'Restauratieve' proctocolectomie: operatie van eerste keuze bij colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa is een ziekte zonder bekende oorzaak, die wordt gekenmerkt door ontsteking van het slijmvlies van zowel colon als rectum, al komt dit laatste in de naamgeving niet naar voren. Beter zou het dan ook zijn te spreken van idiopathische proctocolitis. Alhoewel een causale curatieve medicamenteuze behandeling niet mogelijk is, lukt het meestal met geneesmiddelen zoals sulfasalazine en corticosteroïden een zodanige verbetering te bereiken, dat de klachten en de verschijnselen voor de patiënt acceptabel zijn. Dat geldt zeker als de afwijkingen, zoals zo vaak, vooral in het distale deel van het colon en in het rectum gelokaliseerd zijn, terwijl er in de rest van het colon relatief weinig ontstekingsverschijnselen zijn. Soms echter schiet medicamenteuze behandeling te kort en is operatief ingrijpen niet te vermijden. Dat kan het geval zijn indien zich chronisch invaliderende klachten voordoen die niet verenigbaar zijn met een normaal bestaan, dan wel indien de ziekte tijdens de eerste manifestatie of tijdens een exacerbatie zo ernstig verloopt dat er een levensbedreigende situatie ontstaat. Bij chronisch invaliderende klachten denken wij vooral aan algehele malaise gepaard gaande met anemie, eiwittekort en gewichtsverlies (bij adolescenten achterblijven van de groei), en aan hinderlijke diarree met een defecatiefrequentie die tot enkele tientallen malen per dag kan oplopen.

Indien bij chronische klachten de indicatie tot operatie wordt gesteld, zal het bij het merendeel van de patiënten mogelijk zijn hen tijdelijk in een betere lichamelijke conditie te brengen, zodat de operatieve behandeling electief kan worden uitgevoerd. Bij een minderheid van de patiënten lukt dat niet en verloopt de ziekte zo ernstig dat, ondanks de slechte toestand waarin de patiënt dan verkeert, operatie op zo kort mogelijke termijn is aangewezen. Deze situatie doet zich voor bij een toxische colitis en zeker bij een zogenaamd toxisch megacolon. Vele tientallen jaren is proctocolectomie, dat wil zeggen de volledig verwijdering van colon, rectum en anus gecombineerd met het aanleggen van een eindstandig ileostoma, de hoeksteen geweest van de chirurgische behandeling van colitis ulcerosa.1 Vele patiënten die onder spoedeisende omstandigheden zijn geopereerd, danken aan die ingreep hun leven. Daarnaast is het steeds weer opvallend hoe snel patiënten die chronisch ziek waren, na een proctocolectomie een goede gezondheid terugkrijgen en weer een (vrijwel) normaal leven kunnen leiden met een voor hen ongekend welbevinden, een goede eetlust en gewichtsvermeerdering. Deze situatie is bovendien blijvend, omdat door de totale verwijdering van het slijmvlies van colon en rectum de ziekte genezen is en niet kan recidiveren, waarbij ook de dreiging van maligne ontaarding verdwenen is.

De prijs echter die voor genezing door middel van proctocolectomie betaald moet worden, is hoog. Een blijvend ileostoma is immers het resultaat en ondanks de aanzienlijke vorderingen die in de stomazorg zijn te constateren en ondanks min of meer succesvolle pogingen pseudocontinentie te bereiken (bijvoorbeeld met een ‘Kock-pouch’), gaat een stoma niet zelden met belangrijke mechanische en psychosociale problemen gepaard.2 Proctocolectomie is nog steeds de meest uitgevoerde operatie voor colitis ulcerosa, zowel in ons land als elders. Dit wordt veroorzaakt doordat de meeste chirurgen ervaring hebben met deze ingreep, waardoor de kans op complicaties relatief klein is. In het licht van recente ontwikkelingen echter moeten wij ons de vraag stellen of deze veelvuldige toepassing nog wel terecht is en of tegenwoordig niet aan een andere behandelingswijze de voorkeur gegeven moet worden.

Iets meer dan 10 jaar geleden is door Parks een operatie beschreven waarbij het gehele colon alsmede het grootste deel van het rectum worden verwijderd, maar waarbij het voor de continentie zo belangrijke deel van rectum en het anale kanaal, het distale sfinctercomplex, gespaard wordt.3 Het laatste deel van het rectumslijmvlies wordt door middel van een zogenoemde mucosectomie verwijderd, zodat juist zoals bij de gebruikelijke proctocolectomie ook na deze ingreep het slijmvlies van colon en rectum totaal verwijderd is. Vervolgens wordt uit de laatste ileumlissen een buidel (‘pouch’) geconstrueerd die aan de anus wordt gehecht (ileo-anale anastomose) en die de reservoirfunctie van het verwij derde rectum kan overnemen. Op deze wijze wordt de patiënt een blijvend ileostoma bespaard. Met deze operatie, die in de chirurgische literatuur de verwarrende benaming ‘restauratieve proctocolectomie’ heeft gekregen, is de laatste jaren in verschillende centra, zowel in binnen- als buitenland, ruime ervaring opgedaan.

De operatie is de laatste jaren redelijk gestandaardiseerd – slechts over de vorm, de grootte en de wijze van constructie van de pouch wordt nog gediscussieerd – en het resultaat dat de patiënt ervan mag verwachten is inmiddels wel bekend uit de literatuur.4 Terzijde zij hier vermeld dat niet alleen colitis ulcerosa, maar ook familiale polyposis coli een goede indicatie vormt voor restauratieve proctocolectomie, omdat daarbij al het risicodragende slijmvlies wordt verwijderd met behoud van continentie. Bij patiënten met colitis als gevolg van de ziekte van Crohn daarentegen is deze ingreep niet aangewezen, onder meer omdat daarbij ook de dunne darm in het ontstekingsproces betrokken kan raken.

Restauratieve proctocolectomie gaat gepaard met een zeer lage tot afwezige sterfte en een alleszins acceptabele morbiditeit, indien uitgevoerd wegens de indicaties zoals die intussen algemeen aanvaard zijn. Terugkeer naar een normaal bestaan binnen twee tot drie maanden na de operatie is bij het merendeel van de patiënten te verwachten. Vrijwel alle patiënten kunnen rekenen op een goede continentie voor ontlasting, met een aanvaardbare frequentie van de stoelgang en voldoende controle om de ontlasting minstens een half uur op te kunnen houden. Aanvankelijk ligt de frequentie van de stoelgang vaak wat hoger, maar door dilatatie van de pouch en daarmee vergroting van het reservoir kan nog tot een jaar na de operatie verbetering worden verwacht. De meeste patiënten zullen gemiddeld zes tot acht keer per etmaal het toilet moeten bezoeken. Dat is een zeer goed resultaat voor patiënten die vaak jarenlang ziek zijn geweest en voor wie geen blijvend stoma nodig is.

De operatie kent echter ook enkele tekortkomingen: sommige patiënten moeten ook op langere termijn 's nachts eenmaal uit bed om te defecéren en anderen ondervinden, vooral ook 's nachts, soms wat onwillekeurige lekkage van slijm via de anus. Ernstiger is dat bij ongeveer 15 van deze patiënten vroeger of later de pouch moet worden verwijderd, zodat bij hen toch een blijvend ileostoma moet worden aangelegd. Dat kan zijn vanwege chirurgisch-technische problemen na de vorming van de pouch, zoals lekkage en infectie, vanwege hinderlijke aanvallen van ‘pouchitis’, een beeld gekenmerkt door pijn en diarree, waarvan de juiste oorzaak nog niet bekend is, of vanwege onvoldoende mate van continentie.5 Hoewel dit teleurstellend is voor deze groep van patiënten, zijn zij uiteindelijk niet slechter af dan wanneer bij hen onmiddellijk proctocolectomie zou zijn uitgevoerd en ook een blijvend ileostoma zou zijn aangelegd.

De restauratieve proctocolectomie is een ingrijpende operatie die slechts bij een patiënt in redelijke toestand in één tempo kan worden verricht. Als bij een zieke patiënt een spoedindicatie bestaat, wordt de operatie in twee fasen uitgevoerd. De eerste (spoed)ingreep bestaat uit colectomie en het aanleggen van een tijdelijk ileostoma, waarbij het meest distale deel van het rectum in situ blijft. Deze aanpak heeft het voordeel dat het onmiddellijke probleem daarmee is opgelost. Het kleine gedeelte rectumslijmvlies dat nog is achtergebleven, leent zich in het algemeen, in ieder geval tijdelijk, goed voor lokale behandeling met corticosteroïden en sulfasalazine. De mogelijkheid voor een latere reconstructie blijft bovendien aanwezig. Slechts bij hoge uitzondering, bijvoorbeeld bij ernstig bloedverlies, kan het nodig zijn in de acute fase ook het rectum te verwijderen, waardoor de patiënt dan niet aan een blijvend ileostoma ontkomt.

Nu de resultaten van de restauratieve proctocolectomie zo bevredigend blijken te zijn, geldt ons inziens dat deze ingreep voorgesteld moet worden aan iedere patiënt met een colitis ulcerosa die voor operatieve behandeling in aanmerking komt. Aan de behandelende medici (internisten, gastro-enterologen en chirurgen) is het om zowel onder electieve als onder acute omstandigheden te voorkomen dat het continentiemechanisme onnodig wordt opgeofferd en de patiënt daardoor tot een blijvend ileostoma wordt veroordeeld, vooral omdat de ziekte vaak jonge patiënten met een lange levensverwachting treft. Met dank aan de ‘klassieke’ proctocolectomie voor bewezen diensten, anno 1990 is de ‘restauratieve’ proctocolectomie de operatie van eerste keuze geworden bij de chirurgische behandeling van colitis ulcerosa.