Richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’

Klinische praktijk
Gabie M. de Jong
Leon Plusjé
Suzanne van Putten
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5426
Abstract

Begin 2020 is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, en in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Patiëntenfederatie Nederland een richtlijn gepubliceerd voor de behandeling van de ingegroeide teennagel. Er zijn diverse behandelaren die patiënten met een ingegroeide teennagel helpen, zoals huisartsen, dermatologen, chirurgen en artsen in opleiding. Hoewel het een kleine kwaal is, zijn er verschillende behandelstrategieën en meningen over de behandeling in omloop, die al dan niet voorzien zijn van wetenschappelijk onderbouwing. In dit artikel beschrijven wij de diverse behandelopties bij een ingegroeide teennagel. Een gedetailleerde uitleg over de totstandkoming van de behandeladviezen en een beschrijving van een stapsgewijze operatieve aanpak is te vinden in de richtlijnendatabase richtlijnendatabase.nl).

Samenvatting

  • In de richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ die begin 2020 verscheen, staan de diverse behandelopties beschreven voor unguis incarnatus, een veelvoorkomend probleem.
  • Een conservatieve behandeling kan worden overwogen voor ingegroeide teennagels in stadium I.
  • Bij ingegroeide teennagels in stadium II of III en als de conservatieve behandeling faalt, wordt een operatieve behandeling geadviseerd; die ingreep bestaat uit een partiële nagelextractie van de ingroeiende nagelrand in combinatie met destructie van het corresponderende deel van de matrix.
  • Er lijkt geen reden te zijn om af te wijken van dit advies bij een patiënt met een recidief van een ingegroeide teennagel of bij een patiënt met een ingegroeide teennagel bij wie wondgenezingsproblemen zijn te verwachten.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Chirurgie, Ede: dr. G.M. de Jong, chirurg. Rode Kruis ziekenhuis en Brandwondencentrum, afd. Dermatologie, Beverwijk: drs. L. Plusjé, dermatoloog (tevens: Erasmus Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Rotterdam). UMC Utrecht, Utrecht: drs. S. van Putten, huisarts.

Contact dr. G.M. de Jong

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

De auteurs van dit artikel werden namens hun wetenschappelijke verenigingen afgevaardigd om de richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ te ontwikkelen.

Auteur Belangenverstrengeling
Gabie M. de Jong ICMJE-formulier
Leon Plusjé ICMJE-formulier
Suzanne van Putten ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Reacties

Leonie
Rosien

23 april 2021 - 19:59

Een unguis incarnatus (ingegroeide teennagel) is een kleine, veel voorkomende kwaal met een aanzienlijke ziektelast. Recent is in het tijdschrift aandacht geweest voor de richtlijn ‘ingegroeide teennagel’  In deze bespreking van de richtlijn beschrijven de Jong en collega’s enkele (niet-) chirurgische behandelopties voor unguis incarnatus. Namelijk het tapen van de nagelwal, een plastic gootje, orthonyxie (nagelbeugel) en de partiele nagelresectie met destructie van de matrix. De niet-chirurgische behandeloptie spiculectomie (verwijderen deel nagel) in combinatie met orthonyxie (nagelbeugel) werd evenwel niet beschreven. Wellicht heeft dit te maken dat zorgprofessionals die deze behandeling uitvoeren, nl podotherapeuten, niet betrokken zijn geweest bij het opstellen van deze richtlijn. Wij lichten deze behandeling graag toe, vooral om dat daarmee vaak meer invasieve behandeling kan worden voorkomen.

Spiculectomie en orthonyxie is een techniek waarbij de podotherapeut de conflictsituatie tussen nagel en huid per direct kan opheffen door het stuk nagel te verwijderen. Met een scalpel - gebruikt met het lemmet naar de nagel - wordt een schuine hoek uit de nagel gesneden . Vervolgens kan de nagelspicula uit de huid verwijderd worden. Hierdoor kan de nagelsulcus genezen. De uitgroei van de nagel wordt vervolgens begeleid door orthonyxie tot de nagel in haar volledige breedte tot distaal is uitgegroeid om recidieven te voorkomen.

Recent hebben we een prospectieve cohort studie naar spiculectomie met orthonyxie als behandelmethode voor unguis incarnatus bij hoog risico patiënten verricht. In totaal werden 88 mensen met diabetes mellitus en/of perifeer vaatlijden geïncludeerd. De ernst van de unguis incarnatus werd bepaald aan de hand van de Heifetz gradatie (hoe hoger de gradering, des te ernstiger): 48 (54%) mensen hadden een graad 1, 29 (33%) een graad 2 en 12 (13%) een graad 3. Gedurende de studie werd bij 80 patiënten (91%) volledige genezing bereikt. De mediane genezingstijd was 21 dagen, waar bij genezing werd gedefinieerd als een volledig intacte huid en zonder pijn (VAS=0). Gemiddeld ervaarden deelnemers al directe pijnverlichting na de eerste behandeling en konden ze binnen 2 dagen weer normaal schoeisel dragen. De patiënttevredenheid was met een 9 (op een schaal van 1 tot 10) hoog.

Spiculectomie met orthonyxie uitgevoerd door een podotherapeut is een volwaardige behandeling van unguis incarnatus. Zeker bij mensen met een hoog risico op wondgenezingsproblemen, waarbij er liever niet voor een chirurgische interventie wordt gekozen vanwege het verhoogde risico op wondgenezingsstoornissen en infecties. Zoals beschreven in de richtlijn ‘ingegroeide teennagels’ is er meer bewijskracht nodig voor genoemde interventies. Wij pleiten ervoor om spiculectomie met orthonyxie bij patiënten met risico op wondgenezingsstoornissen als eerste stap te overwegen, en pas bij therapie falen invasieve chirurgische interventies in te zetten.

De podotherapeut heeft grote expertise en ervaring op het gebied van de behandeling van nagelpathologie. Dat deze richtlijn tot stand is gekomen zonder raadpleging van podotherapeuten, of (medische) pedicures, is een gemiste kans om een breed geaccepteerde en gedragen multidisciplinaire richtlijn te creëren. Multidisciplinair handelen is ook bij een ingegroeide teennagel van groot belang aangezien nazorg en preventie goed moet worden geborgd. Wij hopen dat bij herziening van deze richtlijn alsnog contact wordt gelegd met de genoemde beroepsverenigingen.

Leonie Rosien, Diabetes podotherapeut/PhD kandidaat, Isala / Innofeet

Dank voor uw reactie op de richtlijn ‘ingegroeide teennagel’. Rosien attendeert op de niet-chirurgische behandeloptie spiculectomie (verwijderen deel nagel) in combinatie met orthonyxie (nagelbeugel). De auteurs geven graag een reactie op een aantal punten uit dit commentaar.

Als eerste wordt opgemerkt dat niet alle zorgprofessionals betrokken zijn geweest bij het opstellen van deze richtlijn. De richtlijn is geschreven voor zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de behandeling van patiënten met ingegroeide teennagel betrokken zijn, zoals: huisartsen, chirurgen en dermatologen. Vertegenwoordigers hiervan waren allen betrokken bij het opstellen van de richtlijn. Er is actief gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor niet-chirurgische behandelopties van ingegroeide teennagels waarbij geen beperkingen zijn opgelegd aan de uitvoerder van deze behandelingen. Hiervoor verwijzen wij graag naar de bijlages op de website https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ingegroeide_teennagel/behandeling_ingegroeide_teennagel.html.

Rosien beschrijft vervolgens een alternatieve optie betreffende spiculectomie en orthonyxie en verwijst daarbij naar een recente prospectieve cohort studie. Deze studie van Rosien et al. toont fraaie resultaten in een uitdagende patienten groep. De richtlijn “Ingegroeide teennagel” is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. De handelswijze in dit rapport gevolgd hebbende, blijkt dat orthonyxie (nagelbeugel) een in de literatuur bekende en wetenschappelijk onderbouwde behandeling is. Orthonyxie komt in de richtlijn dan ook aan bod. Spiculectomie is in het door ons gebruikte systematische literatuur onderzoek niet als wetenschappelijk onderbouwde behandeloptie naar boven gekomen. Ter controle werd door ons nog een Pubmed search gedaan op “spiculectomy”, waarbij dit op 3 mei 2021 één resultaat oplevert: een Spaanstalig artikel uit 2010 waarin wordt ingegaan op conservatieve behandelopties voor ingegroeide teennagel bij kinderen. Dit artikel zou in onze literatuur selectie geëxcludeerd worden omdat het geen vergelijkend onderzoek betreft en alleen artikelen in het Engels of Nederlandse werden geïncludeerd. Het artikel van Rosien is overigens gepubliceerd na de zoekdatum van de huidige richtlijn in Foot & Ankle: Studies. Dit is een open access tijdschrift dat niet geïndexeerd lijkt in PubMed. Bovendien zou deze studie door het ontbreken van een controlegroep niet in aanmerking voor onderbouwing van de vraag over de effectiviteit van de behandeling.

Het pleidooi van Rosien om spiculectomie met orthonyxie bij patiënten met risico op wondgenezingsstoornissen als eerste stap te overwegen kunnen wij op basis van bovenstaande niet ondersteunen. Gebaseerd op de beschrijving van de techniek in het artikel van Rosien et al. heeft de werkgroep ook enige zorg over de recidiefkans bij stadium II en III unguis incarnatus omdat de matrix van de nagel onbehandeld blijft. Wellicht dat in de toekomst meer studies de toegevoegde waarde van deze behandeling kunnen ondersteunen.

Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg

Drs. L. (Leon) Plusjé, dermatoloog

Drs. S. (Suzanne) van Putten, huisarts