Richtlijn 'Polyneuropathie'

Zie ook het artikel op bl. 1561.

Veel artsen zien patiënten met klachten en verschijnselen van perifere zenuwbeschadiging. Dit artikel gaat over een specifieke vorm van zenuwbeschadiging, de polyneuropathie. Wat is polyneuropathie precies? Hoe wordt deze vastgesteld? Welke oorzaken zijn bekend? En wat dient er aan nader onderzoek te gebeuren?

Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van de perifere zenuwen, gekenmerkt door sensibele verschijnselen (tintelingen, prikkelingen, pijn en een doof of verminderd gevoel) of verminderde kracht.1 Meestal zijn de klachten overwegend distaal en aan de benen meer dan aan de armen aanwezig. Voor het herkennen van polyneuropathie zijn een goede anamnese en adequaat uitgevoerd neurologisch onderzoek noodzakelijk. Als de diagnose ‘polyneuropathie’ is gesteld, moet men naar de oorzaak zoeken. Omdat deze aandoening veel oorzaken kan hebben, is het soms lastig om de diagnostiek goed en efficiënt te laten verlopen. Polyneuropathie komt vaak voor bij diabetes mellitus, overmatig alcoholgebruik of gebruik van bepaalde geneesmiddelen (tabel 1). Een polyneuropathie kan echter ook op zichzelf staan: het guillain-barré-syndroom, een hereditaire polyneuropathie en de chronische idiopathische axonale polyneuropathie zijn hier voorbeelden van. Voor de richtlijn ‘Polyneuropathie’ is een diagnostisch stroomdiagram opgesteld.2 Hierin wordt aangegeven hoe deze aandoening op de volwassen leeftijd met een minimale hoeveelheid diagnostiek en in een vlot tempo kan worden geclassificeerd. Omdat veel polyneuropathieën pijnlijk kunnen zijn, bevat de richtlijn een overzicht van de behandelingsmogelijkheden hiervan.

Totstandkoming van de richtlijn

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Polyneuropathie’ was een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie (NVKNF) en is gefinancierd in het kader van het programma ‘Medisch Specialistische Richtlijnontwikkeling’ van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijn is ontwikkeld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. De volledige richtlijn is inmiddels gepubliceerd en beschikbaar op de website van het CBO (www.cbo.nl) en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (www.neurologie.nl).2

epidemiologie

De incidentie en de prevalentie van polyneuropathie in de Nederlandse populatie kunnen slechts globaal worden afgeleid uit de spaarzame bruikbare studies.3-6 Op basis hiervan zijn in Nederland naar schatting 100.000-400.000 patiënten met de klinische verschijnselen van een polyneuropathie.

hoe wordt polyneuropathie klinisch vastgesteld?

Met de door een neuroloog verkregen bevindingen uit anamnese en onderzoek is de diagnose ‘polyneuropathie’ klinisch met grote betrouwbaarheid te stellen. De sensitiviteit van de anamnese varieert van 28 bij diabetes tot 85 bij chronische idiopathische axonale polyneuropathie. De specificiteit ligt bij beide oorzaken rond de 95. Voor het neurologisch onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus zijn de sensitiviteit (94) en de specificiteit (92) hoog,7 bij de chronische idiopathische axonale polyneuropathie bedraagt de sensitiviteit 67-76 en de specificiteit 87-89.8

Voor de diagnose ‘polyneuropathie’ moet in de anamnese worden gevraagd naar sensibele klachten (tintelingen, prikkelingen, pijn en doof of verminderd gevoel), verminderde kracht, de aanwezigheid van autonome klachten en de verdeling daarvan en naar problemen met de coördinatie.

Bij neurologisch onderzoek moet tenminste de sensibiliteit (pijn, tast, vibratie- en positiezin) worden getest, alsmede de coördinatie. Hierbij moet vooral worden gelet op een symmetrische verdeling en een toename van de afwijkingen van proximaal naar distaal omdat dit zo kenmerkend is voor een polyneuropathie. Daarnaast moeten de spierkracht en de spierrekkingsreflexen worden onderzocht.

wanneer is verwijzing geïndiceerd naar een neuroloog? – stroomdiagram

Er is geen ‘evidence-based’ stroomdiagram voor de diagnostiek van polyneuropathie beschikbaar. Het stroomdiagram zoals opgenomen in de richtlijn is samengesteld op basis van de beschikbare literatuur, aangevuld met de mening van experts (figuur 1). Er is getracht een werkzame combinatie te maken van een minimaal benodigde hoeveelheid diagnostiek, redelijke snelheid (veelal 2 polikliniekbezoeken) en een grote kans om de oorzaak van de polyneuropathie op te sporen. Wij adviseren om, uit oogpunt van kostenbeheersing en gezien het gebrek aan wetenschappelijk bewijs over het nut van uitgebreid aanvullend onderzoek bij patiënten met klachten en verschijnselen van polyneuropathie, terughoudend te zijn met het aanvragen van uitgebreide diagnostiek. Bij de keuze van dit onderzoek wordt geadviseerd zich in belangrijke mate te laten leiden door de anamnese en de bevindingen bij het klinisch-neurologisch en intern-geneeskundig onderzoek.

Een polyneuropathie bij diabetes mellitus, overmatig alcoholgebruik of nierinsufficiëntie wordt gekarakteriseerd door langzaam progressieve, symmetrische, distale, sensibele en motorische klachten, waarbij de sensibele stoornissen meestal op de voorgrond staan. Bij een dergelijke typische presentatie en kenmerkend beloop is verder laboratoriumonderzoek of verwijzing naar een neuroloog doorgaans niet geïndiceerd. Verwijzing naar een neuroloog, aanvullend onderzoek en een elektromyogram (emg) zijn zeker geïndiceerd als er twijfel is over de diagnose, als er behoefte is aan therapieadviezen of als de polyneuropathie wat betreft symptomen of beloop niet past bij de onderliggende aandoening. Dit laatste geldt vooral als er zogenaamde ‘alarmsymptomen’ aanwezig zijn (zie figuur 1 en tabel 2). Het is dus van groot belang om de klinische verschijnselen en het beloop van de polyneuropathie (zoals die vóórkomen bij de veronderstelde oorzaak) goed te kennen, om een afwijkend beloop te onderkennen. Een afwijkend beloop is altijd een reden voor nader onderzoek.

Diabetische polyneuropathie

Diabetische polyneuropathie wordt in het algemeen gekenmerkt door een langzaam progressief beloop waarbij pijn niet ongebruikelijk is.9 10 De klinische verschijnselen (pijnklachten, paresthesieën, het verdwijnen van de achillespeesreflex en de vibratiezin) hangen samen met de duur van de diabetes mellitus, de kwaliteit van de glucoseregulatie en een lage insulineproductie.9 Snelle wisselingen in de glucosespiegel kunnen een aparte (vaak zeer pijnlijke) vorm van diabetische polyneuropathie uitlokken, die meestal goed reageert op herstel van de glucoseregulatie. Voor de diagnostiek van diabetes mellitus is een NHG-standaard beschikbaar (http://nhg.artsennet.nl).11

Alcoholische polyneuropathie

Een alcoholische polyneuropathie is voornamelijk sensibel, met op den duur ook distale spierzwakte. Bij welke hoeveelheden alcohol en bij welke duur van het overmatig alcoholgebruik er een polyneuropathie ontstaat, is niet goed bekend, waarschijnlijk gaat het om ‘zwaar drinken’, dat wil zeggen minimaal 5-7 glazen per dag gedurende enkele jaren (www.trimbos.nl).12

Uremische polyneuropathie

De klinische verschijnselen van een uremische polyneuropathie ontwikkelen zich waarschijnlijk pas bij een creatinineconcentratie in het bloed hoger dan 400-500 ?mol/l, overeenkomend met een creatinineklaring van minder dan 10-12 ml/min. Het is daarom zeer onwaarschijnlijk dat een patiënt die niet bekend is wegens ernstige nierfunctiestoornissen opeens de verschijnselen van een ‘uremische’ polyneuropathie heeft. Het merendeel van de patiënten met (pre)terminaal nierfalen of langdurige nierdialyse blijkt ‘restless legs’ en distale, vooral sensibele klachten te hebben.13

Dunnevezelneuropathie

De diagnose ‘dunnevezelneuropathie’ moet men overwegen bij patiënten met klachten van (pijnlijke) paresthesieën, brandend gevoel, schietende of stekende pijn, doof gevoel of autonome verschijnselen die geen afwijkingen hebben bij het zenuwgeleidingsonderzoek. De diagnose ‘dunnevezelneuropathie’ moet echter met terughoudendheid worden gesteld omdat velerlei aandoeningen soortgelijke klachten kunnen geven. Bij de diagnostiek van dunnevezelneuropathie kan telling van het aantal dunne zenuwvezels in een huidbiopt nuttig zijn.14 De laboratoriumtechnische mogelijkheden hiervoor zijn in Nederland (nog) niet standaard aanwezig.

wanneer is aanvullend neurofysiologisch onderzoek nodig?

Het emg wordt in de praktijk veelal toegepast bij twijfel over de diagnose ‘polyneuropathie’, en om een onderscheid te maken tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie (zie tabel 3 en figuur 2) en tussen polyneuropathie, polyradiculopathie, multipele mononeuropathie en sensibele neuronopathie. Bij een axonale polyneuropathie is de zenuw zelf (het axon) aangedaan en bij een demyeliniserende polyneuropathie de isolerende laag (het myeline) (figuur 3). Dit onderscheid tussen een axonale en demyeliniserende polyneuropathie is niet alleen belangrijk voor het stellen van de precieze diagnose, maar het is ook van belang omdat het bepaalt welke behandeling van de polyneuropathie kan worden gestart. Een standaard-emg dient te voldoen aan de consensuscriteria van de NVKNF (www.nvknf.nl; doorklikken op ‘consensus’ en ‘polyneuropathie’).16

Het is niet noodzakelijk om bij alle patiënten met klinische aanwijzingen van polyneuropathie een emg te verrichten. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, chronisch alcoholisme of cytostaticagebruik, mits het klinische beeld en het beloop van de polyneuropathie goed passen bij de onderliggende aandoening en men geen andere aandoening vermoedt die de polyneuropathie kan veroorzaken.

behandeling van pijn bij polyneuropathie

Veel polyneuropathieën kunnen pijnlijk zijn. Studies naar het effect van medicamenteuze therapie op vermindering van pijn zijn voornamelijk verricht bij patiënten met diabetes mellitus. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de diverse medicamenten die zijn onderzocht bij de behandeling van pijnlijke polyneuropathie. De volgorde van aanbeveling in de tabel is tot stand gekomen door een aantal factoren te wegen: werkzaamheid (‘number needed to treat’; NNT), bijwerkingen (‘number needed to harm’; NNH), patiëntvriendelijkheid en prijs. Amitriptyline en carbamazepine zijn bewezen effectief en de middelen van eerste keus, behalve bij hiv-gerelateerde polyneuropathie: daarbij is alleen lamotrigine bewezen effectief. Recent zijn er studies verschenen over het effect van pregabaline bij diabetische polyneuropathie.

conclusie

Polyneuropathieën komen frequent voor. Anamnese en neurologisch onderzoek verricht door een neuroloog geeft een hoge betrouwbaarheid bij het stellen van de diagnose ‘polyneuropathie’. Welk aanvullend onderzoek precies moet worden verricht om de oorzaak van de polyneuropathie vast te stellen, is onvoldoende uitgezocht. Het diagnostisch stroomschema in figuur 1 moet dan ook in dit licht worden gezien. Uitgebreide neurologische evaluatie is gewenst indien een polyneuropathie acuut verloopt (dat wil zeggen dat er binnen 6 weken duidelijke afwijkingen zijn), als het beloop van de polyneuropathie anders is dan verwacht en vooral als er alarmsymptomen zijn (zie tabel 2).

De werkgroep richtlijn ‘Polyneuropathie’ bestond uit de volgende leden: prof.dr.P.A.van Doorn, neuroloog, voorzitter, Erasmus MC, Rotterdam; prof.dr.B.G.M.van Engelen, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; dr.C.G.Faber, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht; dr.N.C.Schaper, internist-endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht; dr.H.Franssen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr.N.C.Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr.A.M.C.Horemans, beleidsmedewerkster zorg Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn; dr.M.L.Jacobs, huisarts, Gezondheidscentrum Oude Westen-Cool, Rotterdam; dr.H.Kerkhoff, neuroloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; E.J.W.Keuter, neuroloog, Diaconessenhuis Meppel; P.C.L.A.Lambregts, neuroloog, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag; dr.I.N.van Schaik, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; H.van Veenendaal, adviseur, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht; dr.O.J.M.Vogels, neuroloog-klinisch neurofysioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.