Richtlijnen voor controle bij patiënten met prostaatcarcinoom
Open

Richtlijnen
25-02-2002
J.A. Witjes

- Controle van patiënten met prostaatkanker vindt voornamelijk plaats door middel van een gerichte anamnese, bepaling van prostaatspecifiek antigeen in serum, en rectaal onderzoek.

- Andere onderzoekingen, zoals botscintigrafie, kunnen op indicatie worden verricht.

- De frequentie en duur van de nacontroles, maar ook de consequenties van de bevindingen hierbij hangen af van het ziektestadium waarin de patiënt verkeert, zijn eigen wensen en de mogelijkheden en onmogelijkheden van verdere behandeling.

Er is een toename en tevens een vroegere detectie van prostaatkanker. Door vroegere detectie (vooral door bepalingen van prostaatspecifiek antigeen (PSA) en transrectaal onderzoek) zullen patiënten niet alleen langer, maar ook in een vroeger ziektestadium bij een arts onder controle zijn. Deze verschuiving in het stadium heeft consequenties voor de manier waarop patiënten worden gecontroleerd. Daarnaast is de wijze van controleren van patiënten met prostaatkanker uiteraard ook afhankelijk van de behandelingsmogelijkheden op het moment dat er een verandering in de ziekte optreedt.

In deze praktische beschouwing bespreek ik voor de diverse stadia van prostaatkanker – behandeld op de gebruikelijkste manieren – de vorm en frequentie van nacontroles, gerelateerd aan de mogelijkheden van behandeling bij afwijkende bevindingen tijdens deze controles. Ook de rol van de huisarts is hierbij aangegeven.

de controlemogelijkheden

Klachten.

Hoewel prostaatkanker zeker niet primair plasproblemen hoeft te geven, kunnen deze gedurende de ziekte wel optreden, zowel door de goedaardige als door de kwaadaardige component van de prostaat. Toename van plasklachten kan een reden zijn om te gaan behandelen, bijvoorbeeld medicamenteus. Afhankelijk van de keuze van de medicamenteuze behandeling wordt de prostaatkanker ofwel tegelijkertijd meebehandeld (antiandrogenen of chemische castratie) ofwel niet meebehandeld (?-blokkers of 5-?-reductaseremmers).1 Andere klachten, zoals botklachten bij uitzaaiingen in de botten, zouden bij een patiënt die onder controle is eigenlijk niet voor mogen komen. In principe moeten namelijk de controles de uitzaaiingen hebben aangetoond vóór de patiënt er klachten van heeft gekregen.

Rectaal onderzoek.

Indien de prostaat niet is verwijderd blijft het nuttig om jaarlijks een rectaal onderzoek te verrichten, onafhankelijk van andere controles zoals een meting van de PSA-concentratie. Bij plasklachten is een rectaal onderzoek uiteraard altijd geïndiceerd. Indien de prostaat radicaal is verwijderd is de kans op een afwijkende bevinding bij rectaal onderzoek bij een onmeetbare PSA-waarde dermate klein dat bij dergelijke patiënten een routinematig rectaal onderzoek niet wordt geadviseerd.2

Laboratoriumonderzoek.

PSA speelt een cruciale rol in de diagnose, behandeling en controle van prostaatkanker. Hoewel ook toename van goedaardig prostaatweefsel een stijging van de PSA-waarde veroorzaakt, stijgt deze waarde sneller bij prostaatkanker. Een slecht gedifferentieerde tumor maakt minder PSA dan een goed gedifferentieerde tumor, zodat PSA bij slecht gedifferentieerde tumoren minder informatie geeft. De PSA-concentratie wordt niet significant beïnvloed door ejaculatie of rectaal onderzoek, maar een prostaatontsteking, urineretentie, biopsie of cystoscopie maakt een PSA-beoordeling gedurende 3 tot 4 weken onbetrouwbaar.3 De kans dat er progressie van de ziekte optreedt zonder stijging van de PSA-waarde is verwaarloosbaar.2 Bij patiënten bij wie de diagnose ‘prostaatkanker’ al is gesteld hebben variaties op het PSA-thema, zoals de verhouding vrij PSA/totaal PSA, geen aanvullende waarde voor de nacontroles. De alkalischefosfataseactiviteit kan bij een verhoogde PSA-waarde extra informatie geven over de aanwezigheid of het beloop van botuitzaaiingen.

Botscintigrafie.

Het is gebleken dat na een in opzet curatieve behandeling (bestraling dan wel radicale chirurgie), bij een stijgende PSA-waarde de kans op een afwijkende botscan minder dan 5 is wanneer de PSA-waarde < 40 ng/ml blijft, zodat in die gevallen een botscan niet wordt geadviseerd.4 Dit geldt uiteraard niet bij botklachten of een stijgende serumactiviteit van alkalische fosfatase.

gelokaliseerde prostaatkanker

Patiënten bij wie prostaatcarcinoom wordt ontdekt in een stadium zonder aanwijzingen voor uitzaaiingen in botten of lymfklieren kunnen worden gevolgd (expectatief beleid), worden bestraald (externe of interstitiële radiotherapie), worden geopereerd (radicale prostatectomie) of medicamenteus worden behandeld. De keuze van behandeling heeft grotendeels te maken met de wensen van de patiënt, de inschatting van de levensverwachting van de patiënt door de arts, en de eventueel aanwezige klachten.

Patiënten met nog niet behandelde prostaatkanker.

Wanneer bij een patiënt met gelokaliseerde prostaatkanker na de diagnose een afwachtend beleid is gekozen of een medicamenteuze behandeling is begonnen, zal men bij de controles aandacht geven aan klachten, PSA en rectaal onderzoek, in een frequentie van 1 tot 2 maal per jaar. Bij een verandering in de situatie zal het verdere beleid afhangen van de vitaliteit en de wensen van de patiënt en de lokale toestand van de prostaat. Bij toename van plasklachten zonder oncologische progressie, bijvoorbeeld, kan een medicamenteuze behandeling worden begonnen of een transurethrale resectie van een deel van de prostaat worden overwogen. Omdat vooral het met rectaal toucher vervolgen van patiënten met een niet behandeld prostaatcarcinoom ruime ervaring vereist, is controle door de uroloog aangewezen bij patiënten aan wie nog een curatieve behandeling kan worden aangeboden. Indien dit niet mogelijk of gewenst is, kunnen deze controles ook door de huisarts worden verricht.

Patiënten na radicale chirurgie.

Na radicale chirurgie kan in principe worden volstaan met een PSA-meting. De PSA-spiegel dient dan onmeetbaar te worden en te blijven. De frequentie is 4-maandelijks gedurende de eerste 2 jaar na de operatie, 6-maandelijks in de jaren 3 en 4, en daarna nog een aantal jaren jaarlijks. De termijn van nacontrole is moeilijk definieerbaar, want de helft van de lokale recidieven treedt meer dan 5 jaar na de operatie op, en 14 van de lokale recidieven treedt op na 10 jaar (gemiddelde tijd tot lokaal recidief: 6,1 jaar).2 Een controleperiode van minstens 10 jaar lijkt daarom aangewezen. De kans op het missen van een lokaal recidief of van uitzaaiingen is zonder stijging van de PSA-waarde verwaarloosbaar. Indien de PSA-concentratie na de operatie niet onmeetbaar wordt of zelfs stijgt, geven tijdstip en snelheid van stijging een indicatie voor de lokalisatie van het recidief: indien PSA na 24 maanden meetbaar wordt en de concentratie een verdubbelingstijd heeft van meer dan 12 maanden, wijst dit op een lokaal recidief.5 Een lokaal recidief kan met radiotherapie worden behandeld, met een goede kans op lokale controle en zelfs nog kans op genezing. Bij uitzaaiingen daarentegen zal met of zonder medicamenteuze behandeling de kans op een grotere levensverwachting door radiotherapie beperkt zijn. Bij deze patiënten is het doel palliatie en voorkómen van complicaties.

Patiënten na bestraling.

Na bestraling zal zeker PSA dienen te worden gemeten, in de eerste plaats om de respons op radiotherapie te kunnen beoordelen. De daling van de PSA-spiegel na bestraling kan tot 2 jaar aanhouden, waarbij een laagste waarde onder 0,5 ng/ml beschouwd wordt als een complete remissie.6 Indien een patiënt 3 tot 6 maanden met luteïniserend-hormoon-‘releasing’-hormoon(LHRH)-analogen is behandeld vóór de bestraling, zal dit gedurende het eerste jaar na de bestraling, waarbij de hormonale behandeling is gestaakt, de PSA-meting verstoren. Een 3-maandelijkse LHRH-injectie kan de testosteronconcentratie aanzienlijk langer dan 3 maanden op castratieniveau houden, en dientengevolge de PSA-uitslag beïnvloeden.7

De frequentie van controles is weer 4-maandelijks gedurende de eerste 2 jaar na de radiotherapie, halfjaarlijks gedurende de jaren 3 en 4, en jaarlijks nadien. Omdat de prostaat in situ is gebleven lijkt een levenslange jaarlijkse controle aangewezen. Bij een lokaal recidief zijn de mogelijkheden zeer beperkt, hoewel in geselecteerde gevallen radicale ‘salvage’-chirurgie overwogen kan worden. Deze geselecteerde gevallen betreffen patiënten met een goede levensverwachting, patiënten bij wie het prostaatcarcinoom vóór het begin van de radiotherapie niet als inoperabel is beschouwd, en patiënten bij wie een heel duidelijke afweging is gemaakt tussen de beperkte kans op genezing na deze chirurgie en de duidelijk grotere kans op bijwerkingen van deze operatie na bestraling, zoals een duidelijk vergrote kans op incontinentie en op rectumbeschadiging dan wel rectumfisteling.

Juist omdat bij patiënten die in opzet curatief zijn bestraald de oncologische controles zich concentreren op PSA-bepaling, kan de huisarts, eventueel afgewisseld door de uroloog, hierin een belangrijke rol spelen. Bij een stijging van de PSA-waarde is hernieuwd overleg met de uroloog raadzaam.

prostaatkanker met uitzaaiingen

Bij patiënten die uitzaaiingen hebben (gekregen), vervallen de in opzet curatieve mogelijkheden van radicale chirurgie en bestraling. Palliatieve bestraling blijft uiteraard een goede mogelijkheid bij pijnlijke uitzaaiingen in botten of hematurie vanuit de prostaatloge. In principe kunnen patiënten met uitzaaiingen op twee manieren worden behandeld: expectatief of medicamenteus.

Expectatief beleid.

Een goede mogelijkheid bij patiënten zonder symptomen is een afwachtende houding, om hun in ieder geval de mogelijke bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling te besparen.1 Of hiermee de uiteindelijke prognose van een patiënt wordt beïnvloed, blijft onduidelijk. Hoewel een grote studie van de Medical Research Council aantoonde dat patiënten die vervolgd werden significant meer problemen en een significant kortere overleving hadden dan patiënten die meteen hormonaal werden behandeld,8 is de discussie op dit punt verre van gesloten. Indien patiënten worden vervolgd moeten opnieuw de klachten worden bijgehouden, de PSA-concentratie moet worden bepaald en het rectaal onderzoek dient te worden voortgezet. Daarnaast moet bij deze patiënten, zeker in geval van uitzaaiingen in botten, de serumactiviteit van alkalische fosfatase worden gecontroleerd. De frequentie kan variëren van eenmaal in de 3 tot eenmaal in de 6 maanden, afhankelijk van het beloop van de ziekte. De controles moeten levenslang plaatsvinden. Een sterk argument voor het beginnen met medicamenteuze behandeling is het ontstaan van klachten of van uitzaaiingen in botten. Een stijging van de PSA-waarde is een relatief argument voor het instellen van zo'n behandeling. In dit geval zal vooral de manier waarop de patiënt met deze stijging om kan gaan doorslaggevend zijn: als de patiënt zich erg ongerust maakt over een stijging zal men eerder tot medicatie overgaan.

Medicatie.

Indien vanaf het begin is gekozen voor medicamenteuze therapie zal in eerste instantie de PSA-spiegel worden vervolgd, omdat de snelheid en mate van PSA-daling duidelijk samenhangen met de levensverwachting van de patiënt. Zo gaat een onmeetbaar PSA-niveau na 3 tot 6 maanden hormonale therapie samen met een significant betere overleving.9 Deze PSA-reactie op de ingestelde behandeling geeft daarmee veel belangrijkere informatie dan de initiële PSA-waarde. De adviezen omtrent inhoud en frequentie van de verdere controles zijn vergelijkbaar met die welke werden gegeven bij patiënten met uitzaaiingen die in eerste instantie expectatief worden vervolgd. Indien de patiënt primair niet reageert op behandeling met LHRH-agonisten valt te overwegen de testosteronconcentratie te controleren, omdat een beperkt deel van de patiënten (< 5) primair ongevoelig is voor dit type geneesmiddelen. Bij het gebruik van flutamide als antiandrogeen is het raadzaam bij de PSA-controles ook de leverfuncties te controleren, in verband met de mogelijke hepatotoxiciteit van dit middel. Indien patiënten een stijgende PSA-waarde hebben tijdens behandeling met antiandrogenen, moet men de behandeling staken. Daarna zal de PSA-waarde bij 30 van de patiënten dalen (‘antiandrogen withdrawal’). Deze daling zal binnen enkele weken meetbaar moeten zijn; daarom wordt geadviseerd 4 tot 6 weken na het stoppen van de behandeling met het antiandrogeen een PSA-controle te verrichten. Voor de controles en eventuele LHRH-injecties van patiënten met uitzaaiingen kunnen huisarts en uroloog in de stabiele fase goed samen zorgen. Bij progressie van de ziekte zal de uroloog de behandeling overnemen.

hormoonongevoelige prostaatkanker

Indien bij een patiënt de prostaatkanker progressief wordt ondanks optimale hormonale therapie, is er sprake van een hormoonongevoelig stadium van de ziekte. Hoewel behandeling met estramustine kan worden overwogen moet ook deze gezien worden als palliatie. Op lymfoedeem als gevolg van lymfkliermetastasen kan het gebruik van estramustine een gunstig effect hebben. In principe zijn alle controles erop gericht problemen zo vroeg mogelijk op te sporen, om complicaties (anemie, urineretentie, pathologische fractuur, dwarslaesie) te voorkomen. De controles zullen dan ook frequenter worden, met aandacht voor plasklachten, moeheid en botpijn; ook dient regelmatige controle van hemoglobine en alkalische fosfatase plaats te vinden. Een botscan, eventueel gecombineerd met gerichte röntgenopnamen, wordt op indicatie gemaakt. Bij een groot lokaal proces kunnen de ureters worden dichtgedrukt met als gevolg een postrenale obstructie en nierinsufficiëntie. Controle van de nierfunctie is in dit stadium dan ook te overwegen. Juist deze patiëntengroep heeft frequente aandacht en controle nodig. Bij hen is het dan ook van belang een goede balans te vinden tussen de controles door de specialist voor de gerichte behandeling van de ziekte, en de begeleiding door de huisarts voor problemen die met pijn en met de verzorging in de thuissituatie te maken hebben.

Literatuur

  1. Witjes JA, Debruyne FMJ. Medicamenteuze behandeling vanprostaatcarcinoom. Ned TijdschrGeneeskd 1997;141:1855-8.

  2. Pound CR, Christens-Barry OW, Gurganus RT, Partin AW,Walsh PC. Digital rectal examination and imaging studies are unnecessary inmen with undetectable prostate specific antigen following radicalprostatectomy. J Urol 1999;162:1337-40.

  3. Yuan JJ, Coplen DE, Petros JA, Figenshau RS, Ratliff TL,Smith DS, et al. Effects of rectal examination, prostatic massage,ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels.J Urol 1992;147(3 Pt 2):810-4.

  4. Cher ML, Bianco jr FJ, Lam JS, Davis LP, Grignon DJ, SakrWA, et al. Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients withprostate specific antigen elevations after radical prostatectomy. J Urol1998;160:1387-91.

  5. Partin AW, Pearson JD, Landis PK, Carter HB, Pound CR,Clemens JQ, et al. Evaluation of serum prostate-specific antigen velocityafter radical prostatectomy to distinguish local recurrence from distantmetastases. Urology 1994;43:649-59.

  6. Lee WR, Hanlon AL, Hanks GE. Prostate specific antigennadir following external beam radiation therapy for clinically localizedprostate cancer: the relationship between nadir level and disease-freesurvival. J Urol 1996;156(2 Pt 1):450-3.

  7. Oefelein MG. Serum testosterone-based luteinizinghormone-releasing hormone agonist redosing schedule for chronic androgenablation: a phase I assessment. Urology 1999;54:694-9.

  8. The Medical Research Council Prostate Cancer Working PartyInvestigators Group. Immediate versus deferred treatment for advancedprostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. Br JUrol 1997;79:235-46.

  9. Smith jr JA, Lange PH, Janknegt RA, Abbou CC, de Gery A.Serum markers as a predictor of response duration and patient survival afterhormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate. J Urol1997;157:1329-34.