Richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’

Klinische praktijk
Gabie M. de Jong
Leon Plusjé
Suzanne van Putten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5426
Abstract
Download PDF

Begin 2020 is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, en in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Patiëntenfederatie Nederland een richtlijn gepubliceerd voor de behandeling van de ingegroeide teennagel. Er zijn diverse behandelaren die patiënten met een ingegroeide teennagel helpen, zoals huisartsen, dermatologen, chirurgen en artsen in opleiding. Hoewel het een kleine kwaal is, zijn er verschillende behandelstrategieën en meningen over de behandeling in omloop, die al dan niet voorzien zijn van wetenschappelijk onderbouwing. In dit artikel beschrijven wij de diverse behandelopties bij een ingegroeide teennagel. Een gedetailleerde uitleg over de totstandkoming van de behandeladviezen en een beschrijving van een stapsgewijze operatieve aanpak is te vinden in de richtlijnendatabase richtlijnendatabase.nl).

Samenvatting

  • In de richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ die begin 2020 verscheen, staan de diverse behandelopties beschreven voor unguis incarnatus, een veelvoorkomend probleem.
  • Een conservatieve behandeling kan worden overwogen voor ingegroeide teennagels in stadium I.
  • Bij ingegroeide teennagels in stadium II of III en als de conservatieve behandeling faalt, wordt een operatieve behandeling geadviseerd; die ingreep bestaat uit een partiële nagelextractie van de ingroeiende nagelrand in combinatie met destructie van het corresponderende deel van de matrix.
  • Er lijkt geen reden te zijn om af te wijken van dit advies bij een patiënt met een recidief van een ingegroeide teennagel of bij een patiënt met een ingegroeide teennagel bij wie wondgenezingsproblemen zijn te verwachten.

artikel

Ingegroeide teennagels (unguis incarnatus) komen veel voor in de algemene populatie. De incidentie van ingegroeide teennagels in de huisartsenpraktijk is 7,4 per 1000 patiëntjaren en de prevalentie is 6,2 per 1000 patiëntjaren. Meestal gaat het om de nagel van de hallux, maar ook de andere tenen kunnen aangedaan zijn. Ingegroeide teennagels ontstaan wanneer de nagelrand de huid van de nagelwal penetreert. Hierbij raakt de epidermis gecompromitteerd en kan er secundair een pijnlijke inflammatie ontstaan waarbij granulatieweefsel wordt gevormd. De patiënt meldt zich met een pijnlijke en nattende afwijking, waarbij mogelijk ook wild vlees is ontstaan aan de kant van de ingegroeide nagel.

Oorzaken

In de literatuur staan verschillende oorzaken beschreven van ingegroeide teennagels. De meest voorkomende oorzaak is een verkeerde kniptechniek van de nagel waarbij de nagel zo wordt afgeknipt dat de laterale hoekpunt binnen de nagelplooi eindigt. De aandoening kan ook ontstaan wanneer nagels zijn afgescheurd of afgebroken, door krap schoeisel te dragen, bij dystrofische nagels door onychomycose en wanneer de top van de teen naar verhouding te veel volume heeft door een traumatische of congenitale afwijkende stand van de teen. De anatomie van de nagel is weergegeven in figuur 1.

Figuur 1
Anatomie van de nagel
Figuur 1 | Anatomie van de nagel
Schematische weergave van (a) het zijaanzicht en (b) het bovenaanzicht van de nagel.

Risicofactoren voor het ontstaan van ingegroeide teennagels zijn diabetes mellitus, obesitas, hyperhidrose en oedeem door bijvoorbeeld hart-, nier-, of schildklierproblemen. Ouderen kunnen hun nagels minder goed verzorgen, wat het risico op een ingegroeide teennagel vergroot.

Ingegroeide teennagels kunnen worden ingedeeld in 3 stadia (figuur 2):

  • stadium I: zwelling van de nagelwal, oedeem, roodheid en pijn bij druk;
  • stadium II: conform stadium I, met daarnaast inflammatie en infectie van de nagelwal;
  • stadium III: een chronische inflammatie die leidt tot vorming van granulatieweefsel.
Figuur 2
Verschillende stadia ingroei
Figuur 2 | Verschillende stadia ingroei
De 3 stadia van een ingegroeide teennagel: (a) stadium I kenmerkt zich door zwelling van de nagelrand, oedeemvorming, erytheem en pijn bij druk; (b) in stadium II is er daarnaast ook ontsteking en infectie van het omliggende nagelbed; en (c) stadium III bestaat uit een chronische ontsteking en vorming van granulatieweefsel.

Een ingegroeide teennagel in stadium II of III gaat niet vanzelf over en moet altijd behandeld worden. Er zijn conservatieve en operatieve behandelingsmogelijkheden waarbij de ernst van de inflammatie bepaalt welke behandeling de voorkeur krijgt. Zowel bij de diverse conservatieve als de operatieve behandelingen bestaat een groot risico op een recidief.

Behandeling

Hoewel er vrij veel wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de behandeling van ingegroeide teennagels, is de bewijskracht zeer laag (voor chirurgische behandeling versus niet-chirurgische behandeling) tot laag (voor verschillende typen chirurgische behandeling).

Niet-chirurgische behandeling Niet-chirurgische interventies zijn bijvoorbeeld de nagelwal tapen, een plastic gootje (‘gutter splint’) plaatsen of een nagelbeugel bevestigen (figuur 3). Deze interventies kunnen overwogen worden als er sprake is van stadium I en de nagel het distale einde van de laterale nagelplooi nagenoeg bereikt heeft. Deze niet-chirurgische behandelingen zijn eenvoudig uitvoerbaar en minimaal belastend. Het plaatsen van orthesen, beugels en guttersplints is voorbehouden aan medisch pedicuren of podotherapeuten.

Figuur 3
Conservatieve behandeling
Figuur 3 | Conservatieve behandeling
(a) Bij de gutter-behandeling wordt een plastic gootje (‘gutter’) over de nagel geschoven, waardoor de druk op de nagelrand vermindert. (b) Orthonyxie bestaat uit plaatsing van een klein omega-vormig metalen klemmetje met haakjes over de laterale nagelranden, waardoor de druk op het omliggende nagelbed wordt verminderd.

Chirurgische behandeling Vanwege de zeer lage bewijskracht, kan op basis van de beschikbare literatuur niet evidencebased onderbouwd worden dat chirurgische behandeling de voorkeur geniet boven niet-chirurgische behandeling bij ingegroeide teennagels in stadium II of III. In de dagelijkse praktijk wordt bij deze stadia echter meestal wel gekozen voor chirurgische behandeling. Het advies is om bij voorkeur te kiezen voor een partiële nagelextractie van de ingroeiende nagelrand in combinatie met destructie van het corresponderende deel van de matrix. Hierbij moet een nieuwe distale hoek van de nagel worden gecreëerd die uitsteekt voorbij de laterale nagelplooi. Het laterale deel van de matrix reikt verder naar proximaal dan vaak gedacht wordt, en het risico dat vitaal matrixweefsel achterblijft is dan ook hoog (figuur 4 en 5).

Figuur 4
Chirurgische behandeling
Figuur 4 | Chirurgische behandeling
Schematische weergave van een partiële nagelextractie van de ingroeiende nagelrand in combinatie met destructie van het corresponderende deel van de matrix. De nieuwe distale hoek van de nagel moet uitsteken voorbij de laterale nagelplooi. Het laterale deel van de matrix reikt verder naar proximaal dan vaak gedacht wordt.

De richtlijn bevat een omschrijving van de stapsgewijze operatieve aanpak die de geschiktste operatieve behandeling van ingegroeide teennagels weergeeft. Hierbij is de kans op een recidief en complicaties het kleinst, het herstel het snelst, de patiënttevredenheid goed en het esthetisch resultaat het best. Chemische destructie in plaats van chirurgische excisie of destructie van de matrix kan overwogen worden. Volledige avulsie van de nagel van de hallux om een ingegroeide teennagel te behandelen wordt ontraden.

Figuur 5
Excisiepreparaat
Figuur 5 | Excisiepreparaat
Foto van het preparaat dat is verwijderd bij chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel.

Recidief

Recidieven worden vaak gerapporteerd als ongewenste uitkomstmaat na chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel. Er is een tendens bij een recidief van een ingegroeide teennagel niet alleen een chirurgische partiële nagelextractie uit te voeren, maar ook de matrix te verwijderen. Het valt te overwegen om deze matrix-excisie open te verrichten, waarbij een incisie wordt gemaakt in de proximale nagelplooi, zodat er volledig zicht is op het betreffende deel van de matrix (zie figuur 4).

Voor de additionele destructie van de matrix zijn verschillende opties beschikbaar. De meest onderzochte methode is de applicatie van fenol. Deze behandeling heeft geen negatief effect op het complicatierisico. Het risico dat de nagel echter opnieuw ingroeit na een partiële nagelextractie bij patiënten met een recidief van een ingegroeide teennagel (de re-recidiefkans), verandert niet na fenolisatie van de matrix. De bewijskracht is echter laag. Er is overigens ook niet voldoende wetenschappelijk bewijs voor het idee dat fenol het postprocedurele risico op wondinfecties verlaagt. Hoewel het klinisch relevant zou zijn, is er geen wetenschappelijk bewijs dat verschillende interventies een gunstig effect hebben op symptomen, (werk)participatie, re-recidiefingroei en genezingsduur.

Gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs voor de behandeling van primaire ingegroeide teennagels, is er geen reden om af te wijken van het behandeladvies bij een patiënt met een recidief van een ingegroeide teennagel.

Patiënten met wondgenezingsproblemen

Patiënten met diabetes mellitus hebben vaker last van ingegroeide teennagels. Daarnaast kan hun wondgenezing verstoord zijn vanwege perifere vasculopathie en neuropathie, waardoor deze patiënten risico lopen op postoperatieve infecties, zoals osteomyelitis. Ook andere patiënten bij wie een verstoorde wondgenezing is te verwachten, bijvoorbeeld door perifere arteriële vaatziekten, kunnen ingegroeide teennagels krijgen.

Er is zeer weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de behandeling van ingegroeide teennagels bij patiënten bij wie zich mogelijk wondgenezingsproblemen kunnen voordoen. De literatuur die wel beschikbaar is, laat zien dat er een tendens is om bij patiënten met diabetes mellitus een partiële nagelextractie te combineren met curettage en chemische destructie van de matrix. De toevoeging van een chemische destructie is even veilig en effectief bij patiënten met en zonder diabetes mellitus en bij rokers en niet-rokers. Er zijn geen studies verricht onder patiënten met perifeer arterieel vaatlijden of andere wondgenezingsproblemen. Aangezien het pathofysiologisch mechanisme tussen de verschillende aandoeningen veel overlap kent, is het aannemelijk dat alle patiënten met mogelijke wondgenezingsproblemen hetzelfde behandeld kunnen worden als patiënten met diabetes mellitus en rokers.

Gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs voor de behandeling van ingegroeide teennagels in het algemeen, is er dan ook geen reden om af te wijken van het standaard behandeladvies bij patiënten met te verwachten wondgenezingsproblemen.

Implementatie

De implementatie van de richtlijn en van de adviezen in dit artikel lijkt is haalbaar te zijn, omdat de genoemde interventies al deel uitmaken van de dagelijkse praktijk. De open resectie van de matrix is minder gangbaar en zou meer aandacht moeten krijgen in de opleiding tot huisarts, chirurg en dermatoloog.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Chirurgie, Ede: dr. G.M. de Jong, chirurg. Rode Kruis ziekenhuis en Brandwondencentrum, afd. Dermatologie, Beverwijk: drs. L. Plusjé, dermatoloog (tevens: Erasmus Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Rotterdam). UMC Utrecht, Utrecht: drs. S. van Putten, huisarts.

Contact dr. G.M. de Jong (jongG@zgv.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

De auteurs van dit artikel werden namens hun wetenschappelijke verenigingen afgevaardigd om de richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ te ontwikkelen.

Auteur Belangenverstrengeling
Gabie M. de Jong ICMJE-formulier
Leon Plusjé ICMJE-formulier
Suzanne van Putten ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Een unguis incarnatus (ingegroeide teennagel) is een kleine, veel voorkomende kwaal met een aanzienlijke ziektelast. Recent is in het tijdschrift aandacht geweest voor de richtlijn ‘ingegroeide teennagel’  In deze bespreking van de richtlijn beschrijven de Jong en collega’s enkele (niet-) chirurgische behandelopties voor unguis incarnatus. Namelijk het tapen van de nagelwal, een plastic gootje, orthonyxie (nagelbeugel) en de partiele nagelresectie met destructie van de matrix. De niet-chirurgische behandeloptie spiculectomie (verwijderen deel nagel) in combinatie met orthonyxie (nagelbeugel) werd evenwel niet beschreven. Wellicht heeft dit te maken dat zorgprofessionals die deze behandeling uitvoeren, nl podotherapeuten, niet betrokken zijn geweest bij het opstellen van deze richtlijn. Wij lichten deze behandeling graag toe, vooral om dat daarmee vaak meer invasieve behandeling kan worden voorkomen.

Spiculectomie en orthonyxie is een techniek waarbij de podotherapeut de conflictsituatie tussen nagel en huid per direct kan opheffen door het stuk nagel te verwijderen. Met een scalpel - gebruikt met het lemmet naar de nagel - wordt een schuine hoek uit de nagel gesneden . Vervolgens kan de nagelspicula uit de huid verwijderd worden. Hierdoor kan de nagelsulcus genezen. De uitgroei van de nagel wordt vervolgens begeleid door orthonyxie tot de nagel in haar volledige breedte tot distaal is uitgegroeid om recidieven te voorkomen.

Recent hebben we een prospectieve cohort studie naar spiculectomie met orthonyxie als behandelmethode voor unguis incarnatus bij hoog risico patiënten verricht. In totaal werden 88 mensen met diabetes mellitus en/of perifeer vaatlijden geïncludeerd. De ernst van de unguis incarnatus werd bepaald aan de hand van de Heifetz gradatie (hoe hoger de gradering, des te ernstiger): 48 (54%) mensen hadden een graad 1, 29 (33%) een graad 2 en 12 (13%) een graad 3. Gedurende de studie werd bij 80 patiënten (91%) volledige genezing bereikt. De mediane genezingstijd was 21 dagen, waar bij genezing werd gedefinieerd als een volledig intacte huid en zonder pijn (VAS=0). Gemiddeld ervaarden deelnemers al directe pijnverlichting na de eerste behandeling en konden ze binnen 2 dagen weer normaal schoeisel dragen. De patiënttevredenheid was met een 9 (op een schaal van 1 tot 10) hoog.

Spiculectomie met orthonyxie uitgevoerd door een podotherapeut is een volwaardige behandeling van unguis incarnatus. Zeker bij mensen met een hoog risico op wondgenezingsproblemen, waarbij er liever niet voor een chirurgische interventie wordt gekozen vanwege het verhoogde risico op wondgenezingsstoornissen en infecties. Zoals beschreven in de richtlijn ‘ingegroeide teennagels’ is er meer bewijskracht nodig voor genoemde interventies. Wij pleiten ervoor om spiculectomie met orthonyxie bij patiënten met risico op wondgenezingsstoornissen als eerste stap te overwegen, en pas bij therapie falen invasieve chirurgische interventies in te zetten.

De podotherapeut heeft grote expertise en ervaring op het gebied van de behandeling van nagelpathologie. Dat deze richtlijn tot stand is gekomen zonder raadpleging van podotherapeuten, of (medische) pedicures, is een gemiste kans om een breed geaccepteerde en gedragen multidisciplinaire richtlijn te creëren. Multidisciplinair handelen is ook bij een ingegroeide teennagel van groot belang aangezien nazorg en preventie goed moet worden geborgd. Wij hopen dat bij herziening van deze richtlijn alsnog contact wordt gelegd met de genoemde beroepsverenigingen.

Leonie Rosien, Diabetes podotherapeut/PhD kandidaat, Isala / Innofeet

Dank voor uw reactie op de richtlijn ‘ingegroeide teennagel’. Rosien attendeert op de niet-chirurgische behandeloptie spiculectomie (verwijderen deel nagel) in combinatie met orthonyxie (nagelbeugel). De auteurs geven graag een reactie op een aantal punten uit dit commentaar.

Als eerste wordt opgemerkt dat niet alle zorgprofessionals betrokken zijn geweest bij het opstellen van deze richtlijn. De richtlijn is geschreven voor zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de behandeling van patiënten met ingegroeide teennagel betrokken zijn, zoals: huisartsen, chirurgen en dermatologen. Vertegenwoordigers hiervan waren allen betrokken bij het opstellen van de richtlijn. Er is actief gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor niet-chirurgische behandelopties van ingegroeide teennagels waarbij geen beperkingen zijn opgelegd aan de uitvoerder van deze behandelingen. Hiervoor verwijzen wij graag naar de bijlages op de website https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ingegroeide_teennagel/behandeling_ingegroeide_teennagel.html.

Rosien beschrijft vervolgens een alternatieve optie betreffende spiculectomie en orthonyxie en verwijst daarbij naar een recente prospectieve cohort studie. Deze studie van Rosien et al. toont fraaie resultaten in een uitdagende patienten groep. De richtlijn “Ingegroeide teennagel” is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. De handelswijze in dit rapport gevolgd hebbende, blijkt dat orthonyxie (nagelbeugel) een in de literatuur bekende en wetenschappelijk onderbouwde behandeling is. Orthonyxie komt in de richtlijn dan ook aan bod. Spiculectomie is in het door ons gebruikte systematische literatuur onderzoek niet als wetenschappelijk onderbouwde behandeloptie naar boven gekomen. Ter controle werd door ons nog een Pubmed search gedaan op “spiculectomy”, waarbij dit op 3 mei 2021 één resultaat oplevert: een Spaanstalig artikel uit 2010 waarin wordt ingegaan op conservatieve behandelopties voor ingegroeide teennagel bij kinderen. Dit artikel zou in onze literatuur selectie geëxcludeerd worden omdat het geen vergelijkend onderzoek betreft en alleen artikelen in het Engels of Nederlandse werden geïncludeerd. Het artikel van Rosien is overigens gepubliceerd na de zoekdatum van de huidige richtlijn in Foot & Ankle: Studies. Dit is een open access tijdschrift dat niet geïndexeerd lijkt in PubMed. Bovendien zou deze studie door het ontbreken van een controlegroep niet in aanmerking voor onderbouwing van de vraag over de effectiviteit van de behandeling.

Het pleidooi van Rosien om spiculectomie met orthonyxie bij patiënten met risico op wondgenezingsstoornissen als eerste stap te overwegen kunnen wij op basis van bovenstaande niet ondersteunen. Gebaseerd op de beschrijving van de techniek in het artikel van Rosien et al. heeft de werkgroep ook enige zorg over de recidiefkans bij stadium II en III unguis incarnatus omdat de matrix van de nagel onbehandeld blijft. Wellicht dat in de toekomst meer studies de toegevoegde waarde van deze behandeling kunnen ondersteunen.

Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg

Drs. L. (Leon) Plusjé, dermatoloog

Drs. S. (Suzanne) van Putten, huisarts