Prematuur geboren en lage sociaal-economische status*

Inleiding

Prematuriteit gaat samen met een verhoogd risico op psychiatrische problematiek.1 Zowel ernstig als matig prematuur geboren kinderen vertonen meer gedragsproblemen dan aterm geboren kinderen, ook na correctie voor perinatale en sociale risicofactoren en cognitieve vaardigheden.2 Er worden meer hyperactiviteit, aandachtsproblemen en emotionele problemen gezien bij prematuur geboren kinderen.3-5

In Nederland wordt 7,7% van de kinderen te vroeg geboren.6 Vroeggeboorte komt vaker voor bij laagopgeleide moeders en bij moeders die in armoede leven.7,8 Ook is bekend dat een lage sociaal-economische status (SES) een risicofactor is voor psychosociale problemen bij kinderen.9 Een lage SES kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van een kind doordat ouders met een laag inkomen, een laag opleidingsniveau of werkloosheid door eigen stress minder goed kunnen functioneren. Ouders met een hoge SES kunnen de ontwikkeling van een kind mogelijk beter stimuleren doordat zij meer kunnen investeren in het welzijn van het kind.10 Een hoger opleidingsniveau lijkt vooral invloed te hebben op het kind via de kennis en vaardigheden van ouders en de keuzes die zij maken in leefstijl en opvoeding. Inkomen lijkt vooral gerelateerd te zijn aan meer materiële zaken, zoals huisvesting en voeding.9

Een laag opleidingsniveau van de moeder is ook een belangrijke voorspeller voor psychosociale problemen,2,11 een slechtere cognitieve uitkomst,11,12 en latere schoolrijpheid bij ernstig prematuur geboren kinderen.13 Uit onderzoek in Groningen blijkt dat matig prematuur geboren kinderen met een lage SES op 4-jarige leeftijd significant vaker een verhoogde score op de ‘Child behaviour checklist’ (CBCL) hebben dan matig prematuur geboren kinderen met een hoge SES (11,3 vs. 5,1%).14

Wij vergeleken de scores van de ‘Strengths and difficulties questionnaire’ (SDQ) van 5- en 6-jarige kinderen. We onderzochten daarbij de afzonderlijke effecten van het opleidingsniveau van de moeder en de ervaren financiële situatie bij prematuur en aterm geboren kinderen. We hebben hiervoor gebruikgemaakt van het ‘Amsterdam born children and their development’(ABCD)-cohort. We verwachtten een groter effect van prematuriteit op psychosociale problemen naarmate de SES van het gezin lager was.

Methode

Studiepopulatie

Het ABCD-cohort is een prospectief geboortecohort waarin de invloed van factoren in de zwangerschap en in het vroege leven van het kind op de latere gezondheid worden onderzocht.15 In 2003 en 2004 werden 12.373 zwangere vrouwen in Amsterdam benaderd voor deelname, van wie 8266 vrouwen een zwangerschapsvragenlijst invulden (respons: 67%); 6161 moeders gaven toestemming voor follow-up met een vragenlijst wanneer hun kind 5 of 6 jaar oud zou zijn. Na exclusie van kinderen van wie geen informatie over de SES of SDQ-score beschikbaar was, kwamen 4553 kinderen in aanmerking voor deelname in deze studie (respons: 74%). 4336 kinderen waren aterm geboren (gemiddelde zwangerschapsduur: 39 5/7 weken) en 217 kinderen waren prematuur geboren (gemiddelde zwangerschapsduur: 34 3/7 weken). Van deze prematuur geboren kinderen waren er 24 ernstig prematuur geboren (< 32 weken, gemiddeld 29 1/7) en 193 matig prematuur (≥ 32 en ≤ 37 weken, gemiddeld 35 0/7).

‘Strengths and difficulties questionnaire’

Psychosociale problemen op 5-6 jarige leeftijd werden gemeten met de Nederlandse versie van de SDQ.16 Deze vragenlijst werd ingevuld door de moeder en de leerkracht van de 5- en 6-jarigen. De SDQ bevat 25 items verdeeld over 5 subschalen: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit of aandachtsproblemen, problemen met leeftijdsgenoten, en prosociaal gedrag. De SDQ-totaalscore wordt gevormd door de som van de eerste 4 subschalen. Een hogere score is een indicatie voor een hoger risico op psychosociale problemen.17

In Nederland gebruikt de jeugdgezondheidszorg (jgz) vaak een afkappunt van ≥ 11.18 De validiteit en betrouwbaarheid van de SDQ-totaalscore voor kinderen in een multi-etnische populatie is voldoende.19 De subschalen van de SDQ moeten met enige voorzichtigheid worden bekeken omdat de betrouwbaarheid van de subschalen minder goed lijkt, vooral bij 5-6 jarige kinderen en bij kinderen met een niet-westerse achtergrond.19,20

Sociaal-economische status

Het opleidingsniveau van de moeder en de ervaren financiële situatie – gegevens uit de vragenlijst bij follow-up na 5 jaar – werden gebruikt als 2 aparte maten voor de SES. Het opleidingsniveau werd ingedeeld in een hoog (diploma hbo of universiteit), gemiddeld (diploma havo, vwo of mbo) en laag niveau (basisschool, diploma vmbo of mavo). De ervaren financiële situatie werd ingedeeld in een inadequaat, adequaat en meer dan adequaat inkomen.

Statistische analyse

We berekenden gemiddelde SDQ-scores en standaarddeviaties (SD) per opleidingsniveau en ervaren financiële situatie van de moeders van aterm en prematuur geboren kinderen; deze berekening voerden we uit voor zowel de SDQ-totaalscores als de subschalen. Verschillen in de SDQ-scores tussen prematuur en aterm geboren kinderen werden geanalyseerd met lineaire regressie en ANOVA, gestratificeerd per SES-groep.

We corrigeerden voor geslacht, etniciteit, leeftijd van de moeder, aantal broers en zusjes, roken tijdens de zwangerschap, eenoudergezin en de score van de moeder op de ‘Depressive anxiety and stress scale 21’ (DASS21) op 5-6 jarige leeftijd, omdat uit de literatuur bekend is dat deze variabelen samenhangen met de psychosociale ontwikkeling. Daarbij corrigeerden we bovendien voor de andere SES-maat – hetzij opleidingsniveau, hetzij de ervaren financiële situatie –, omdat we het effect van deze SES-maten onafhankelijk van elkaar wilden onderzoeken. Ook analyseerden we of er sprake was van interactie tussen prematuriteit en SES. Analyses werden uitgevoerd voor SDQ-scores die waren gerapporteerd door de moeder en de leerkracht afzonderlijk, in SPSS versie 21.

Resultaten

Onder de prematuur geboren kinderen waren meer kinderen van niet-Nederlandse afkomst (p = 0,023) en met een laag maternaal opleidingsniveau (p = 0,016) dan onder aterm geboren kinderen (tabel 1). Ook waren prematuur geboren kinderen vaker eerste kind en hadden zij op 5-jarige leeftijd minder broers en zussen dan aterm geboren kinderen. Een vergelijking met niet-responders is te vinden in ons oorspronkelijke artikel.21

Prematuriteit en psychosociale problemen

De gemiddelde SDQ-totaalscore die door moeders werd gerapporteerd, was 5,3 (SD: 4,1). Moeders rapporteerden een hogere gemiddelde SDQ-totaalscore voor prematuur geboren kinderen dan voor aterm geboren kinderen (p = 0,003; tabel 2). Prematuur geboren kinderen scoorden hoger op de subschalen ‘emotionele problemen’ (p = 0,004), ‘hyperactiviteit/aandachtstekort’ (p = 0,011) en ‘problemen met leeftijdsgenoten’ (p = 0,009). SDQ-scores die door de leerkracht waren gerapporteerd, volgden dezelfde trends, maar de verschillen tussen prematuur en aterm geboren kinderen waren niet significant (zie tabel 2).

Aterm geboren kinderen hadden minder vaak een verhoogde score (≥ 11) op de SDQ-totaalscore gerapporteerd door moeders dan prematuur geboren kinderen (10,1 vs. 16,1%; p = 0,004). Het verschil in de SDQ-totaalscore tussen ernstig prematuur geboren kinderen en aterm geboren kinderen (verschil: 1,8; 95%-BI: 0,1-3,5) was groter dan het verschil tussen matig prematuur geboren kinderen en aterm geboren kinderen (verschil: 0,7; 95%-BI: 0,1-1,3).

SES, prematuriteit en psychosociale problemen

Er werden duidelijke verschillen in SDQ-totaalscores gerapporteerd door zowel de moeder als de leerkracht wanneer de kinderen werden ingedeeld naar het opleidingsniveau van de moeder (zie tabel 2). Moeders met een laag opleidingsniveau of een inadequaat inkomen rapporteerden meer psychosociale problemen, zowel bij prematuur als bij aterm geboren kinderen (figuur).

Tabel 3 laat de verschillen in de SDQ-totaalscore zien tussen prematuur en aterm geboren kinderen die werden ingedeeld naar het opleidingsniveau van de moeder. Na correctie voor geslacht, etniciteit, leeftijd van de moeder, aantal broers en zusjes, roken tijdens de zwangerschap, eenoudergezin, DASS21-score en ervaren financiële situatie was het verschil in gemiddelde SDQ-totaalscores tussen prematuur geboren kinderen en aterme geboren kinderen niet meer significant (0,5; 95%-BI: 0,0-1,1). Dit suggereert dat de variabelen waarvoor gecorrigeerd werd, het verschil in de scores kunnen verklaren.

De verschillen in SDQ-totaalscores tussen prematuur en aterm geboren kinderen waren het grootst in de groepen met hoogopgeleide moeders en met een meer dan adequaat inkomen. Na de correctie bleven de verschillen tussen prematuur en aterm geboren kinderen alleen significant in de groep met hoogopgeleide moeders (verschil: 0,9; 95%-BI: 0,2-1,5) en in de groep met een meer dan adequaat gezinsinkomen (verschil: 0,9; 95%-BI: 0,3-1,6) (tabel 4).

Interactie tussen prematuriteit en SES

De interactie tussen prematuriteit en het opleidingsniveau van de moeder respectievelijk de ervaren financiële situatie had geen statistisch significant effect op de SDQ-totaalscores.

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat moeders van 5- en 6-jarige prematuur geboren kinderen – geboren na een gemiddelde zwangerschapsduur van 34 weken – méér psychosociale problemen bij hun kind rapporteerden dan moeders van aterm geboren kinderen. Laagopgeleide moeders kregen vaker een prematuur geboren kind. Moeders met een laag opleidingsniveau of een inadequaat ervaren inkomen rapporteerden meer psychosociale problemen, zowel bij prematuur als aterm geboren kinderen.

SDQ-scores van kinderen met een lage sociaal-economische status – dat wil zeggen: met een laagopgeleide moeder of een als inadequaat ervaren financiële situatie – waren het vaakst verhoogd, bij 21-25% van de kinderen. Een verhoogde score is, zoals gezegd, een indicator voor een hoger risico op psychosociale problematiek.

Verschillen in SDQ-scores tussen prematuren en aterm geboren kinderen waren alleen significant bij de scores gerapporteerd door hoogopgeleide moeders en door moeders met een meer dan adequaat inkomen. De effecten van prematuriteit en SES op de SDQ-scores versterkten elkaar niet, in tegenstelling tot onze hypothese.

Nadelige effecten van lage SES

Dit onderzoek draagt opnieuw bewijs aan voor de grote nadelige effecten van een lage SES op de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Een sterk verband tussen een lage SES en gedragsproblemen bij kinderen werd eerder gevonden.9,20,22 Minder gunstige omstandigheden tijdens de zwangerschap – vaker roken tijdens de zwangerschap, vaker overgewicht van de moeder, meer tienerzwangerschappen en psychosociale stress – kunnen een verklaring zijn voor het vaker voorkomen van prematuriteit.7,23

Dezelfde omstandigheden kunnen, samen met stressvolle gebeurtenissen (‘life-events’) in de vroege kindertijd, ook het vaker voorkomen van psychosociale problemen bij kinderen met een lage SES verklaren. Er is steeds meer literatuur die onderbouwt dat blootstelling in de perinatale periode aan negatieve leefstijlfactoren en een slechtere psychische gezondheid van de moeder een voorbode zijn voor een slechtere psychische gezondheid van het kind.24 Een lage SES kan ook de opvoeding bemoeilijken; het is aannemelijk dat hoger opgeleide ouders meer kennis en mogelijkheden hebben om hun kinderen adequaat op te voeden.25

We vonden alleen een verschil tussen prematuur en aterm geboren kinderen in de groepen met een hoge SES. Juist in deze groep kan een nadelig effect van prematuriteit tot uiting komen doordat het effect van een lage SES ontbreekt. Een andere verklaring voor deze observatie kan zijn dat hoger opgeleide moeders zich bewuster zijn van het gedrag van hun prematuur geboren kind en dat zij het als kwetsbaar zien. Leerkrachten zagen immers niet significant meer psychosociale problemen bij de prematuur geboren kinderen uit de groep met een hoge SES.

Een lage SES en matige prematuriteit bleken in een eerdere studie elkaar te versterken in hun negatieve effect op gedragsproblemen en emotionele problemen bij 4-jarige meisjes,.14 Wij zagen dat psychosociale problemen weliswaar meer voorkwamen bij de lage-SES-groep, maar vonden geen versterkend effect van een lage SES in combinatie met prematuriteit. Mogelijk is dit verschil te verklaren doordat in de andere studie een samengestelde maat voor de SES werd gebruikt, terwijl wij naar het opleidingsniveau en de ervaren financiële situatie afzonderlijk hebben gekeken.

In een Nederlands onderzoek naar ernstig prematuur geboren kinderen werd een trend gevonden voor hogere SDQ-scores bij ernstig prematuur geboren kinderen dan bij aterm geboren kinderen van moeders met een laag opleidingsniveau.11

Implicaties voor de jeugdgezondheidszorg

Vroege opsporing en behandeling van kinderen met psychosociale problemen kunnen ernstige problematiek op latere leeftijd voorkomen. De jgz-richtlijn ‘Vroegsignalering van psychosociale problemen’ kan hierbij helpen.26 Extra signalering van psychosociale problemen bij alle matig prematuur geboren kinderen is op basis van dit onderzoek niet noodzakelijk. De aandacht zal uit moeten gaan naar signalering van psychosociale problemen bij kinderen met een lage SES, ongeacht of het kind prematuur of aterm geboren is. Ouders in wijken met een lage SES kunnen dankzij deze vroege signalering laagdrempelig extra ondersteund worden bij de opvoeding, bijvoorbeeld door het aanbieden van oudertrainingen.

Risicofactoren voor zowel prematuriteit als psychosociale problemen zijn al aanwezig vóór de zwangerschap. Preventie zal dus eveneens vóór de zwangerschap moeten beginnen. Hiervoor is goede preconceptiezorg gewenst.27

Conclusie

Een lage sociaal-economische status, met name een laag opleidingsniveau en – in iets mindere mate – een inadequaat inkomen, houdt sterker verband met psychosociale problemen op 5-6 jarige leeftijd dan prematuriteit van het kind. Wij vonden geen aanwijzingen dat een lage SES en prematuriteit elkaars effect versterken. In de jeugdgezondheidszorg, maar ook in de algemene gezondheidszorg, moet aandacht blijven uitgaan naar signalering van psychosociale problemen, vooral bij kinderen met een lage SES.