Rotavirusinfectie bij een neonaat

Inleiding

Rotavirus is een bekende, veelvoorkomende verwekker van gastro-enteritis. Veel minder bekend is dat een rotavirusinfectie in de neonatale fase een encefalitis kan geven, met potentieel ernstige gevolgen. Hierbij zijn gastro-intestinale verschijnselen veelal afwezig. We beschrijven hier een pasgeborene met convulsies door een rotavirusencefalitis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een jongen die na een ongecompliceerde zwangerschap en partus bij 36/5 weken zwangerschapsduur was geboren met een geboortegewicht van 2760 g (P10-P50), ontwikkelde op zijn 17e levensdag kortdurende aanvallen van blauwzien, trekkingen van de linker arm en het gelaat en wegdraaiende ogen (zie de video; hierop zijn vooral de trekkingen goed te zien). Deze klinische convulsies, die enkele seconden duurden, werden succesvol behandeld met fenobarbital (30 mg/kg verdeeld over 2 doses) en eenmalig midazolam (0,1 mg/kg). Opname op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) volgde. Zijn 2 jaar oude zusje had sinds anderhalve dag klachten van gastro-enteritis.

Algemeen pediatrisch onderzoek liet behoudens een rinitis geen bijzonderheden zien. Bij neurologisch onderzoek zagen wij geen afwijkingen behoudens een neiging tot hypertonie en overstrekken bij prikkeling. De tonus in rust was niet-afwijkend en ook de reflexen waren symmetrisch niet-afwijkend.

De differentiaaldiagnose van neonatale convulsies is uitgebreid. Gezien het moment waarop de convulsies ontstonden leek een intracraniële infectie (bacterieel of viraal) of een cerebrale aanlegstoornis het meest waarschijnlijk. Andere oorzaken, zoals cerebrale infarcering, een bloeding, hypoxisch-ischemische encefalopathie, metabole ontregeling of stofwisselingsaandoeningen, geven meestal in de 1e levensweek al symptomen. Zeldzame oorzaken als epilepsiesyndromen behoorden ook tot de mogelijkheden.1

Na opname en eenmalige anti-convulsieve medicatie toonde ‘cerebral function monitoring’ (dat is een vorm van continue eeg-registratie met gecomprimeerde weergave) een slaap-waakpatroon met ‘continuous normal voltage’, zonder epileptiforme afwijkingen. Echografie van het cerebrum liet verhoogde periventriculaire echogeniciteit zien, zonder aanwijzingen voor een bloeding, sinus-sagittalistrombose of een aanlegstoornis.

Bij aanvullend laboratoriumonderzoek waren de elektrolytenconcentraties niet afwijkend en was de CRP-waarde laag. Er was geen pleiocytose van de liquor. De uitslagen van het bacteriologisch onderzoek van bloed en liquor waren negatief. Moleculair microbiologisch onderzoek met PCR toonde ook in de liquor géén neurotrope virussen aan (enterovirus, parechovirus, herpes-simplexvirus, cytomegalovirus, varicella-zostervirus).

MRI van het cerebrum liet geen afwijkingen van de anatomische structuren zien, maar wel uitgebreide afwijkingen in beide hemisferen op de diffusie-gewogen opnames (figuur 1), verdacht voor encefalitis. Aanvullend moleculair-microbiologisch onderzoek toonde rotavirus in de feces aan. Hiermee werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘rotavirusencefalitis’ bevestigd.

Figuur 1

Encefalitis bij een zuigeling van 17 dagen

Na 6 dagen werd patiënt in goede conditie naar huis ontslagen. Bij controle op de leeftijd van 6 weken vonden wij geen afwijkingen meer bij lichamelijk en neurologisch onderzoek; sinds het ontslag uit het ziekenhuis had hij geen convulsies meer gehad. Echografie van het cerebrum liet echter ruimere subarachnoïdale ruimtes en licht verwijde ventrikels zien, passend bij volumeverlies van de witte stof. Links frontaal en occipitaal waren paraventriculair enkele microcysteuze afwijkingen zichtbaar.

MRI van het cerebrum op de leeftijd van 2,5 maand toonde licht verwijde ventrikels en perifere liquorruimtes, uitgebreide wittestofdegeneratie en cysteuze afwijkingen frontaal en parieto-occipitaal (figuur 2). Op grond hiervan waren er zorgen over de cognitieve en motorische ontwikkeling. Uit de test met de Bayley Scale of Infant Development-III (Nederlandse versie) bleek zijn psychomotorische ontwikkeling op de gecorrigeerde leeftijd van 3, 6 en 12 maanden echter goed te zijn.

Figuur 2

Restafwijkingen in de hersenen van een zuigeling na encefalitis door rotavirus

Beschouwing

Het ziektebeeld ‘rotavirusencefalitis’ is lange tijd niet herkend, doordat bij dit ziektebeeld de gastro-intestinale verschijnselen en de pleiocytose in de liquor ontbreken en het rotavirus alleen in de feces aantoonbaar is. In 1990 werd het rotavirus voor het eerst in verband gebracht met de ‘fifth day fits’.2,3 In 2012 werd aangetoond dat het rotavirus een veroorzaker is van cerebrale schade bij pasgeborenen.4 In die publicatie werden de bevindingen beschreven van echografie en MRI van het cerebrum bij 6 neonaten – 5 prematuur en 1 aterm geboren – met convulsies tijdens een rotavirusinfectie.

Er zijn 6 kenmerken gedefinieerd die karakteristiek zijn voor een neonatale rotavirusencefalitis:2

(a) het rotavirus is aantoonbaar bij een voorheen gezonde pasgeborene met neonatale convulsies en een afwijkend patroon op de diffusie-gewogen MRI;

(b) het rotavirus is detecteerbaar in feces en niet in liquor;

(c) de pasgeborene vertoont geen gastro-intestinale verschijnselen;

(d) andere virale pathogenen zijn niet aantoonbaar;

(e) er is geen pleiocytose van de liquor;

(f) bij een deel van de patiënten treden cysteuze afwijkingen en neurologische verslechtering op.

Onze patiënt vertoonde alle genoemde kenmerken. Late prematuren lijken het vatbaarst te zijn voor rotavirusencefalitis, vooral in de eerste levensweken.4 Door de korte incubatietijd (1-3 dagen) kunnen in de eerste 2 levensweken ziekteverschijnselen ontstaan zoals bij onze patiënt. Passieve bescherming door maternale antistoffen tegen rotavirus in de moedermelk en fysiologische immaturiteit van de darm kunnen mogelijk verklaren waarom gastro-intestinale verschijnselen van de rotavirusinfectie bij neonaten ontbreken.5

Pathofysiologie

De pathofysiologie van rotavirusencefalitis is nog niet bekend. Mogelijk kan het rotavirus direct een neuronale infectie geven. Bij deze hypothese past het feit dat in de liquor wel rotavirus-RNA maar geen rotavirusantigeen gevonden is. Ook zijn in vitro en in vivo neuronen aangetoond die met rotavirus geïnfecteerd waren.6 Een andere hypothese is dat enterotoxines die in de darm geproduceerd worden, bijvoorbeeld NSP4, via hematogene verspreiding of indirect via het neuronale darmstelsel wittestofafwijkingen veroorzaken.7,8

Diagnostiek en behandeling

Bij neonatale convulsies moet in de anamnese naar ziekteverschijnselen in de familie gevraagd worden. Daarnaast moet het gebruikelijke lichamelijk en neurologisch onderzoek verricht worden.

Het laboratoriumonderzoek bestaat uit bepaling van elektrolyten, glucose, ontstekingsparameters en uitgebreid liquoronderzoek. MRI laat bij patiënten met rotavirusencefalitis typische symmetrische, diffuse, al dan niet homogene wittestofafwijkingen zien. In dat geval dient moleculair-microbiologisch onderzoek naar neurotrope virussen (entero-, parecho, herpes simplex, varicella) uitgebreid te worden met onderzoek naar rotavirus in de keel, feces en liquor. Een negatieve PCR-uitslag voor rotavirus in de liquor sluit een rotavirusencefalitis niet uit. Detectie van rotavirus in feces of keel in combinatie met de eerder genoemde kenmerken is voldoende om de diagnose ‘rotavirusencefalitis’ te bevestigen.

De behandeling is symptomatisch: bestrijding van convulsies en ondersteuning van de psychomotorische ontwikkeling.

Wat had er anders gekund?

PCR op rotavirus in de feces moet toegevoegd worden aan de diagnostiek bij neonatale convulsies. Verder is preventie belangrijk. Geef dus handhygiëne-instructies bij verschijnselen van gastro-enteritis tijdens de kraamtijd. Binnenkort is weliswaar de invoering van rotavirusvaccinatie te verwachten voor risicogroepen als prematuren < 36 weken, dysmaturen < 2500 g bij geboorte of neonaten met congenitale afwijkingen, maar dit zal neonatale rotavirusencefalitis niet voorkómen, aangezien de vaccinatie pas plaatsvindt tussen 6-32 weken post partum.9 Invoering van rotavirusvaccinatie voor álle zuigelingen kan het risico wel aanzienlijk reduceren door het creëren van kudde-immuniteit en een afname in de circulatie van het rotavirus.10 Heroverweging van de keuze om niet alle zuigelingen te vaccineren lijkt in dit kader op zijn plaats.

Conclusie

Denk bij neonatale convulsies aan een rotavirusencefalitis en doe een PCR op rotavirus in de feces, zeker als er binnen het gezin verschijnselen van gastro-enteritis zijn. Bij neonaten met rotavirusencefalitis zijn typische diffusie-gewogen afwijkingen op de MRI-scans van het cerebrum zichtbaar.

Dit ziektebeeld is lange tijd niet herkend doordat gastro-intestinale verschijnselen en pleiocytose van de liquor ontbreken en het rotavirus niet in de liquor maar alleen in de feces aantoonbaar is. Preventie door goede handhygiëne gedurende de kraamtijd is belangrijk. Invoering van rotavirusvaccinatie voor alle zuigelingen kan een aanzienlijke risicoreductie geven.