Repatriëring van patiënten per vliegtuig: bezint eer ge begint

Klinische praktijk
M. Simons
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1944-7
Download PDF

Een steeds grotere groep Nederlanders vertrekt jaarlijks per vliegtuig naar verre vakantiebestemmingen. Bovendien zijn er steeds meer mensen die ondanks een (chronische) ziekte inspannende reizen ondernemen en mensen die tijdens hun vakantie deelnemen aan risicovolle activiteiten. Deze trends dragen bij aan een toenemende vraag naar repatriëringen van zieken en gewonden per vliegtuig. Bij de keuze of een patiënt wel of niet gerepatrieerd kan worden, zal men de specifieke kenmerken van het transport per vliegtuig in overweging moeten nemen. In dit artikel zal daarom een aantal aspecten van het vliegen worden besproken die van invloed kunnen zijn op de toestand van de patiënt en het medisch handelen aan boord.

De factoren die van belang zijn bij de begeleiding van patiënten in een vliegtuig worden bepaald door de mechanische mogelijkheden en beperkingen van het vliegtuig, zowel in de lucht als op de grond. Wanneer men een patiënt door de lucht gaat vervoeren, moet men daarom rekening houden met de volgende omstandigheden:

– Tijdens start en landing doen zich wisselingen in de atmosferische druk voor en tijdens de kruisvlucht is de luchtdruk in de cabine lager dan die op zeeniveau.

– Er kunnen zich plotselinge bewegingen voordoen in elke richting en er treden acceleratie- en deceleratiekrachten op, die voldoende groot zijn om redistributie van lichaamsvloeistoffen te bewerkstelligen.

– Er zijn soms aanzienlijke temperatuurwisselingen, zowel in het vliegtuig als tijdens het verladen op de grond.

– Er heerst een (zeer) lage relatieve luchtvochtigheid in de cabine.

– De ozonconcentratie in de cabine is vaak hoger dan op zeeniveau.

– Er zijn vibraties, die veroorzaakt worden door motoren, luchtstroom en turbulentie.

Afhankelijk van het type vliegtuig dat gebruikt wordt, moet men voorts rekening houden met een hoge geluidsbelasting (auscultatie soms onmogelijk), onvoldoende verlichting in de cabine en een gevarieerd aantal stimuli die stress kunnen veroorzaken bij de patiënt én de medische begeleiders. Er zijn beperkingen ten aanzien van gewicht en volume van stretchers, medische apparatuur en bagage (laadhoogte deur, cabineruimte), en er gelden restricties voor de belading die verband houden met het zwaartepunt van het vliegtuig. Voorts zijn er beperkingen betreffende hoeveelheid en type apparatuur dat van stroom voorzien kan worden via het systeem van het vliegtuig en zijn er beperkingen afhankelijk van het niveau van elektromagnetische interferentie die door de medische apparatuur wordt veroorzaakt (storing van de navigatiesystemen). Wanneer de medische apparatuur is aangesloten op het elektrische net van het vliegtuig, moet men rekening houden met uitval van de stroomvoorziening als de motoren zijn afgezet. Als men van boord gaat, kunnen luchtstroom van jet of propeller en roterende propellerbladen voor problemen zorgen. Vluchten waarin meerdere tijdzones worden gepasseerd, kunnen leiden tot desynchronisatie van het circadiane ritme, hetgeen zich na de reis kan uiten in slaapproblemen, maagdarmproblemen, moeheid en algemene malaise (‘jetlag’). Bovendien kunnen effecten van toegediende geneesmiddelen door verstoring van het circadiane ritme worden beïnvloed.1

Cabinedruk

Met de meeste verkeersvliegtuigen en sommige kleine zakenjets wordt gevlogen op een kruishoogte van 30.000-44.000 ft (10-13 km; 1 ft = 0,3048 m), omdat dit vele voordelen heeft, zoals een hogere snelheid, besparing van brandstof en minder turbulentie. Omdat met het toenemen van de hoogte de atmosferische druk daalt (op 18.000 ft is de druk de helft van die op zeeniveau; tabel), daalt ook de partiële zuurstofdruk, hetgeen resulteert in hypoxische hypoxie bij passagiers en bemanning. Om de druk in de cabine op een fysiologisch aanvaardbaar niveau te houden zijn de meeste vliegtuigen uitgerust met een drukcabine. In verkeersvliegtuigen wordt op kruishoogte een druk in de cabine gehandhaafd die overeenkomt met de druk die heerst op een hoogte van 6000-8000 ft (cabinehoogte; circa 1800-2400 m; druk: 81,2-75,2 kPa). Men zou de cabinedruk kunnen verhogen, doch de technische uitvoering hiervan zou veel problemen opleveren in de zin van extra gewicht, hogere kosten en gevaar voor explosie van de cabine. Een cabinehoogte van 6000-8000 ft wordt algemeen beschouwd als een veilig compromis. In vliegtuigen zonder drukcabine mag men slechts hoger vliegen dan 10.000 ft (3048 m) als men extra zuurstof gebruikt en boven 25.000 ft zijn drukpak en positieve drukbeademing noodzakelijk wegens onvoldoende oxygenatie en kans op decompressieziekte.

Bij een cabinehoogte van 8000 ft is de druk in de cabine 75,2 kPa en de partiële zuurstofdruk 15,7 kPa (zie de tabel). De gemiddelde zuurstofsaturatie van hemoglobine (SaO2) bij gezonde proefpersonen bedraagt op deze hoogte 90, waarbij men moet bedenken dat er zich aanzienlijke interindividuele verschillen voordoen (uitersten: 85-93).23 Men moet dus bij patiënten, zelfs aan boord van een lijnvliegtuig, anticiperen op een verlaging van de SaO2. Een kritische verlaging van de arteriële zuurstofspanning (PO2) kan bij patiënten met een hoog risico tot problemen leiden. Soms lukt het niet om bij deze patiënten de daling van de arteriële PO2 te compenseren met zuurstoftoediening alleen en is beademing noodzakelijk. Een van de fysiologische reacties op een verlaging van de partiële zuurstofdruk is een toename van de pulmonale ventilatie, hetgeen bij gezonde mensen meestal pas optreedt op hoogten boven 10.000 ft.4 Angstige patiënten kunnen echter hyperventileren zonder dat er hypoxie bestaat. Daar de symptomen van hyperventilatie moeilijk te onderscheiden zijn van die van lichte tot matige hypoxie, moet men zich ervan vergewissen of hypoxie dan wel juist hyperventilatie in het spel is. Voorts kan zich bij daarvoor gevoelige mensen reeds op geringe hoogte een syncope voordoen,56 die waarschijnlijk berust op hypoxische stimulatie van de cardiale vagale afferente reflexen (Bezold-Jarisch).7 Ook medisch personeel vertoont uiteraard een verlaging van de SaO2 en men moet dus over een goede gezondheid beschikken om zich adequaat aan te kunnen passen aan deze milde hypoxie. Het cognitieve functioneren van de begeleiders kan bij een cabinehoogte van 6000-8000 ft slechter zijn dan op zeeniveau.3

De verlaagde druk in de cabine zorgt er ook voor dat gassen, die opgesloten zijn in lichaamsholten en in medische apparatuur, aanzienlijk uitzetten tijdens de vlucht. Daarom moet zelfs een kleine pneumothorax bij luchttransport altijd gedraineerd worden en is vliegen gecontraïndiceerd bij (sub)ileus en na recente maag- of darmoperaties en recentelijk geopereerde fracturen. Door distensie van maag en darmen kan de intra-abdominale druk toenemen, hetgeen bijvoorbeeld bij patiënten met portale hypertensie en oesofagusvarices tot bloedingen zou kunnen leiden.8 De gangbare cabinedruk zou volgens sommigen ook lymfoedeem kunnen teweegbrengen of verergeren.9 Het uitzetten van de lucht in opblaasspalken en endotracheale cuffs kan de patiënt aanzienlijke schade toebrengen. Verder kunnen intraveneuze vloeistofcontainers en flessen gaan lekken. De drukveranderingen, die zowel tijdens het opstijgen als het dalen optreden, kunnen niet alleen leiden tot heftige pijn in het middenoor en (of) de neusbijholten bij verkouden passagiers, doch ook tot daling van de zuurstofsaturatie. Hoewel men zou verwachten dat de patiënt tijdens de daling beter geoxygeneerd zou worden door de stijgende partiële zuurstofdruk, blijkt bij een aantal ernstig zieke patiënten (vooral neonaten) een daling van de SaO2 op te treden.8 Het is daarom raadzaam niet te snel te dalen met patiënten bij wie de oxygenatie kritisch is.

Hoewel voor duikersbegrippen de drukverschillen tijdens een lijnvlucht gering zijn, blijken deze drukveranderingen toch voldoende om decompressieziekte te veroorzaken na een recente decompressie tijdens het duiken. Luchttransport is dan ook gecontraïndiceerd voor patiënten die binnen 24-48 h vóór de vlucht aan scubaduiken hebben gedaan (periode afhankelijk van duikdiepte en aantal decompressiestops).

Genoemde problemen zou men kunnen voorkomen door op geringe hoogte te gaan vliegen, waarbij men de cabinedruk ongeveer op zeeniveau kan houden. Bij ‘laagvliegen’ heeft men echter veel meer last van turbulentie (onregelmatige en hevige beweging van de lucht), hetgeen een adequate zorg voor de patiënt in de weg kan staan. Voorts heeft men meer kans op slecht weer, navigatieproblemen, lagere snelheid en groter brandstofverbruik. Een patiënt is het beste te verzorgen wanneer men hoog vliegt in een vliegtuig met drukcabine. Het komt sporadisch voor dat er een snelle decompressie van de cabine optreedt (defect druksysteem of lek in de cabinewand), waardoor de druk in de cabine snel daalt tot waarden waarbij men het bewustzijn zou verliezen en decompressieziekte zou kunnen optreden. Vliegers zijn erop getraind om bij decompressie direct een zuurstofmasker op te zetten en vervolgens te dalen naar een hoogte van 10.000 ft. Deze daling kost echter enige tijd en het medisch personeel moet dan ook direct na de decompressie het zuurstofmasker opzetten en vervolgens de patiënt adequaat behandelen (geruststellen, extra zuurstof toedienen, vaststellen en behandelen van de gevolgen van decompressie). Bij drukverlies in de cabine worden de automatische zuurstofsystemen van het vliegtuig meestal pas geactiveerd bij een cabinehoogte boven 13.000 ft. Veel patiënten zullen blootstelling aan cabinehoogten tussen 10.000 en 13.000 ft niet zonder extra zuurstoftoediening kunnen verdragen. Het is belangrijk dat het medisch personeel aan boord geïnformeerd blijft over de druk in de cabine. Het is lastig om dit steeds te moeten vragen aan de vliegers en daarom is het handig om zelf een eenvoudige hoogtemeter mee te nemen, zoals gebruikt wordt in de bergsport. Het is tevens belangrijk na te gaan of de medische apparatuur bestand is tegen een dergelijke snelle decompressie (defecten, ontploffing of brandgevaar).

Bewegingen

Tijdens de vlucht kan het vliegtuig veel turbulentie ontmoeten en daarom is het van groot belang om patiënt, apparatuur én medische begeleiders goed te fixeren. Er kunnen zich namelijk plotselinge bewegingen voordoen in elke richting. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat men plotseling 200-300 meter valt. Het tijdens de vlucht inbrengen van een intraveneuze lijn of intuberen kan zeer lastig tot onmogelijk zijn in verband met turbulentie en vliegbewegingen. Men moet dergelijke handelingen dan ook vóór de vlucht verrichten, indien men verwacht dat ze tijdens de reis nodig zullen zijn. Patiënten en begeleiders kunnen last van bewegingsziekte krijgen, hetgeen bij risicopatiënten ernstige problemen kan geven.

Versnellingskrachten zijn belangrijk bij het bepalen van de ligging van de patiënt. De acceleratie bij het opstijgen genereert een kracht in neus-staartrichting en bij de deceleratie tijdens de landing treden krachten in tegenovergestelde richting op. Deze krachten veroorzaken bij de liggende patiënt een vloeistofverplaatsing van voeten naar hoofd of omgekeerd. De beste positie voor de patiënt zou dwars op de vliegrichting zijn. Dit is echter in de meeste vliegtuigen niet mogelijk en men dient dus te kiezen: benen of hoofd in vliegrichting. Verder moet men er rekening mee houden dat zowel tijdens de start als de landing de neus van het vliegtuig omhoog gericht is, hetgeen ook tijdens de kruisvlucht het geval kan zijn, afhankelijk van het vliegtuigtype en de vlieghoogte. Als de patiënt met de benen in de vliegrichting is geplaatst, kan er tijdens start en klim een aanzienlijke vloeistofverplaatsing hoofdwaarts optreden, hetgeen bijvoorbeeld problemen zal geven bij patiënten met hersen(vlies)aandoeningen of decompensatio cordis. Als het hoofd in de vliegrichting ligt, kan dit problemen opleveren bij patiënten met een instabiele, ondervulde circulatie. Men zal dus, afhankelijk van de aandoening, de ligging per patiënt moeten bepalen.

Relatieve luchtvochtigheid

Op de gangbare kruishoogten heeft de buitenlucht, die gebruikt wordt voor de airconditioning, een relatieve luchtvochtigheid (RH) van 10 Veelgehoorde klachten hebben betrekking op branderige ogen en droge slijmvliezen van de bovenste luchtwegen. Bij dragers van contactlenzen kan keratitis punctata optreden.10 Voor de toestand van de patiënt, die langere tijd in deze droge omgeving moet doorbrengen, is dehydratie echter het belangrijkste aandachtspunt. Men dient daarom veel zorg te besteden aan een adequaat vochtbeleid. In dit kader is vooral bij neonaten alertheid geboden.8

Ozonconcentratie

Op vlieghoogten boven 34.000 ft bevat de buitenlucht toxische concentraties ozon. In de cabine is de ozonconcentratie aanmerkelijk lager, omdat de binnenkomende lucht via de motoren wordt verhit, waarbij 75-90 van de ozon wordt afgebroken. De ozonconcentratie in de cabine varieert met het vliegtuigtype, de kruishoogte, het seizoen, de weersomstandigheden en de breedtegraad. De waarde waarboven ozon schadelijke effecten kan hebben, wordt gesteld op een piekwaarde van 0,25 ppm en op 0,10 ppm ‘by volume’ gedurende 3 uur.11 Bij metingen in vliegtuigen zijn waarden gevonden die variëren van 0,05-0,50 ppm,10 hetgeen aangeeft dat de limieten in een aantal gevallen worden overschreden. Daarom is tegenwoordig een aantal verkeersvliegtuigen voorzien van ozonkatalysatoren, waardoor het ozongehalte in de cabine aanzienlijk kan worden teruggebracht. Bij ozonconcentraties boven de 0,30 ppm is in rust een statistisch significante afname van de longfunctie (geforceerde expiratoire volume in 1 s, expiratoire piekstroomsterkte) vastgesteld.12 Bij inspanning ligt deze grens lager (0,18 ppm). Bovendien kunnen verhoogde ozonconcentraties irritatie van de bovenste luchtwegen, pijn in de borst, dyspnoe, irritatie van de ogen en hoofdpijn veroorzaken.

Vibraties

Vibraties kunnen veroorzaakt worden door de motoren (jet: 50-104 Hz), windstoten (1-10 Hz), turbulentie (

Stress

Voor een ernstig zieke patiënt is elk transport een zeer enerverende ervaring. Het is belangrijk vóór de reis reeds een strategie te bepalen voor efficiënte overlading, het afhandelen van douaneformaliteiten en het voorkómen van wachttijden. Voorts dient men tijd te besteden aan het informeren van de patiënt over de gang van zaken en de opvang op de eindbestemming en moet men informeren naar vliegangst. Tijdens de vlucht zal men de patiënt moeten informeren over de vliegbewegingen en hem geruststellen bij turbulentie, onverwachte geluiden et cetera. Dit laatste geldt speciaal wanneer er met een klein ambulancevliegtuig wordt gevlogen. Door een lager gewicht en een lagere snelheid reageren dergelijke vliegtuigen veel heftiger op turbulentie. Het is raadzaam een angstige patiënt reeds vóór de vlucht te sederen, indien daar geen contra-indicaties voor bestaan.

Medisch personeel

Daar het begeleidend medisch personeel blootgesteld is aan ‘vliegomstandigheden’, dient het luchtvaartmedisch geschikt te zijn. Per transport zal bepaald moeten worden welke medische expertise aan boord nodig zal zijn. Begeleiders moeten niet alleen over voldoende diagnostische en therapeutische vaardigheden beschikken, maar ook ervaring hebben met werken in een kleine ruimte in een vliegtuig dat manoeuvreert in turbulente lucht. Het is van belang dat begeleiders de hoofdzaken van de luchtvaartfysiologie kennen en getraind zijn in ‘flight-safety’-procedures. Hierbij hoort ook een demonstratie van hypoxie en snelle decompressie in een hypobare kamer. Voorts moet men ervaring hebben met de afhandeling en douaneproblemen op vliegvelden en tevens moet men vertrouwd zijn met een gestandaardiseerde verslaglegging van de medische gegevens.

Conclusie

Wanneer men besluit een patiënt door de lucht te vervoeren, is dat een keuze die in het belang moet zijn van de patiënt. De gouden regel ‘bezint eer ge begint’ geldt zeker voor het geneeskundig luchttransport. In het algemeen geldt dat de toestand van de patiënt stabiel moet zijn vóór aanvang van de reis. Men dient te anticiperen op complicaties die veroorzaakt kunnen worden door de specifieke factoren die van invloed zijn tijdens het vervoer in een vliegtuig en men moet op de hoogte zijn van de contra-indicaties. Medische begeleiders moeten bekend zijn met vliegtechnische (nood)procedures en ervaring hebben met het medisch handelen onder vliegomstandigheden. Voorts moet men de specifieke eisen kennen die aan de apparatuur gesteld worden. Het is belangrijk dat begeleiders zorg dragen voor een nauwkeurige medische verslaglegging, vanaf het moment dat de patiënt onder hun hoede wordt gesteld totdat deze door hen wordt overgedragen (dus ook ‘op de grond’). Voorts dient de begeleider voor het transport voldoende medische documentatie over de patiënt te verzamelen. Het zou nuttig zijn te komen tot uniformering van de medische rapportage en implementatie van een centrale documentatie (anoniem), die bestudeerd kan worden ter verbetering van het medisch luchttransport. Het is aan te bevelen om begeleiders en aanvragers van geneeskundig luchttransport een opleiding te geven waarin bovenstaande punten aan de orde komen.

Literatuur
  1. Reinberg A, Smolensky M, Levi F. Clinicalchronopharmacology. In: Rietveld WJ, editor. Clinical aspects ofchronobiology. Baarn: Bakker, 1990:127-39.

  2. Harinck E, Hutter PA, Hoorntje TM, Simons M, Benatar AA,Fischer JC, et al. Air travel and adults with cyanotic congenital heartdisease. Circulation 1996;93:272-6.

  3. Simons M. Fysiologische en psychologische effecten van decabinedruk in transportvliegtuigen. Nederlands Militair GeneeskundigTijdschrift 1991;44:73-6.

  4. Ernsting J, Sharp GR. Hypoxia and hyperventilation. In:Ernsting J, King P, editors. Aviation medicine. 2nd ed. Part I. The pressureenvironment. London: Butterworth, 1988:45-60.

  5. Nicholas R, O'Meara PD, Calonge N. Is syncope relatedto moderate altitude exposure? JAMA 1992;268:904-6.

  6. Freitas J, Costa 0, Carvalho MJ, de Freitas AF. Highaltitude-related neurocardiogenic syncope. Am J Cardiol1996;77:1021.

  7. Westendorp RGJ, Simons M, Roos AN, Frölich M,Meinders AE. Hypoxia and atrial natriuretic peptide induced syncope. Evidencefor stimulation of cardiac vagal afferent reflexes. In: Westendorp RGJ,editor. Atrial natriuretic peptide a modulator of pulmonary pathophysiologyproefschrift. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1993.

  8. Rutten FLPA. Patiëntenvervoer per vliegtuig. In:Bruins-Stassen MJP, editor. Bijzondere transporten. Amsterdam: MedicalTransfer, 1990:217-22.

  9. Casley-Smith JR, Casley-Smith JR. Lymphedema initiated byaircraft flights. Aviat Space Environ Med 1996;67:52-6.

  10. Simons M. Environmental factors influencing flight crewperformance. Proceedings of the ICAO human factors seminar, Leningrad, April,1990. Circular 229-AN137. Montreal: International Civil AviationOrganization, 1991:A462-71.

  11. Cabin ozone concentrations. Code of federal regulations,title 14, Pt.25.832. Washington DC: US Government Printing Office,1985.

  12. Committee on Airliner Cabin Air Quality. Health effectsassociated with exposure to airliner cabin air. In: The airliner cabinenvironment: air quality and safety. National Research Council report.Washington DC: National Academy Press, 1986:115-8.

Auteursinformatie

Nationaal Lucht- en Ruimtevaartgeneeskundig Centrum, afd. Onderzoek en Ontwikkeling, Postbus 22, 3769 ZG Soesterberg.

M.Simons, arts luchtvaartgeneeskunde.

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.W.
Griffioen

Amsterdam, oktober 1996,

Het artikel van Simons is waardevol en sluit goed aan op de praktijk (1996;1944-7). Ik zou de auteur twee aanvullende vragen willen stellen: is de statistisch significante daling van het geforceerde expiratoire 1-secondevolume en van de expiratoire piekstroomsterkte onder invloed van 0,30 ppm ozon op zeeniveau bepaald of op cabinehoogte?

Voorts vroeg ik mij af of bij patiëntentransport per helikopter de problemen niet meer veroorzaakt worden door turbulentie, lawaai, ruimtegebrek en bewegingsziekte, maar nauwelijks door cabinehoogte?

R.W. Griffioen
M.
Simons

Soesterberg, oktober 1996,

De daling van het geforceerde expiratoire 1-secondevolume en de expiratoire piekstroomsterkte onder invloed van 0,30 ppm ozon is zowel onderzocht op zeeniveau als op een cabinehoogte van 6000 ft (1829 m), waarbij metingen werden verricht bij dezelfde groep proefpersonen. De beide longfunctiewaarden bleken zowel op zeeniveau als op cabinehoogte dezelfde significante vermindering te tonen.12 Blootstelling aan ozon kan niet geblindeerd plaatsvinden daar ozon, zelfs in zeer lage concentraties (0,001 ppm), kan worden waargenomen door zijn karakteristieke geur.

Transport per helikopter heb ik niet in mijn artikel opgenomen omdat dit specifiek gericht was op repatriëring van patiënten over grotere afstanden, terwijl de helikopter vooral geschikt is voor spoedeisend vervoer van acute (trauma)gevallen over korte afstand. Een helikopter vliegt meestal tussen 500 en 1000 meter hoogte, waardoor de invloed van de luchtdruk niet groot is. Er zijn vrijwel geen consequenties voor de zuurstofsaturatie, maar zelfs een geringe daling van de druk (druk op 1000 m is circa 900 mbar = 90 kPa) kan ook bij helikoptertransport problemen geven bij pneumothorax, ileus en oog- of oorverwondingen.3 Behoudens tijdens slecht weer zijn de bewegingen van de helikopter vaak minder belastend voor patiënt en begeleider dan die van een ambulance in druk verkeer. Bewegingsziekte kan echter tijdens slecht weer problemen geven. Het lawaai is aanzienlijk, hetgeen bij auscultatie en bewaking (auditieve alarmsignalen) een probleem vormt. Het dragen van gehoorbeschermers is zeker bij pasgeborenen van belang. De laagfrequente vibraties en het ruimtegebrek bemoeilijken het medisch handelen en men moet bijvoorbeeld vóór het transport een infuus inbrengen en intuberen als verwacht wordt dat dit nodig is. Als het enigszins mogelijk is, moet de patiënt dwars in de cabine worden geplaatst vóór de medische begeleider. Dit laatste is belangrijk omdat de meeste helikopters vliegen met de neus 10-15° naar beneden gericht.

M. Simons
Literatuur
  1. Lategola MT, Melton CE, Higgins EA. Effects of ozone on symptoms and cardiopulmonary function in a flight attendant surrogate population. Aviat Space Environ Med 1980;51:237-46.

  2. Lategola MT, Melton CE, Higgins EA. Pulmonary and symptom threshold effects of ozone in airline passenger and cockpit crew surrogates. Aviat Space Environ Med 1980;51:878-84.

  3. Godefroy WAL, Veldhuijzen van Zanten OBA. Vervoer van zieken en gewonden per helikopter. In: Bruins-Stassen MJP, redacteur. Bijzondere transporten. Amsterdam: Medical Transfer, 1990:212.

J.A.
Rietveld-Verboom

Gouda, oktober 1996,

Met interesse heb ik het artikel van Simons gelezen (1996;1944-7). Naar aanleiding hiervan wil ik vanuit mijn beroep als verloskundige een paar vragen stellen. Welk effect heeft vliegen op een gezonde zwangere? Zijn daaraan risico's verbonden? Waarom mag een gezonde zwangere vanaf een bepaald aantal weken niet meer vliegen?

Wat zijn de risico's van vliegen voor niet-gezonde zwangeren? Praktijkvoorbeeld: een vrouw met een zwangerschapsduur van 24 weken is op vakantie in Zwitserland en gaat daar met een gondel hoog de bergen in (3000 m). Aldaar breken de vliezen (heeft dit te maken met te grote drukverschillen?). Waarom is vervolgens het transport naar Nederland per vliegtuig een probleem?

J.A. Rietveld-Verboom
M.
Simons

Soesterberg, oktober 1996,

Vliegen heeft voor de gezonde zwangere geen direct nadelige effecten. In de tweede helft van de zwangerschap kan vliegen oncomfortabel zijn door uitzetting van gassen in maag en darmen, verhoogde zuurstofbehoefte van de zwangere en beperkte zitruimte. Om het risico op veneuze trombose te verminderen en een goede longventilatie te bevorderen, wordt geadviseerd om tijdens langere vluchten regelmatig te gaan lopen in het gangpad. Het is aannemelijk dat de lichte hypoxie van de zwangere geen consequenties zal hebben voor de foetus. De hemoglobine (Hb) van de foetus kan 20-30% méér zuurstof binden dan die van de moeder en de Hb-concentratie van een foetus is 50% hoger. Een foetus kan meer profiteren van het Bohr-effect en de zuurstofdissociatiekromme is bij de foetus aanzienlijk naar links verplaatst, vergeleken met die van de moeder.1 Effecten van lage luchtvochtigheid, verhoogde ozonconcentratie, vibraties en verstoringen van het circadiane ritme op de foetus zijn niet bekend.

Tenslotte wordt men tijdens een vlucht, speciaal op NoordAtlantische routes, blootgesteld aan een hogere dosis kosmische straling dan op zeeniveau. Het risico op foetale schade is afhankelijk van het ontwikkelingsstadium en de stralingsdosis. Voor een enkele reis Londen-New York wordt de stralingsdosis geschat op 40-50 µSv.2 De Federal Aviation Administration (VS) adviseert als maximaal toelaatbare limiet tijdens de zwangerschap 500 µSv per maand.2 De hoeveelheid kosmische straling die een passagier tijdens één vlucht ontvangt, is dus zo laag dat een zwangere veilig enkele vliegreizen kan maken.

Bij de meeste luchtvaartmaatschappijen geldt dat een zwangere na de 36e week (of na de 32e week bij een vroeggeboorte in de anamnese of gemelli-zwangerschap) niet wordt geaccepteerd, omdat er een kans bestaat dat de partus in het vliegtuig zal plaatsvinden en de cabine als verloskamer niet geschikt is. In het genoemde voorbeeld (gebroken vliezen) is er een duidelijk verhoogde kans dat de passagier tijdens de vlucht in partu komt. Bovendien zouden er dan voor de premature neonatus speciale voorzieningen moeten worden getroffen. Daarom zal de luchtvaartmaatschappij deze passagier niet graag accepteren.

In de beschreven casus braken de vliezen na een snelle verplaatsing naar 3000 m hoogte. Een causaal verband tussen het breken van de vliezen en de lagere luchtdruk op 3000 m (circa 700 mbar = 70 kPa) is niet waarschijnlijk. De druk in de amnionholte zal waarschijnlijk niet toenemen door de lagere omgevingsdruk, omdat zich in deze holte in principe geen vrije gassen bevinden, die kunnen uitzetten. Er is mij geen literatuur bekend over een verband tussen drukveranderingen en het breken van de vliezen.

De risico's van vliegen voor niet-gezonde zwangeren zijn afhankelijk van de aandoening of zwangerschapscomplicatie en zullen individueel moeten worden bepaald.

M. Simons
Literatuur
  1. Guyton AC, editor. Textbook of medical physiology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1981:1025.

  2. Federal Aviation Administration. Radiation exposure of air carrier crewmembers. Advisory Circular (AC) nr 120-52. Washington D.C.: U.S. Department of Transportation, 1990.