Samenvatting
Doel
Evaluatie van actieve implementatie van de CBO-richtlijn voor de diagnostiek van longembolie in een perifeer opleidingsziekenhuis, met analyse van redenen om van deze richtlijn af te wijken.
Opzet
Deels retrospectief, deels prospectief.
Methode
Alle opeenvolgende verwezen patiënten met een klinisch vermoeden van longembolie bij wie perfusiescintigrafie werd verricht, werden geïncludeerd in de studie. Wij onderzochten in het jaar vóór (juli 1999-juni 2000; n = 384) en na actieve implementatie (juli 2000-juni 2001; n = 380) in hoeverre de CBO-richtlijn gevolgd werd. Verder bekeken wij bij de prospectieve cohort waarom de diagnostiek niet werd afgerond.
Resultaten
Na een ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescan werd vóór implementatie bij 23/117 (20) en daarna bij 50/109 (46) patiënten de richtlijn adequaat afgerond. Bij respectievelijk 27 en 60 werd duplexechografisch onderzoek van de benen verricht naar diepe veneuze trombose. Bij 65 en 70 werd na een niet-afwijkende echografie-uitslag A.-pulmonalisangiografie verricht. Belangrijke oorzaken voor het niet afronden van diagnostiek naar longembolie waren klinische onwaarschijnlijkheid (41, zonder goede alternatieve diagnose), een alternatieve diagnose (36; ‘pneumonie’, ‘decompensatio cordis’, ‘maligniteit’) en terughoudendheid met A.-pulmonalisangiografie. De leeftijd van de patiënten bij wie de richtlijn werd nageleefd was gemiddeld lager (51 jaar) dan bij wie werd afgeweken van de richtlijn (65 jaar; p < 0,001). Het risico om diagnostiek niet volgens richtlijn af te ronden was een factor 6 verhoogd bij een patiënt ≥ 80 jaar vergeleken bij een patiënt < 40 jaar, terwijl bij patiënten ≥ 65 jaar niet vaker een alternatieve diagnose gesteld werd.
Conclusie
Het opvolgen van de CBO-richtlijn voor diagnostiek van longembolie leidde weliswaar tot een aanzienlijke toename van adequate diagnostiek, maar bij de helft van de patiënten met een niet-conclusieve longscan werd de diagnostiek niet afgerond. Belangrijke oorzaken hiervoor waren de hoge leeftijd van de patiënt, alternatieve diagnosen en terughoudendheid met A.-pulmonalisangiografie.
artikel
Inleiding
Zie ook de artikelen op bl. 2073 en 2087.
Diagnostiek naar de aanwezigheid van longembolie is lastig. Enerzijds zijn anamnese en lichamelijk onderzoek weinig richtinggevend, aangezien bij slechts 25 tot 30 van de patiënten met klinische aanwijzingen voor longembolie ook werkelijk deze diagnose wordt bevestigd.1 2 Anderzijds is longembolie een potentieel fatale aandoening, waarbij de sterfte, indien de patiënt onbehandeld blijft, 26 bedraagt.3 Adequate diagnostiek teneinde longembolie met zekerheid uit te sluiten dan wel aan te tonen is dus van groot belang. Teneinde de diagnostiek beter te structureren verscheen in 1993 de consensus ‘Longembolie’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO); deze werd in 1998 gereviseerd, op basis van de (inter)nationale literatuur.4-6 Volgens deze strategie wordt bij een vermoeden van longembolie allereerst een perfusiescan gemaakt. Een normale perfusiescan sluit longembolie uit. Een zogenaamde ‘high-probability’-ventilatie-perfusiescan (daarbij wordt tenminste één segmenteel perfusiedefect in combinatie met lokaal normale ventilatie waargenomen) maakt een longembolie dermate waarschijnlijk dat anticoagulatiebehandeling gerechtvaardigd is. Bij alle andere defecten op de ventilatie-perfusiescan (‘non-high-probability’-scan, ook wel ‘niet-conclusief’ genoemd) wordt echografie van de beenvaten verricht. Bij een diepe veneuze trombose (DVT) wordt gestart met antistollingsbehandeling. Bij afwezigheid van DVT wordt een A.-pulmonalisangiografie verricht (figuur).
Een perfusiescan in combinatie met een ventilatiescan is bij ongeveer 50 van de patiënten met aanwijzingen voor longembolie niet-conclusief.7 Dit betekent dat aanvullende diagnostiek noodzakelijk is, waarbij de meeste patiënten volgens de richtlijn een A.-pulmonalisangiografie ondergaan. Belangrijke nadelen hiervan zijn het invasieve karakter, de beschikbaarheid en de kosten, waardoor regelmatig wordt afgezien van deze ‘gouden standaard’ en patiënten onterecht wel of niet worden behandeld met anticoagulantia.
Hagen et al. verrichtten een uitgebreid enquêteonderzoek naar de implementatie van de CBO-richtlijn onder internisten en longartsen van verschillende Nederlandse ziekenhuizen.8 Slechts bij 14 van de patiënten met een ‘non-high-probability’-scan zonder DVT werd A.-pulmonalisangiografie verricht, terwijl 25 toch met cumarinederivaten werd behandeld.8 Bij in totaal 34 van de patiënten werd afgeweken van de consensus.8
Sinds 2000 wordt in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, een perifeer opleidingsziekenhuis, onderzoek verricht naar de diagnostiek van longembolie en veneuze trombose: de ‘Longembolie en veneuze trombose Arnhem studie’ (Leventas). Wij onderzochten of actieve implementatie van de CBO-richtlijn over longembolie het aantal adequaat gestelde diagnosen ‘longembolie’ verhoogt ten opzichte van het jaar vóór de implementatie. Verder analyseerden wij waarom de arts bij een niet-conclusieve longscan van de richtlijn afweek.
patiënten en methoden
Patiënten
Het retrospectieve gedeelte van ons onderzoek omvatte de periode juli 1999-juni 2000. Via de afdeling Nucleaire Geneeskunde werden alle opeenvolgende perfusiescans verzameld die in deze periode werden gemaakt vanwege aanwijzingen voor longembolie bij verwezen poliklinische en klinische patiënten. Van de patiënten werd via het Ziekenhuis Informatie Systeem nagegaan of er additioneel ventilatiescintigrafie, echografie van de beenvaten of pulmonalisangiografie was verricht.
In juli 2000 werd de Leventas-studie gestart, onder andere om de diagnostiek van DVT en longembolie te verbeteren. In samenwerking met vrijwel alle specialismen van het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem werd een protocol ontwikkeld volgens de CBO-richtlijn. Aan de studie, die de periode juli 2000-juni 2001 besloeg, namen alle opeenvolgende patiënten mee die verwezen werden naar dan wel opgenomen lagen in ons ziekenhuis met het klinische vermoeden van longembolie, waarvoor een perfusiescan werd gemaakt. Dagelijks (inclusief in het weekeinde) werden de onderzoekers op de hoogte gehouden door de afdeling Nucleaire Geneeskunde van alle door de behandelend arts aangevraagde perfusiescans. Vervolgens werd contact opgenomen met de behandelaar en werd hem of haar verzocht de CBO-richtlijn adequaat te volgen. Indien de behandelaar van de consensus afweek, werd gevraagd welke overwegingen daaraan ten grondslag lagen. Een eventuele alternatieve diagnose, evenals de geschatte waarschijnlijkheid van longembolie (‘onwaarschijnlijk’ of ‘waarschijnlijk’), werd gedocumenteerd en geverifieerd door bij iedere patiënt achteraf statusonderzoek te verrichten. Verder werden kweekuitslagen en radiologisch onderzoek gereviseerd. Tot 6 maanden na inclusie werd bij huisarts en specialist nagegaan of bij patiënten bij wie van de richtlijn was afgeweken alsnog longembolie was vastgesteld.
Deze studie werd goedgekeurd door de regionale medisch-ethische commissie.
Criteria voor de toetsing van de werkwijze
Als norm bij onze toetsing hanteerden wij de exacte opvolging van de CBO-richtlijn vóór en na het moment van actieve implementatie. Uitgangspunt was een vermoeden van longembolie, waarvoor perfusiescintigrafie werd verricht. Wij gingen na bij hoeveel patiënten adequate diagnostiek naar longembolie was verricht en was afgerond binnen 72 h. Aangezien wij van de patiënten na juli 2000 over de betrouwbaarste informatie beschikten, werden bij deze groep de redenen voor het afwijken van de richtlijn nader onderzocht.
Methoden en definities
De perfusiescan werd gemaakt na intraveneuze toediening van 75 MBq van met technetium-99m gelabelde macroaggregaten, de ventilatiescan door toepassing van krypton-81m; beide scans werden in 4 richtingen gemaakt. Tenminste één segmenteel perfusiedefect in combinatie met lokaal normale ventilatie werd geclassificeerd als ‘high-probability voor de aanwezigheid van longembolie’. Niet-afwijkende bevindingen bij perfusiescintigrafie ofwel een perfusiescintigram met geringe irregulaire afwijkingen (‘near normal’) werden beschouwd als een adequate basis voor uitsluiting van longembolie. Alle overige scans werden als ‘non-high-probability’ geclassificeerd. Bij de beoordeling van de scintigrammen werd gebruikgemaakt van een longsegmentenkaart.
Het wel of niet comprimeerbaar zijn van de femoropopliteale venen over het hele traject van beide benen werd via echografie onderzocht met een 7,5-MHz-transducer, bij veel patiënten gecombineerd met echodoppleronderzoek.
A.-pulmonalisangiografie werd verricht door positionering van een ‘pig-tail’-katheter van 5 Fr. in de A. pulmonalis. Een non-ionische contrastvloeistof werd ingespoten, waarbij tenminste twee series afbeeldingen in twee richtingen van beide longen werden vervaardigd. Een intraluminaal vullingsdefect van tenminste 2 mm in diameter werd als ‘longembolie’ geclassificeerd.9
resultaten
Diagnostiek bij vermoeden van longembolie
Perfusiescintigrafie wegens vermoeden van longembolie werd verricht bij 384 patiënten vóór de actieve implementatie en bij 380 patiënten daarna (tabel 1). Het aantal patiënten met een ‘non-high-probability’-uitslag verschilde niet tussen de 2 groepen (117 (30) vóór implementatie en 109 (29) hierna). Na een ‘non-high-probability’-uitslag werd vóór implementatie bij 32 (27) patiënten en hierna bij 66 (60) onderzoek verricht naar DVT (zie tabel 1). Bij 17/26 (65) en 40/56 (70) patiënten met een niet-afwijkende duplexechografie-uitslag (vóór en na implementatie, respectievelijk) werd A.-pulmonalisangiografie verricht.
Na een ‘non-high-probability’-uitslag werd vóór de actieve implementatie bij 23 (20) patiënten de richtlijn adequaat afgerond. Na de implementatie nam dit aantal toe tot 50 (46). Dit betekent dat bij 80 respectievelijk 54 van de gevallen werd afgeweken van de richtlijn.
Analyse van de ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescans uit juli 2000-juni 2001
Van de in totaal 109 ‘non-high-probability’-uitslagen werd bij 59 (54) van de patiënten de diagnostiek niet afgerond. Bij 24 (41) patiënten vond de behandelend arts longembolie in tweede instantie klinisch ‘onwaarschijnlijk’ zonder goede andere verklaring van de klachten (tabel 2). Bij 2 patiënten werd een scan gemaakt ter controle van een eerdere longembolie, waarbij de afwijkingen niet waren toegenomen. Bij 21 (36) patiënten werd een alternatieve diagnose gesteld die de klachten van de patiënt kon verklaren, waarna van verdere diagnostiek werd afgezien. Deze diagnosen waren onder andere ‘pneumonie’ (infiltraat op de longfoto gematcht aan de perfusieafwijkingen op de longscan), ‘decompensatio cordis’ en ‘maligniteit van de long’. De overige redenen om van de richtlijn af te wijken staan vermeld in tabel 2. Bij 2 patiënten (3) werd ten onrechte gestart met antistollingstherapie.
6 maanden na de perfusiescintigrafie had geen van de 59 patiënten bij wie van de richtlijn was afgeweken een longembolie ontwikkeld. 1 patiënt kreeg na 2 maanden DVT. Er overleden 12 (20) patiënten in deze periode van 6 maanden, van wie 7 aan een niet nader omschreven pulmonale oorzaak; obductie werd niet verricht.
De gemiddelde leeftijd van patiënten bij wie de richtlijn strikt werd nageleefd was 51 jaar (SE: 2), lager dan die van patiënten bij wie van de richtlijn werd afgeweken: 65 jaar (SE: 3; t-toets voor ongepaarde waarnemingen: p
Bij patiënten ouder dan 60 jaar werd vaker van de richtlijn afgeweken dan dat deze werd gevolgd. De kans dat bij een patiënt ? 80 jaar geen adequate diagnostiek op longembolie werd verricht was bijna 6 maal zo hoog als bij een patiënt tabel 3). Bij patiënten ? 65 jaar werd bij 10/34 (29) een alternatieve diagnose gesteld, bij patiënten
beschouwing
Deze studie liet zien dat actieve implementatie van de CBO-richtlijn bij patiënten met klinische aanwijzingen voor longembolie weliswaar leidde tot afname van het aantal onzekere diagnosen, maar dat desondanks bij de helft van de patiënten met een niet-conclusieve longscan de diagnostiek niet werd afgerond. Dit werd veroorzaakt doordat de behandelend arts longembolie onwaarschijnlijk achtte dan wel een alternatieve diagnose stelde. Ook verminderde hoge leeftijd van de patiënt de kans dat angiografie wordt verricht.
Acceptatie en uitvoering van de CBO-richtlijn zijn vereist om longembolie adequaat aan te tonen dan wel uit te sluiten. In onze eerste onderzoeksperiode, 6 jaar na de publicatie van de eerste CBO-richtlijn,4 werd na een ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescan slechts bij 20 van de patiënten een longembolie vastgesteld of uitgesloten. In een Rotterdamse studie werd in de periode 1992-1995 slechts bij 11 van de patiënten met een abnormale perfusiescan verdere diagnostiek verricht.10 Zonder actieve implementatie van de richtlijn wordt blijkbaar te vaak de diagnostiek niet afgerond, waarbij de diagnose ‘longembolie’ frequent niet wordt gesteld en er desondanks krachtig wordt overbehandeld.8
Na implementatie van de CBO-richtlijn werd bij 46 van de patiënten na een ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescan de diagnostiek afgerond, een toename met 26 ten opzichte van een jaar eerder. Deze getallen komen overeen met de genoemde Rotterdamse studie (van 11 naar 54).10 Actieve implementatie, waarbij de behandelend arts meermalen wordt gewezen op het uitvoeren van de richtlijn, verbetert dus de mate van adequate diagnostiek. Ondanks deze inspanning wordt frequent de diagnostiek niet afgerond en kan de aanwezigheid van longembolie niet met zekerheid worden uitgesloten.
Na een ‘non-high-probability’-ventilatie-perfusiescan waren 2 belangrijke redenen om van verdere diagnostiek af te zien: (a) de behandelaar vond in tweede instantie longembolie klinisch onwaarschijnlijk, zonder overigens een goede andere verklaring van de klachten te hebben; en (b) een alternatieve diagnose kon worden gesteld, zoals pneumonie of decompensatio cordis. In dit laatste geval werd ondanks afwijkingen op de longfoto aanvankelijk toch een perfusiescan aangevraagd. Wanneer deze niet-conclusief bleek, werd verdere diagnostiek naar longembolie regelmatig achterwege gelaten. De CBO-richtlijn vermeldt niet of bij een alternatieve diagnose van het protocol mag worden afgeweken. Het is vooralsnog onduidelijk of het verantwoord is om de diagnostiek naar longembolie louter op klinische gronden voortijdig te beëindigen: ongeveer de helft van onze patiënten bij wie de richtlijn niet werd gevolgd en die binnen 6 maanden overleden, had als doodsoorzaak een niet nader omschreven pulmonale aandoening, waarbij de bijdrage van longembolie niet viel uit te sluiten.
De terughoudendheid van de behandelend arts om A.-pulmonalisangiografie te verrichten, was groot, zoals wij ervoeren. Deze terughoudendheid is niet terecht. De kans op fatale en niet-fatale complicaties, zoals eerder beschreven in dit tijdschrift,11 bedraagt respectievelijk circa 0 en 0,4, vele malen lager dan het complicatierisico van longembolie of haar behandeling.11 Zelfs bij oudere patiënten is terughoudendheid meestal niet op haar plaats.12
conclusie
Hoe nu verder? Om het opvolgen van de richtlijn te vergroten moet onzes inziens de acceptatie van de A.-pulmonalisangiografie worden verbeterd. Het is wenselijk dat er methoden beschikbaar komen die de noodzaak van een angiografie verminderen. De combinatie van een geringe klinische voorafkans en een normale D-dimeeruitslag lijkt een veilige basis om longembolie uit te sluiten en vermindert de noodzaak van verdere diagnostiek bij ongeveer 20-40 van de patiënten.2 13 Ook lijkt het inzetten van spiraal-CT in het diagnostisch traject zinvol, aangezien deze methode mogelijk accurater is dan ventilatiescintigrafie.14 Binnenkort zal een Nederlands onderzoek starten waarin bij patiënten met aanwijzingen voor longembolie de bewijskracht van ‘multi- slice’-spiraal-CT, klinische voorafkans en D-dimeertest wordt geëvalueerd.
R.M.Tjon Joe Gin, cardioloog, G.B.ten Haken, radioloog, F.Willekens, klinisch chemicus, en A.A.van Sorge, apotheker, waren als leden van de werkgroep Leventas nauw betrokken bij dit onderzoek, en prof.dr.H.R.Büller, internist, gaf commentaar op dit artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Rijnstate (SWOR).
Reacties