Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’

De gebruikelijke diameter van de abdominale aorta is bij mannen van 65-83 jaar minder dan 3,0 cm en bij vrouwen iets kleiner. Een pragmatische definitie van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een bij echografie vastgestelde anteroposterieure diameter van ≥ 3,0 cm.

Een AAA is veelal asymptomatisch en wordt meestal bij toeval ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur en dat risico neemt toe bij toename van de diameter. Een ruptuur gaat gepaard met een hoge sterfte, ook wanneer een patiënt nog geopereerd kan worden. Het doel van een electieve operatie is om een ruptuur te voorkomen en op die manier het leven te verlengen. Deze potentiële winst moet men afwegen tegen de risico’s van de operatie.

De evidence-based richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is van toepassing op patiënten met een atherosclerotisch fusiform AAA, en met een geruptureerd aneurysma (RAAA). De volledige richtlijn kan men inzien op www.vaat-chirurgie.nl, doorklikken op ‘Richtlijnen’. Daarin staan ook alle relevante literatuurreferenties.

Hoewel het gaat om een richtlijn voor de 2e lijn, bedoeld voor behandelaars zoals vaatchirurgen en interventieradiologen, kunnen delen ervan door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, bijvoorbeeld die over diagnostiek en conservatieve behandeling.

Epidemiologie

In een systematisch literatuuroverzicht van populatiescreeningsstudies hielden mannelijk geslacht, myocardinfarct, perifeer vaatlijden, roken en hypertensie verband met het vóórkomen van een AAA. Daarnaast is leeftijd een risicofactor. In het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek (‘Rotterdam-studie’) was de prevalentie van AAA bij mannen ouder dan 55 jaar 4,1% en bij vrouwen 0,7%. In een Nijmeegse studie in de huisartsenpraktijk was de prevalentie bij mannen tussen 60-79 jaar 8,1%. Jaarlijks worden in Nederland ruim 1600 electieve operaties vanwege een AAA uitgevoerd en 500-600 vanwege een RAAA.

Natuurlijk beloop

De belangrijkste vraag bij de keuze van de behandeling van een patiënt met een AAA is: wat is de kans op overlijden als gevolg van ruptuur, afgezet tegen het operatierisico? Het risico op een ruptuur bij een diameter 7,0 cm 20-40%.

De ruptuurkans bij vrouwen is bij dezelfde aortadiameter 4 keer zo hoog als bij mannen. In de Engelse ‘Small aneurysm trial’ was op het moment van de ruptuur de gemiddelde diameter bij vrouwen 5 cm en bij mannen 6 cm. Naast vrouwelijk geslacht zijn roken en hypertensie onafhankelijke risicofactoren voor ruptuur.

De meeste gegevens over het natuurlijk beloop bij grotere AAA-diameters komen uit studies bij patiënten bij wie is afgezien van operatie, voornamelijk vanwege zwaarwegende comorbiditeit. Het is de vraag of men de ruptuurkansen bij deze patiënten kan extrapoleren naar patiënten die wel geschikt zijn voor een open operatie. Bovendien overlijden deze patiënten met comorbiditeit veelal aan een andere oorzaak dan het AAA.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek is onvoldoende nauwkeurig om een AAA aan te tonen of uit te sluiten. Dit geldt voor zowel de huisartsenpraktijk als de tweede lijn. Echografie is eenvoudig en overal beschikbaar, en goed bruikbaar voor AAA-diagnostiek. De diameter van de abdominale aorta dient te worden gemeten in anterieur-posterieure richting en wordt bepaald als de afstand tussen buitenwand en buitenwand. Op deze wijze gemeten is er geringe inter- en intraobservervariatie zowel bij screeningsdoeleinden als bij onderzoek van patiënten met een bekend AAA. Het minimaal vereiste verschil om met echografie werkelijke groei van een AAA te detecteren is 3 mm. Voor het plannen van een operatie wordt CT-angiografie (CTA) of MRI aanbevolen.

Behandeling

Conservatieve behandeling

Een AAA met een diameter

Secundaire preventie van cardiovasculaire morbiditeit wordt bij alle patiënten geregeld volgens de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_cvrm_2006.pdf). Ze krijgen een trombocytenaggregatieremmer voorgeschreven, een statine, ze worden behandeld voor hypertensie en krijgen het advies het roken te staken. In observationeel onderzoek is gevonden dat statines mogelijk de groei van een AAA kunnen remmen. In gerandomiseerd onderzoek is een dergelijk effect niet aangetoond van andere medicijnen, namelijk doxycycline, roxitromycine, propranolol, α-tocoferol en β-caroteen.

Operatieve behandeling; risico’s

Een electieve operatie gaat gepaard met een aanzienlijk risico op overlijden. In de jaren 1991-2000 was de gemiddelde perioperatieve sterfte in Nederland 7,6% (95%-BI: 7,0-8,1). Bij een AAA-diameter van 5,5 cm is er in principe een indicatie voor operatie, waarbij comorbiditeit wordt meegewogen. Vanwege een groter risico op ruptuur kan men bij vrouwen een operatie overwegen bij een diameter vanaf 5,0 cm, maar het risico op perioperatieve sterfte is bij vrouwen ook hoger.

Andere voorspellende factoren voor een verhoogd operatierisico zijn: leeftijd, nierfunctiestoornissen, cardiale comorbiditeit, een doorgemaakte ‘transient ischaemic atack’ (TIA) of beroerte en COPD. Door goede patiëntenselectie, cardiale risicostratificatie, perioperatieve medicamenteuze therapie en het gebruik van moderne operatietechnieken kan men de perioperatieve sterfte verlagen. Het verdient aanbeveling om bij het stellen van de indicatie voor open operatie predictiemodellen als de gemodificeerde ‘Leiden-score’, de ‘Glasgow aneurysm score´ of de ‘Customized probability index’ in de beslissing te betrekken, vooral om patiënten met een laag risico te selecteren (zie voor deze scores de richtlijn zelf).

Patiënten met een hoog cardiaal risico dienen perioperatief β-blokkers te krijgen of het gebruik hiervan te continueren. Tevens wordt aanbevolen om alle patiënten perioperatief een statine te geven. Preoperatieve coronaire revascularisatie bij hoogrisicopatiënten vermindert de cardiovasculaire morbiditeit en sterfte niet. Bij deze patiënten moet men de indicatie voor operatie heroverwegen.

Endovasculaire aneurysmachirurgie

Endovasculaire aneurysmachirurgie (EVAR) is een techniek waarbij men het AAA op minimaal invasieve wijze uitschakelt door via de liesslagaders een zogenaamde endoprothese in het aneurysma in te brengen. EVAR reduceert de perioperatieve sterfte van 3,9 naar 2,0% (oddsratio: 0,33; 95%-BI: 0,26-0,42). Ondanks een lagere perioperatieve sterfte was de overleving in een Nederlands onderzoek na 2 jaar zowel na een open operatie als na EVAR 89%. In de Engelse EVAR 1-trial was ook na 4 jaar de sterfte na beide behandelingen gelijk (28%; hazardratio: 0,90; 95%-BI: 0,69-1,18).

Als de anatomische kenmerken dit toelaten, heeft EVAR als behandeling de voorkeur vanwege de lagere perioperatieve sterfte en morbiditeit.

Hoewel EVAR bij uitstek geschikt lijkt voor hoogrisicopatiënten, wordt een operatie voor hen niet direct aanbevolen. In de EVAR 2-trial, waarbij hoogrisicopatiënten werden gerandomiseerd tussen een behandeling met EVAR of conservatieve therapie, en waarbij bij groei van het AAA of bij symptoomvorming operatie plaatsvond, was de perioperatieve sterfte 9% (95%-BI: 5-15%). De 4-jaarssterfte bij beide strategieën was 64%.

Een nadeel van EVAR is de noodzaak voor langdurige follow-up met CT of duplexonderzoek. Uit de literatuur kan niet worden gedestilleerd welke van deze twee technieken en welke frequentie optimaal is voor de follow-up.

Relatie tussen operatievolume en -uitkomst

Het volume van jaarlijks electief uitgevoerde operaties vanwege een AAA per ziekenhuis is in Nederland een indicator voor de kwaliteit van zorg: er zijn aanwijzingen voor een inverse relatie tussen het jaarlijks aantal in een ziekenhuis en door een chirurg uitgevoerde electieve operaties en de perioperatieve sterfte. In 2 systematische reviews van studies naar volume-uitkomstrelatie voor electieve AAA-chirurgie kon vanwege heterogene rapportage en onvoldoende beschikbare ruwe data geen statistische pooling worden uitgevoerd. Bij een sensitiviteitsanalyse vond men een niet-significante inverse relatie tussen ziekenhuisvolume en sterfte, met een verschil van ongeveer 2% tussen de ziekenhuizen met het laagste en het hoogste volume, waarbij het niet mogelijk was een drempelwaarde te definiëren voor chirurgie waarboven de sterfte acceptabel was. Anderen vonden een significante inverse relatie tussen volume en sterfte, met een oddsratio van 0,66 (95%-BI: 0,65-0,67) en adviseren een minimumaantal van 43 electieve operaties per jaar. Bij een ziekenhuisvolume van minder dan 15 electieve AAA operaties per jaar blijken de uitkomsten zeer divers te zijn, daarboven is de uitkomst consistenter en is de winst van verdere volumevergroting minimaal. Om die reden wordt in Nederland een minimumaantal van 15 electieve operaties per instelling per jaar aanbevolen.

Het geruptureerde aneurysma

Ruptuur van een AAA gaat gepaard met een sterfte van 75-80%. De ziekenhuissterfte bij geopereerde patiënten is 48,5% (95%-BI: 48,1-48,9). De ziekenhuissterfte kan verschillen van de operatiesterfte afhankelijk van het aantal patiënten dat wordt geopereerd. Vaatchirurgen neigen eerder tot operatie dan algemeen chirurgen. Echografie is een geschikte techniek om bij vermoeden van een RAAA een aneurysma aan te tonen of uit te sluiten. Om de diagnose ‘ruptuur’ te bevestigen is een CTA noodzakelijk. Voor een goede preoperatieve planning kan in de regel CTA worden verricht, zonder dat dit nadelige gevolgen voor de patiënt heeft.

Het verdient aanbeveling om bij geschikte anatomische kenmerken en voldoende expertise een RAAA bij voorkeur met EVAR te behandelen. In een meta-analyse van 19 niet-gecontroleerde studies was de gepoolde sterfte na EVAR 31,4% (95%-BI: 27,9-35,0) en na een open operatie 46,6% (95%-BI: 45,4- 47,9).

Er is geen evidente relatie aangetoond tussen het volume en de uitkomst bij operaties vanwege een RAAA. Het verdient aanbeveling een RAAA te laten opereren door een gecertificeerd vaatchirurg.

Screening

Populatiescreening

Het nut van screening op een AAA is al vrij lange tijd onderwerp van discussie. In 2006 adviseerde de Gezondheidsraad in Nederland negatief over invoering van populatiescreening.

Populatiescreeningsprogramma’s bij mannen boven de 65 jaar hebben een statistisch significant effect op AAA-gerelateerde sterfte, bij vrouwen niet. De absolute reductie is echter slechts 0,13% (95%-BI: 0,07-0,21), zodat het ‘number needed to screen’, dat wil zeggen het aantal personen dat moet worden gescreend om één overlijdensgeval te voorkomen, hoog is: 769 (95%-BI: 476-1428). Er is geen significant effect op de populatiesterfte op de korte termijn van screening bij mannen boven de 65 jaar, mogelijk wel op langere termijn. Dit zou kunnen samenhangen met secundair preventieve maatregelen die worden genomen na detectie van een AAA.

Aanbevolen wordt om populatiescreening wel te doen in onderzoeksverband; zo kan worden geëvalueerd wat de effecten zijn van medicamenteuze therapie op de groei van het AAA, van eventuele behandeling van kleinere AAA’s met EVAR, van het verschuiven van de indicatie naar grotere AAA-diameters afhankelijk van leeftijd en conditie van de patiënt, en van het ontstaan van morbiditeit als gevolg van screening.

Screening bij familieleden

De prevalentie van AAA bij broers en zussen van patiënten met een bekend AAA is bij mannen 12-43%, bij vrouwen 3-16%. Geadviseerd wordt om deze familieleden te screenen op de aanwezigheid van een AAA. De prevalentie van AAA bij patiënten met aangetoonde atherosclerose of risicofactoren voor atherosclerose is 2,6%. Het is onduidelijk of screenen bij deze patiënten gezondheidswinst oplevert.

Implementatie

Om de implementatie van de richtlijn te bevorderen wordt deze verspreid onder de leden van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en wordt een patiëntenversie gemaakt. Belangrijke barrières bij de implementatie worden niet verwacht, omdat de aanbevelingen reeds grotendeels dagelijkse praktijk zijn. Wij zijn ons er echter van bewust dat keuzes niet alleen zullen worden gemaakt op basis van de gevonden evidence, maar zeker ook op basis van de voorkeur van de patiënt, de behandelend arts en de lokale mogelijkheden.

Het ontwikkelen van de richtlijn heeft ons gewezen op enkele belangrijke hiaten in de kennis over diagnostiek en therapie. Daarom is meer onderzoek gewenst naar de effectiviteit van secundaire preventie, de follow-up na EVAR, patiëntenvoorkeuren, de gevolgen van screening en de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor AAA.