Cryptosporidiose bij een dreumes

Bij verreweg de meeste kinderen met gastro-enteritis is een virus de oorzaak. Deze kinderen hebben een paar dagen last van braken en diarree, soms ook koorts. Als de verschijnselen langer dan een week aanhouden, worden andere oorzaken overwogen. Aan de hand van een ziektegeschiedenis bespreken we het beloop van gastro-enteritis door een parasiet.

Ziektegeschiedenis

De patiënt was een jongen van 15 maanden oud met een blanco voorgeschiedenis, woonachtig op een boerderij, toen de huisarts hem zag wegens ziekzijn met hoge koorts (39,4 °C). De huisarts stelde een otitis media acuta vast en schreef amoxicilline voor. Omdat dat niet hielp, schreef hij enkele dagen later azitromycine voor. Desondanks werd de patiënt zieker, met frequent waterdunne diarree en braken. De ontlasting was niet afwijkend van kleur en er zat geen bloed of slijm bij. Er waren geen personen met soortgelijke klachten in zijn omgeving. De jongen at of dronk nauwelijks en plaste niet meer. De huisarts verwees hem naar de Spoedeisende Hulp in verband met dreigende dehydratie.

Op de Spoedeisende Hulp zagen we een matig gedehydreerd kind zonder koorts. Zijn gewicht was in vergelijking met een paar dagen eerder 7% afgenomen. De capillaire refill was 3 seconden (niet afwijkend). De slijmvliezen waren vochtig, de huidturgor leek verminderd. Hij huilde zonder tranen. De frequenties van ademhalen (30/min) en polsslag (114/min) waren niet afwijkend. Het linker trommelvlies was rood. Verder onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht.

De patiënt werd opgenomen en gerehydreerd met ‘oral rehydration solution’ (ORS). Hij kreeg ondansetron tegen het braken. We stopten de toediening van azitromycine. Na een dag was hij gerehydreerd en stopten we ook met de ORS. Hij hield echter diarree en bleef braken. Hoewel de patiënt in het ziekenhuis lag, dehydreerde hij weer.

Aanvullend laboratoriumonderzoek (kreatinine, elektrolyten en ketonen) liet geen afwijkingen zien. Weer rehydreerden we hem met intraveneus vocht en ORS. Hij bleef daarna misselijk, braakte veel en hield diarree. We gaven hem vocht en voeding per sonde. Vanwege het atypische en langdurige beloop – langer dan een week – zetten we fecesonderzoek in. We vonden een Cryptosporidium. Pas 17 dagen nadat wij hem op de Spoedeisende Hulp hadden gezien stopte de patiënt met braken, at en dronk hij zelf voldoende en kon hij naar huis.

Beschouwing

Differentiaaldiagnose

Gastro-enteritis wordt meestal door een virus veroorzaakt en heeft dan vaak een kenmerkend beloop: de patiënt braakt een paar dagen en heeft waterdunne, meestal lichtgekleurde ontlasting. Bij andere oorzaken van gastro-enteritis treedt veelal een afwijkend patroon op, wat een ‘niet-pluis’-gevoel moet geven (tabel). Bloederige ontlasting houdt verband met bacteriële oorzaken. Groengekleurde diarree komt voor bij Salmonella-gerelateerde gastro-enteritis. Veel patiënten met campylobacterinfecties klagen over heftige, krampende buikpijn. Het optreden van gastro-enteritis in clusters kan wijzen op rotavirus, maar ook op een voedselvergiftiging. Kinderen met een oor- of keelontsteking kunnen ook diarree hebben, maar de kno-klachten staan dan vaak op de voorgrond.

Tabel

Belangrijke oorzaken van acute diarree bij kinderen in Nederland

Als een patiënt opvallend langdurig braakt en langer dan één week hevige diarree houdt, en daardoor snel dehydreert, moet aan een parasitaire infectie worden gedacht. Zeker bij jonge kinderen en ouderen, maar ook bij immuungecompromitteerde patiënten of patiënten die op een veehouderij wonen. Onderzoek naar parasitaire verwekkers is bij deze patiënten zinvol.

Het afwijkende beloop van de gastro-enteritis bij onze patiënt berustte op een Cryptosporidium-infectie. Hoe vaak cryptosporidiose in Nederland voorkomt is niet bekend. Het is geen meldingsplichtige ziekte en microbiologisch onderzoek ernaar wordt alleen op indicatie uitgevoerd.1

Epidemiologie en patiënten

Cryptosporidiose wordt het meest gezien bij kinderen van 1 tot 4 jaar en bij personen van 75 jaar en ouder.2 Daarnaast komt cryptosporidiose vaker voor bij hiv-positieve patiënten met minder dan 200 x 106/l CD4+-cellen.3 CD4+-cellen vervullen een belangrijke rol bij de immuunrespons op gastro-intestinale pathogenen. Ook bij patiënten met een hematologische maligniteit, het gebruik van immunosuppressiva of een IgA-deficiëntie zijn vatbaar. Het beloop is bij hen vaak langduriger en ernstiger.1 Onze patiënt was voordien gezond. Zijn serum-IgA was niet afwijkend (0,4 g/l; referentiewaarde: 0,04-0,9).

Klinisch beeld

Patiënten met cryptosporidiose hebben frequente, waterdunne diarree. Andere klachten zijn buikpijn, darmkrampen, koorts, misselijkheid en braken. Dit duurt bij voorheen gezonde patiënten 2 tot 3 weken en gaat vanzelf over.4 Ook asymptomatisch dragerschap komt voor. Bij immuungecompromitteerde patiënten kan cryptosporidiose leiden tot hevige diarree met meer dan 2 liter waterige ontlasting per dag en tot chronische diarree.4

De levenscyclus van Cryptosporidium

Cryptosporidium-protozoa vormen oöcysten die sporozoïeten bevatten. Transmissie van oöcysten vindt plaats via gecontamineerd water, voedsel of direct contact met geïnfecteerde mensen of dieren.1,4 In de epitheelcellen van de dunne darm vermenigvuldigen de oöcysten zich. De dikwandige oöcysten die hierbij ontstaan worden via de ontlasting uitgescheiden en komen zo in de omgeving terecht.5 Daarnaast worden er dunwandige oöcysten gevormd die betrokken zijn bij interne auto-infectieuze cycli. Deze infecteren het gastro-intestinale epitheel. Dit leidt tot vlokatrofie en crypthyperplasie, waarbij vaak infiltraten van ontstekingscellen in de lamina propria worden gevormd. De verminderde intestinale absorptie en toegenomen secretie veroorzaakt waterdunne diarree. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van cryptosporen-DNA. De figuur laat de levenscyclus en de overdracht van Cryptosporidium-oöcysten zien.5

Figuur

Levenscyclus van Cryptosporidium spp.

Het stadium van de dikwandige oöcyste is de infectieuze fase in de levenscyclus van Cryptosporidium spp. De diagnose kan gesteld worden door oöcysten in de feces van de gastheer aan te tonen. Cryptosporidiose is een zoönose, maar ook overdracht van mens op mens is beschreven. Vooral grotere zoogdieren, zoals schapen en runderen, vormen een reservoir.

Reservoir

Cryptosporidiose is een zoönose. Vooral grotere zoogdieren, zoals schapen en runderen, vormen een reservoir. Contact met feces van deze dieren kan de infectie bij de mens veroorzaken. Daarnaast treedt overdracht van mens tot mens op.1 Cryptosporidium-stammen worden ook in het oppervlaktewater gevonden, zowel op het platteland als in grachten – waaronder de Amsterdamse grachten.5,6 Ook gechloreerd zwembadwater kan Cryptosporidium bevatten. Chloor doodt de parasieten namelijk niet.4 Onze patiënt woont op een melkveehouderij. We vermoeden dat hij daar de infectie heeft opgelopen.

Behandeling

In Nederland is geen behandeling tegen Cryptosporidium voorhanden. Dat hoeft meestal ook niet, omdat de infectie vanzelf overgaat. Dehydratie, die vooral bij jonge kinderen en ouderen voorkomt, moet natuurlijk wel behandeld worden. Bij hiv-positieve patiënten is het van belang om de immuunfunctie te herstellen. Hoewel azitromycine en paromomycine mogelijk effectief zijn, wordt gebruik ervan niet geadviseerd door de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding en het Nederlands Huisartsen Genootschap omdat er twijfel is over de effectiviteit.1,7

In de Verenigde Staten is nitazoxanide geregistreerd voor de behandeling van cryptosporidiose. Het is een breedspectrum antiparasitair middel. Een meta-analyse waarin gegevens van 452 patiënten werden bestudeerd, toonde aan dat nitazoxanide effectief is in vergelijking met een placebo als het gaat om het stoppen van diarree (oddsratio: 1,46; 95%-BI: 1,22-1,74; p-waarde < 0,001).8

Preventie

Cryptosporidium-oöcysten kunnen bij een breed temperatuurbereik maandenlang overleven en zijn resistent tegen de meeste desinfectiemethoden, ook die op basis van chloor en alcohol. Handhygiëne met alcohol is niet afdoende. Goed handen wassen met water en zeep werkt wel.1 Filtratie, ultraviolette straling, ozon en het koken van water zijn ook effectief.4 Het risico op besmetting neemt af door geen zwemwater te drinken, niet in oppervlaktewater te zwemmen en boerderijdieren te vermijden.1

Wat had beter gekund

Achteraf bezien had de diagnose ‘cryptosporidiose’ bij onze patiënt eerder vermoed kunnen worden, omdat hij op een boerderij woont. Mogelijk hadden we de tweede periode van dehydratie kunnen voorkomen als we hem 2 maal per dag hadden gewogen.

Conclusie

Het voorvoegsel ‘crypto’ betekent ‘verborgen’. Johan Cruijff zei: ‘Als je niet kijkt, zie je het niet’. Het zou goed kunnen dat ook uw patiënt met hevige of langdurende gastro-enteritis cryptosporidiose heeft. Het is zinvol om feces te laten onderzoeken op parasieten bij jonge kinderen, ouderen en patiënten met een verminderde afweer die langer dan 1 week last hebben van diarree. Wie weet wat daaruit tevoorschijn komt.