8.

  2. Rahusen FD, Pijpers R, Diest PJ van, Bleichrodt RP, Torrenga H, Meijer S. The implementation of the sentinel node biopsy as a routine procedure for patients with breast cancer. Surgery 2000;128:6-12.

  3. Mayzler O, Goldstein J, Koretz M. Is frozen section examination of the sentinel lymph node a reliable predictor of histologic status? Eur J Nucl Med 1999;26(Suppl):S56.

  4. Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Kasugai T, Nagumo S, Noguchi S, et al. Intraoperative sentinel lymph node examination by imprint cytology and frozen sectioning during breast surgery. Br J Surg 2000;87:597-601.

  5. Turner RR, Hansen NM, Stern SL, Giuliano AE. Intraoperative examination of the sentinel lymph node for breast carcinoma staging. Am J Clin Pathol 1999;112:627-34.

  6. Torrenga H, Rahusen FD, Borgstein PJ, Meijer S, Diest PJ van. Immunohistochemical detection of lymph-node metastases &lsqb;letter&rsqb;. Lancet 2000;335:144.

  7. Diest PJ van. Histopathologic workup of sentinel lymph nodes: how much is enough? J Clin Pathol 1999;52:871-3.

  8. Cserni G. Axillary staging of breast cancer and the sentinel node. J Clin Pathol 2000;53:733-41.

  9. Diest PJ van, Peterse HL, Borgstein PJ, Hoekstra O, Meijer CJLM. Pathologic investigation of sentinel lymph nodes. Eur J Nucl Med 1999;26(4 Suppl):S43-9.

F.B.J.M.
Thunnissen

Nijmegen, november 2000,

De richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie’ is geschreven in het begin van de invoering van de schildwachtklierprocedure in Nederland. Zoals ook uit de reactie van Van Diest et al. blijkt, waren indertijd de gegevens omtrent de sensitiviteit van het vriescoupeonderzoek gunstig. Op basis van deze gegevens is er een percentage fout-negatieve uitslagen genoemd van 5-10. Wij zijn het met Van Diest et al. eens dat meer recente onderzoeken een hogere kans tonen op een fout-negatieve uitslag. In deze context dient opgemerkt te worden dat de kans op een fout-negatieve uitslag afhankelijk is van de grootte van de primaire tumor (sensitiviteit voor T1a- en T2-tumoren respectievelijk 40 en 76&percnt;) en van de grootte van de metastase (sensitiviteit bij macrometastase en micrometastase respectievelijk 92 en 17&percnt;).1 De te verwachten sensitiviteit van het vriescoupeonderzoek houdt derhalve verband met de patiëntenpopulatie die een schildwachtklierprocedure ondergaat.

Met betrekking tot de histopathologische bewerking van de schildwachtklieren maken Van Diest et al. de opmerking dat de schildwachtklier nauwkeurig onderzocht dient te worden. Bij hun benadering is dat ongeveer 1 coupe per mm lymfklierdikte. In het pathologiedeel van de richtlijn wordt geadviseerd om bij het macroscopische onderzoek lymflieren in plakken van maximaal 3 tot 4 mm dikte te snijden en alle plakken in te bedden voor histologisch onderzoek (bij voorkeur alle plakken in één cassette per schildwachtklier). Na insnijden van het in paraffine ingebedde lymfklierweefsel (waarbij circa 0,5-1 mm verloren gaat) worden eerst twee volledige coupes gesneden (een voor HE en een voor immuunhistochemisch onderzoek) en vervolgens dient dezelfde procedure nog tweemaal herhaald te worden op een afstand van 0,5 mm. Dit betekent dat een gemiddelde schildwachtklier op 6 niveaus beoordeeld wordt. Afhankelijk van de dikte van de schildwachtklier wordt deze dus om de 0,5-1 mm onderzocht (met in totaal per schildwachtklier 3 HE's en 3 aanpalende immunologische kleuringen). De grootte van de eventuele metastase wordt morfometrisch vastgesteld. Wij onderschrijven het standpunt van Van Diest et al. dus geheel en denken met de voorgestelde benadering tenminste een nauwkeuriger analyse van de schildwachtklier te bereiken dan deze auteurs suggereren.

F.B.J.M. Thunnissen
R.M.H. Roumen
H.J. Pijpers
Th.J.M. Ruers
Literatuur
  1. Weiser MR, Montgomery LL, Susnik B, Tan LK, Borgen PI, Cody 3rd HS. Is routine intraoperative frozen-section examination of sentinel lymph nodes in breast cancer worthwhile? Ann Surg Oncol 2000;7:651-5.