Roken tijdens de zwangerschap

Inleiding

Roken tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een miskraam, op een aangetaste placenta, op te vroeg breken van de vliezen, op een te kleine of een te vroeg geboren baby en op aangeboren afwijkingen bij de baby.1-3 Ook een toegenomen risico op wiegendood, op astma op de kinderleeftijd en op een lager IQ op volwassen leeftijd zijn geassocieerd met roken tijdens de zwangerschap.4-6 Interventies om zwangeren te laten stoppen met roken zijn effectief gebleken en verminderen het risico op een laag geboortegewicht en vroeggeboorte.7

De prevalentie van roken tijdens de zwangerschap is een belangrijke indicator voor de perinatale gezondheid. Vergeleken met andere Europese landen heeft Nederland een hoge perinatale mortaliteit en morbiditeit.8,9 Sinds 2001 peilt TNO de prevalentie van roken tijdens de zwangerschap;3,10 in 2010 was de laatste peiling. In dit artikel beschrijven we het verloop van de prevalentie van roken tijdens de zwangerschap in de periode 2001-2010. Omdat laagopgeleide zwangeren vaker roken dan hoogopgeleide zwangeren relateren we de rookprevalentie en het verloop ervan in de tijd aan het opleidingsniveau van zwangeren.3 Ook kijken we of er samenhang bestaat met het Nederlandse antirookbeleid.

Methode

Peilingen

Dit onderzoek vond plaats binnen de landelijke peilingen ‘Melkvoeding van Zuigelingen’.11 Wij voerden deze peilingen uit in 2001, 2002, 2003, 2005, 2007 en 2010. Via een speciaal voor deze peilingen ontwikkelde vragenlijst werden gegevens over onder andere het rookgedrag verzameld; de peilingen waren primair bedoeld om landelijke cijfers over melkvoeding te bepalen.

Vragenlijst

Met de vragenlijst werd het rookgedrag van moeders rondom de zwangerschap geïnventariseerd. Daarnaast werd geïnformeerd naar de leeftijd van de moeder op het moment van bevallen, het geboorteland van de moeder (Nederland of elders), en pariteit. Ook de gestatieduur (in weken), het geboortegewicht (in gram) en leeftijd (in maanden) van het kind werden vastgelegd. De hoogst voltooide opleiding van de moeder en de vader werden nagevraagd. Opleidingsniveaus werden geclassificeerd als laag (basisschool, lager of voorbereidend beroepsonderwijs, middelbaar voortgezet onderwijs), middelbaar (middelbaar beroepsonderwijs, beroepsbegeleidend onderwijs, hoger voorbereidend algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs) of hoog (hoger beroepsonderwijs, wetenschappelijk onderwijs), overeenkomstig de indeling die het Centraal Bureau voor de Statistiek hanteert.

Steekproef

Voor de peilingen werden 28.720 vragenlijsten (3600-5380 vragenlijsten per peiling) via organisaties voor jeugdgezondheidszorg verstuurd naar consultatiebureaus, verspreid over Nederland (tabel 1). Daar werden de vragenlijsten meegegeven aan moeders van zuigelingen in de leeftijd van 0-6 maanden (gemiddelde leeftijd: 3 maanden) die voor periodiek gezondheidsonderzoek kwamen. Van alle 28.720 verzonden vragenlijsten ontvingen we er 16.358 (57,0%) retour (zie tabel 1). Het aantal ontvangen vragenlijsten varieerde per peiling van 1448 (40,2%) tot 3346 (64,8%).

Vergelijking met landelijke gegevens (bron: www.statline.cbs.nl) wees uit dat de steekproef representatief was voor de Nederlandse populatie vrouwen van 25-35 jaar wat betreft leeftijd bij bevalling, pariteit, zwangerschapsduur en geboortegewicht van het kind (tabel 2).

Ten gevolge van een algemeen toenemend opleidingsniveau van Nederlandse vrouwen nam het aandeel hoogopgeleide respondenten in de loop van de tijd toe, van 30% in 2001 tot 44% in 2010. Verhoudingsgewijs waren hoogopgeleiden oververtegenwoordigd onder de respondenten, behalve in 2010 (bron: www.statline.cbs.nl). Migranten, dat wil zeggen niet in Nederland geboren vrouwen, waren met een aandeel variërend van 5-7% per peiling ondervertegenwoordigd.

Analyse

Voor elk peilingsjaar berekenden we de proportie rokende zwangeren (rokersprevalentie). Rokersprevalenties werden gestratificeerd naar opleidingsniveau. Om te corrigeren voor de oververtegenwoordiging van hoogopgeleide respondenten pasten we een weging toe. Weegfactoren werden per peilingsjaar berekend aan de hand van de percentages laag-, middelbaar- en hoogopgeleiden in de Nederlandse populatie vrouwen van 25-35 jaar (bron: www.statline.cbs.nl). Omdat het aandeel migranten in de steekpoef laag was (6% in de steekproef vs. 20% landelijk in 2010), het land van geboorte van de vrouwen niet geregistreerd werd en er grote verschillen in rokersprevalenties tussen de verschillende migrantengroepen bestaan, besloten we hiervoor niet te corrigeren.12

Om te onderzoeken of er tussen 2001 en 2010 sprake was van een trend gebruikten we logistische regressie-analyse, waarbij het peilingsjaar als discrete variabele in het model werd opgenomen. Hierbij corrigeerden we voor achtergrondkenmerken (leeftijd van de moeder, pariteit, opleidingsniveaus van de moeder en de vader) en de leeftijd van het kind. Voor elk peilingsjaar berekenden we absolute verschillen tussen laag- en middelbaaropgeleiden ten opzichte van hoogopgeleiden. Absolute verschillen werden getoetst op significantie door de interactie tussen het opleidingsniveau van de moeder en het peilingsjaar in het model op te nemen.

Resultaten

Van 15.366 (94%) van de in totaal 16.358 respondenten was het rookgedrag bekend. Van deze 15.366 vrouwen gaven er 1551 (10,1%; 95%-BI: 9,6-10,6) aan tijdens de zwangerschap dagelijks gerookt te hebben; 62 van de 1551 rokende vrouwen (4,0%; 95%-BI: 3,0-5,0) stopten tijdens de zwangerschap. Dat wil zeggen dat 1489 van de 15.366 (9,7%; 95%-BI: 9,5-9,8) vrouwen tijdens de hele zwangerschap dagelijks rookten. Van de vrouwen die in de zwangerschap stopten deed 49% dat in de eerste zwangerschapsmaand en 51% later.

In tabel 3 geven we de prevalenties van roken in de zwangerschap voor de verschillende peilingsjaren weer. We zijn hierbij uitgegaan van de moeders die aangaven tijdens de hele zwangerschap gerookt te hebben. In 2001 rookte 13,0% (95%-BI: 11,8-14,2) tijdens de hele zwangerschap. In 2010 was dat 6,3% (95%-BI: 5,0-7,6). Deze daling was statistisch significant, ook na correctie voor achtergrondkenmerken (p < 0,001).

De mediaan van het aantal gerookte sigaretten tijdens de zwangerschap was 5 per dag, en varieerde van 1 (5e percentiel) tot 15 sigaretten per dag (95e percentiel). Het dagelijks aantal gerookte sigaretten tijdens de zwangerschap was onafhankelijk van het opleidingsniveau van de vrouw. Er bestond geen verschil tussen de peilingsjaren. In het laatste half jaar vóór de zwangerschap werd 2 keer zo veel gerookt: de mediaan van het aantal gerookte sigaretten vóór de zwangerschap was 10 per dag, met een spreiding van 1 (5e percentiel) tot 20 (95e percentiel) per dag.

Laagopgeleide zwangeren rookten 5,6 keer vaker en middelbaaropgeleide zwangeren rookten 2,8 keer vaker dan hoogopgeleide zwangeren (tabel 3). De rokersprevalentie onder laagopgeleiden daalde tussen 2001 en 2010 van 24,3 naar 13,8% (-51%; p = 0,04). Onder middelbaaropgeleide zwangeren daalde de rokersprevalentie van 11,9 naar 7,8% (-37%; p = 0,01). Onder hoogopgeleide zwangeren daalde de prevalentie van 5,4 naar 2,4% (-54%; p < 0,001) (figuur).

Het verschil in de rokersprevalentie (de gradiënt) tussen laag- en hoogopgeleide zwangeren was in 2010 11,4%; in 2001 was dit 18,9% (zie tabel 3). Het verschil tussen de peilingsjaren bleek statistisch niet significant (oddsratio (OR): 1,25; 95%-BI: 0,59-2,63). De gradiënt tussen laag- en hoogopgeleiden was het grootst in 2007. Deze gradiënt was wel significant afwijkend van de gradiënt in 2001 (OR: 2,13; 95%-BI: 1,13-4,02). Overige gradiënten tussen laag- en hoogopgeleide zwangeren waren niet significant afwijkend van de gradiënt in 2001. Ook de gradiënt van middelbaar- en hoogopgeleide zwangeren week in 2010 niet significant af van die in 2001 (OR: 1,58; 95%-BI: 0,78-3,21).

Beschouwing

Het percentage vrouwen in Nederland dat tijdens de hele zwangerschap dagelijks rookt is tussen 2001 en 2010 gehalveerd, maar nog steeds rookt 6,3% van alle zwangeren dagelijks. Laagopgeleide zwangeren roken 6 keer zo vaak als hoogopgeleide vrouwen die in verwachting zijn. Bij het dalende aantal rokende zwangeren is het absolute verschil in de rokersprevalentie (de gradiënt) tussen laag- en hoogopgeleide zwangeren in 2010 onveranderd gebleven ten opzichte van de gradiënt in 2001.

Kanttekeningen Ten aanzien van de gemeten rokersprevalentie moeten we een paar kanttekeningen plaatsen. De respons op de vragenlijsten was redelijk (gemiddeld 57%), maar we hadden geen informatie over de mensen die de vragenlijst niet hadden ingevuld. Ook is de respons in de loop van de jaren afgenomen, mede door de toegenomen werkdruk in de jeugdgezondheidszorg. Recente gegevens waar we onze bevindingen mee kunnen vergelijken zijn schaars. We vonden alleen resultaten van een online enquête onder zwangeren uit 2011 in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF); hierin gaf 10% van de deelnemers aan te roken of te hebben gerookt tijdens de zwangerschap.13 Er zijn onvoldoende gegevens over de samenstelling van de onderzoeksgroep en de gehanteerde vraagstellingen om te kunnen beoordelen of het verschil met het door ons gevonden percentage relevant is. De prevalentie van roken onder zwangeren in Europa varieert per land: van 5-7% in Litouwen, Tsjechië, Zweden en Malta en 10% in Duitsland (Beieren) tot 16% in Denemarken en 21% in Frankrijk en Spanje.14-16

Onderrapportage is onvermijdelijk omdat de rookgegevens afkomstig zijn van zelfrapportage door de zwangeren. In een studie onder 3475 zwangeren in Schotland leidde zelfrapportage van het rookgedrag tijdens een verloskundig consult tot een onderschatting van de rokersprevalentie met 25%.17 In de huidige studie werd onderrapportage mogelijk beperkt doordat pas ná de zwangerschap naar het rookgedrag werd gevraagd, en doordat het rookgedrag gemeten werd als onderdeel van een vragenlijst over melkvoeding.

Voor het vaststellen van de rokersprevalentie gingen we uit van de vrouwen die gedurende de gehele zwangerschap dagelijks gerookt hadden. Het percentage rokende zwangeren in 2010 van 6,3% is derhalve een voorzichtige schatting. Toch impliceert een percentage van 6,3% in 2010 bij een geboortecijfer van 181.837 (bron: www.statline.cbs.nl) dat jaarlijks ten minste 11.455 kinderen al voor de geboorte blootgesteld worden aan de gevaren van roken.

Landelijke maatregelen De afname in rokersprevalentie tussen 2001 en 2010 was vergelijkbaar voor de verschillende opleidingsniveaus. De periode waarin de daling zich voornamelijk voltrok, varieerde met het opleidingsniveau. Onder hoogopgeleiden zette de daling vanaf 2003 in, onder middelbaaropgeleiden vanaf 2005. Onder laagopgeleiden was er in de periode 2001-2003 sprake van een daling die stagneerde in 2003, maar die vanaf 2005 verder door zette. Op basis van het huidige onderzoek kunnen echter geen uitspraken gedaan worden over de oorzaak of oorzaken van het waargenomen patroon. De meeste invloed zou men verwachten van een specifiek op zwangeren gerichte interventie. Eind 2002 is STIVORO begonnen met de landelijke implementatie van de 'Minimale-interventiestrategie stoppen-met-roken voor de verloskundigenpraktijk' (V-MIS).18 De huidige onderzoeksgegevens zijn te weinig specifiek en omvatten een te korte periode om te bepalen of er na de start van de campagne een trendbreuk is opgetreden.

Sinds 1990 is in Nederland de Tabakswet van kracht. In de periode 2002-2004 is de Tabakswet aangevuld met reclame-, sponsoring- en verkoopverboden. Sinds 2004 heeft iedereen recht op een rookvrije werkplek. Het is aannemelijk dat door de toegenomen ‘denormalisering’ van roken in de samenleving ook bij zwangeren de sociale druk om niet te roken groter is geworden. Niet alleen onder zwangeren, maar ook onder de algemene Nederlandse populatie van vrouwen van 20-35 jaar is de rokersprevalentie afgenomen. De afname in de algemene populatie is echter minder groot: in 2001 rookte 25,3% van de vrouwen tussen 20 en 35 jaar dagelijks tegenover 20,2% in 2010; dit is een daling van 20%.19 Niet uitgesloten kan worden dat de waargenomen daling geheel of gedeeltelijk gerelateerd is aan een toenemende terughoudendheid bij moeders om in te vullen dat ze tijdens de zwangerschap hebben gerookt. De afgenomen prevalentie zou in dat geval vooral de toegenomen denormalisatie en het sociale stigma van roken weerspiegelen, in plaats van een werkelijke gedragsverandering.

Stoppen met roken Een aanzienlijk deel van de rokers lijkt vóór de zwangerschap te zijn gestopt. Immers, terwijl 20,2% van de Nederlandse vrouwen van 20-35 jaar in 2010 dagelijks rookte,19 was dit het geval bij 6,3% van de zwangeren. Het aandeel rokende vrouwen dat tijdens de zwangerschap stopt met roken, is klein (4,0%). Van de rokende vrouwen die stoppen, lijkt de meerderheid dat dus vóór de zwangerschap te doen. Vrouwen bij wie stoppen niet lukt, roken wel minder sigaretten bij aanvang van de zwangerschap, en ook al daarvoor. In 2010 rookten Nederlandse vrouwen van 20-35 jaar gemiddeld 15 sigaretten per dag; de mediaan van het aantal gerookte sigaretten ligt in het laatste half jaar vóór de zwangerschap op 10 per dag en gedurende de zwangerschap op 5 per dag.19 De periode waarin vrouwen proberen zwanger te worden lijkt kortom een goede periode om vrouwen te overtuigen om te stoppen met roken.

Conclusie

Al met al lijken antirookmaatregelen het afgelopen decennium effect te hebben gesorteerd: de rokersprevalentie van zwangeren is tussen 2001 en 2010 gehalveerd. Nog steeds rookt echter 6,3% van alle vrouwen door tijdens de zwangerschap. Onder laagopgeleiden is dit zelfs 13,8%. Voor de praktijk betekent dit dat er nog veel gezondheidswinst behaald kan worden door tijdens individuele contacten met zwangeren alert te zijn op roken en door rokende vrouwen vóór de zwangerschap te motiveren om te stoppen en stoppen-met-rokenzorg aan te bieden. In dat kader gaat steeds meer aandacht uit naar preconceptiezorg. Tijdens kinderwensspreekuren krijgen vrouwen en hun partners passende adviezen en zorg ter bevordering van een gezonde zwangerschap en een gezond kind; stoppen met roken maakt hier een belangrijk onderdeel van uit.

Leerpunten

• De prevalentie van roken tijdens de zwangerschap is een belangrijke indicator voor de perinatale gezondheid.

• In 2010 rookte 6,3% van alle zwangeren dagelijks; dit is een halvering van de rookprevalentie sinds 2001.

• Laagopgeleide zwangeren roken vaker dan hoogopgeleide zwangeren.

• De verschillen in rookprevalentie tussen hoog- en laagopgeleide zwangeren zijn vanaf 2001 onveranderd gebleven.

• Slechts 4% van de rokende vrouwen stopt tijdens de zwangerschap; er wordt tijdens de zwangerschap wel minder gerookt.