Recidiverende longembolieën bij aneurysma V. poplitea

Klinische praktijk
L.H.P. (Elene) Vroegindeweij
P. Diederick van Hove
J.W.H. (Han) Kruimer
Anja A. van Houten
George P. Akkersdijk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9722
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Een aneurysma van de V. poplitea is zeldzaam. Onbehandeld kan deze aandoening leiden tot ernstige en recidiverende longembolieën.

Casus

Een 35-jarige man werd verwezen naar de polikliniek Vaatchirurgie voor aanvullende diagnostiek van een zwelling net boven zijn rechter knieholte. Hij was bekend met recidiverende idiopathische longembolieën ondanks antistolling. Bij beeldvormend onderzoek bleek sprake van een groot aneurysma van de V. poplitea. Patiënt onderging chirurgische resectie van het aneurysma en werd postoperatief ingesteld op orale antistolling. Een controle duplexscan na 3 maanden toonde een ongestoorde bloedstroom in het veneuze interponaat. Patiënt had geen oedeem meer.

Conclusie

Een aneurysma van de V. poplitea hoort in de differentiaaldiagnose te staan bij patiënten met een longembolie. Bij patiënten met onverklaarde recidiverende longembolieën onder antistolling dient aanvullend beeldvormend onderzoek van de onderste extremiteit te worden overwogen, waarbij een duplexscan van het gehele diepe veneuze systeem van de onderste extremiteit wordt aanbevolen.

Leerdoelen
  • Een aneurysma van de V. poplitea is een zeldzame oorzaak van longembolieën.
  • Antistolling voorkomt trombo-embolische complicaties bij patiënten met een aneurysma van de V. poplitea niet.
  • 2-puntscompressie-echografie is niet geschikt voor het uitsluiten van veneuze malformaties, zoals een aneurysma van de V. poplitea.
  • Bij patiënten met onverklaarde recidiverende longembolieën onder antistolling moet aanvullend beeldvormend onderzoek worden overwogen; bij voorkeur wordt een duplexscan gemaakt van het hele diepe veneuze systeem van de onderste extremiteit.

Inleiding

Een aneurysma van de V. poplitea komt zelden voor, maar kan zonder adequate behandeling een persisterende bron vormen van ernstige longembolieën. Om het belang van accurate diagnostiek te illustreren beschrijven wij hier een patiënt bij wie onverklaarde recidiverende longembolieën uiteindelijk bleken te berusten op een groot aneurysma van de V. poplitea.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 35-jarige man, werd verwezen naar de polikliniek Vaatchirurgie voor diagnostiek van een zwelling net boven zijn rechter knieholte. Hij was bekend met recidiverende longembolieën: 7 jaar geleden had hij voor het eerst een longembolie gehad. Die werd, ondanks behandeling met een vitamine K-antagonist, gevolgd door 2 nieuwe episodes 1 en 7 jaar later.

Eerder aanvullend onderzoek, dat bestond uit algemeen laboratoriumonderzoek, trombofilieonderzoek, een CT-scan van de thorax en het abdomen, en echografie van de schildklier en het scrotum, had geen aanwijzingen opgeleverd voor onderliggende aandoeningen. In zijn familie kwamen ook geen vasculaire of trombo-embolische aandoeningen voor. Er was geen duplexonderzoek van de onderste extremiteit uitgevoerd.

Een aantal maanden vóór zijn bezoek aan onze polikliniek was patiënt op de Spoedeisende Hulp gekomen na een collaps. De D-dimeerwaarde was toen 10,43 mg/l en een CT-scan voor het diagnosticeren van een longembolie toonde uitgebreide bilaterale longembolieën. Patiënt werd opgenomen op de Intensive Care voor trombolyse. Tijdens zijn verblijf had patiënt een dik, pijnlijk rechter onderbeen met een zwelling net boven zijn knieholte. Echografische compressie van de V. femoralis in het bovenbeen, de V. poplitea in de knieholte en de diepe kuitvenen toonde een diepe veneuze trombose van het distale stroomgebied van de V. poplitea.

Na initiële behandeling met trombolyse voor de longembolieën werd patiënt ingesteld op levenslange anticoagulantia met laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist. Desondanks bleef de zwelling van het rechter been aanwezig; de huisarts vroeg daarom ongeveer 2 maanden later een nieuwe echo aan.

Op deze echo zagen wij een massa van 10 x 10 cm, die met vocht gevuld was en die druk gaf op de popliteale vaten ter hoogte van het canalis adductorius (kanaal van Hunter). Dit beeld kon passen bij een hematoom, maar de echo gaf daarover geen uitsluitsel. Daarom adviseerden wij een MRI te maken. Deze toonde een deels getromboseerd hematoom, met craniaal nog bloedstroom, waarna wij concludeerden dat er mogelijk sprake was van een pseudoaneurysma van de V. poplitea (figuur 1). Ter verdere differentiatie werd een CT-angiografie verricht, waarop een aneurysmatische verwijding van de V. poplitea van 10 x 7 x 4,5 cm werd gezien, met trombosering.

Patiënt onderging chirurgische resectie van het aneurysma (figuur 2), waarna reconstructie plaatsvond met een interponaat met de V. saphena magna.

Histopathologisch onderzoek van het veneuze resectiepreparaat toonde reactieve en fibrotische vaatwandveranderingen. Wij behandelden patiënt postoperatief met hoge doses LMWH (12.500 IE 2 dd). Patiënt kreeg hierop binnen 4 dagen 3 keer een nabloeding, waarvoor hij 3 maal opnieuw werd geopereerd. Gedurende de re-exploraties kon echter bij herhaling geen actieve bloedingsfocus worden vastgesteld. Om een nieuwe nabloeding te voorkomen besloten wij hierop gedurende 48 h te stoppen met anticoagulantia en daarna opnieuw te beginnen met een lagere dosering (7500 IE 2 dd). Hierna bleven verdere bloedingscomplicaties uit.

Patiënt had 3 maanden na de operatie geen oedeemvorming meer en kon zijn been zonder klachten gebruiken over het volledige bewegingsbereik. Een duplexscan ter controle toonde een niet-afwijkende bloedstroom in het veneuze interponaat en er waren geen tekenen van veneuze insufficiëntie. Vanuit vasculair chirurgisch perspectief bestond door het wegnemen van de embolische bron geen indicatie meer voor het gebruik van anticoagulantia. In overleg met hematologen uit diverse centra werd echter besloten om voor nog onbepaalde tijd door te gaan met het gebruik van een vitamine K-antagonist, met een streefwaarde van de INR van 3,0-4,0.

Beschouwing

Een aneurysma van de V. poplitea is zeldzaam: de wereldwijde prevalentie ligt naar schatting onder de 0,5%.1 Toch dient een dergelijk aneurysma in de differentiaaldiagnose te staan bij een patiënt met recidiverende longembolieën. De meeste van deze aneurysma’s uiten zich namelijk met een longembolie. Als bij de standaarddiagnostiek etiologische aanknopingspunten ontbreken, is gericht aanvullend onderzoek nodig naar een eventueel onderliggend aneurysma van de V. poplitea.

Of embolische complicaties bij een aneurysma zullen optreden is niet goed te voorspellen. Tot op heden is er namelijk geen eenduidige risicoprofilering mogelijk op basis van de vorm of de diameter van het aneurysma.2 Maar als een aneurysma van de V. poplitea niet chirurgisch gecorrigeerd wordt, kan dat verstrekkende gevolgen hebben. Bij onze patiënt leidde dit bijvoorbeeld tot ernstige en recidiverende longembolieën. Orale antistolling leek niet effectief om dit te voorkomen. Chirurgische resectie wordt dan ook aanbevolen voor alle patiënten met een aneurysma van de V. poplitea, onafhankelijk van het klinische beeld of de aanwezigheid van symptomen.3 Eerder werd dit in het NTvG beschreven voor een patiënte met geringe klachten.4

Er bestaat geen consensus over het postoperatieve gebruik van anticoagulantia, maar het advies is om 3-6 maanden door te behandelen na resectie van het aneurysma.1,2

Wat had er anders gekund?

Onze patiënt had een groot aneurysma, dat pas na jaren aan het licht kwam toen gericht aanvullend onderzoek werd ingezet vanwege een zwelling net boven de knieholte. In die tijd had hij meerdere episodes met een longembolie meegemaakt. De diagnostische vertraging is hier voor een deel te wijten aan het feit dat echografisch onderzoek van de onderste extremiteit niet standaard wordt aanbevolen bij patiënten met een eerste longembolie of een recidief van een longembolie. Een 2-puntscompressie-echo wordt slechts geadviseerd als er klinische aanwijzingen bestaan voor de aanwezigheid van een diepe veneuze trombose.5,6 Hoewel er bij onze patiënt gehandeld werd conform deze richtlijn, werd het aneurysma bij de eerste echo gemist, doordat bij deze compressietest de proximale V. poplitea niet werd afgebeeld.

Er zijn 2 belangrijke lessen te trekken uit de ziektegeschiedenis van onze patiënt. De eerste is dat bij 2-puntscompressie-echografie belangrijke informatie gemist kan worden. De tweede les is dat er differentiaaldiagnostisch verder gedacht had moeten worden, omdat er geen verklaring was voor de recidiverende longembolieën onder antistolling. Om secundaire longembolieën uit te sluiten had, bij afwezige onderliggende hematologische of maligne aandoeningen, ons inziens uitgebreidere diagnostiek van het veneuze systeem van de onderste extremiteit moeten plaatsvinden.

De waarde van een duplexscan van het gehele been is niet systematisch onderzocht. Dit onderzoek kan echter met een relatief kleine tijdsinvestering uitsluitsel geven over het al dan niet aanwezig zijn van onderliggende veneuze malformaties, zoals een aneurysma van de V. poplitea. Wij zijn dan ook van mening dat een duplexscan van het gehele diepe veneuze systeem van de onderste extremiteit de aanbeveling verdient bij een patiënt met onverklaarde recidiverende longembolieën onder antistolling.

Literatuur
  1. Bergqvist D, Björck M, Ljungman C. Popliteal venous aneurysm—a systematic review. World J Surg. 2006;30:273-9. doi:10.1007/s00268-005-7982-y Medline

  2. Sessa C, Nicolini P, Perrin M, Farah I, Magne J-L, Guidicelli H. Management of symptomatic and asymptomatic popliteal venous aneurysms: a retrospective analysis of 25 patients and review of the literature. J Vasc Surg. 2000;32:902-12. doi:10.1067/mva.2000.110353 Medline

  3. Norimatsu T, Aramoto H. Surgical repair for popliteal venous aneurysm causing severe or recurrent pulmonary thromboembolism: three case reports. Ann Vasc Dis. 2015;8:56-8. doi:10.3400/avd.cr.14-00111 Medline

  4. Wiersema AM, Kievit JK, van Tol EN, Bruijninckx CM. Aneurysmata van de V. poplitea: tijdig behandelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3927. Medline

  5. NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2015;58:26-35.

  6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2008.

Auteursinformatie

Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.

Afd. Chirurgie: L.H.P. Vroegindeweij, BSc, coassistent; dr. P.D. van Hove, aios chirurgie; drs. G.P. Akkersdijk,vaatchirurg.

Afd. Radiologie: drs. J.W.H. Kruimer, fellow interventieradiologie.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. A.A. van Houten, internist-hematoloog.

Contact L.H.P. Vroegindeweij, BSc (lhp.vroegindeweij@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
L.H.P. (Elene) Vroegindeweij ICMJE-formulier
P. Diederick van Hove ICMJE-formulier
J.W.H. (Han) Kruimer ICMJE-formulier
Anja A. van Houten ICMJE-formulier
George P. Akkersdijk ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties