Recente ontwikkelingen in de opleiding gynaecologie

In het kader van het 125-jarige bestaan van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) plaatsen wij een serie artikelen over uiteenlopende onderwerpen binnen dit specialisme.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft een traditie van discussie over de vorm en inhoud van haar opleiding tot gynaecoloog. Het is een vak met vele technische ontwikkelingen en ook een vak dat in allerlei maatschappelijke discussies betrokken is. De NVOG streeft naar een opleiding die aansluit en voorbereidt op deze ontwikkelingen.1 Naar aanleiding van het 125-jarige bestaan van de NVOG als wetenschappelijke vereniging, wordt in dit artikel stilgestaan bij verschillende recente opleidingsontwikkelingen. Hieruit kunnen lessen getrokken worden voor de toekomst van het opleiden van medisch specialisten.

Strategische planning

Niemand kent de toekomst, maar bij het inrichten van een medische vervolgopleiding is het waardevol een indruk te krijgen van de eisen die de toekomst stelt aan professionals in de zorg. Ook binnen de NVOG is hier veel aandacht aan besteed. Het is de basis voor het maken van strategische keuzes; welke combinatie van zaken bereidt gynaecologen in opleiding het beste voor op hun toekomstig werk? Om tot zo’n prioritering te komen, zijn valkuilen in de huidige zorg en mogelijke oplossingen voor de toekomst geëxploreerd. Aan 100 gynaecologen, zorgvuldig gekozen op basis van hun werkterrein en participatie in diverse werkgroepen en commissies, is gevraagd naar hun visie op de uitoefening van het vak in 2025. Vragen die aan bod kwamen, gingen over de doelen van gezondheidszorg, bijvoorbeeld: ‘Hoe spelen we in op de beheersing van de kostenexplosie?’ en ‘Hebben we een grote behoefte aan generalisten of zijn er juist verder gespecialiseerde gynaecologen nodig?’.

In 2011 werden de implicaties voor de opleiding beschreven.2 De deelnemende gynaecologen verwachtten onder andere dat de uitoefening van het vak sterker in subspecialismen zal plaatsvinden. Daarbij voorzagen velen het verdere uiteenvallen van de obstetrie en gynaecologie in deelgebieden, een beweging die in academische ziekenhuizen al is ingezet. Deze resultaten hebben het in 2012 vernieuwde curriculum van de opleiding tot gynaecoloog sterk beïnvloed. Er is gekozen voor een opleiding die gynaecologen een brede basis biedt op het gebied van de acute obstetrische én gynaecologische zorg en hen in staat stelt op de polikliniek in de breedte van het vak te functioneren. Voor opleiding tot een zelfstandig niveau in bijvoorbeeld de complexere chirurgische ingrepen of ivf-behandelingen kunnen toekomstige gynaecologen in opleiding kiezen voor verdieping in de vorm van differentiatiestages.

In dit proces vond de NVOG het belangrijk dit soort vraagstukken niet uitsluitend vanuit een medisch perspectief te benaderden. Dit past binnen het concept van strategische planning die gebaseerd is op verschillende perspectieven. Dit bleek een arbeidsintensief proces, maar ervaringen in andere domeinen leren dat het essentieel is voor een effectieve en duurzame aanpak.3 Verpleegkundigen, verloskundigen, huisartsen, raden van bestuur en enkele patiëntenverenigingen zijn om adviezen gevraagd voor de opleiding tot gynaecoloog (Van der Lee, schriftelijke mededeling, 2012). Naast doelen als het werken in ‘partnership’ met de patiënt, werd duidelijk dat er hoge eisen gesteld worden op het gebied van communicatie, patiëntveiligheid, kwaliteitszorg en de inzet van ICT. Dit sloot aan bij internationaal onderzoek en leidde in het curriculum tot meer aandacht voor generieke competenties zoals communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk en professioneel handelen.2,4

Kan iedere gynaecoloog expert zijn in al deze domeinen? Waarschijnlijk niet. Op basis van talent, motivatie en interesse zullen gynaecologen in opleiding de gelegenheid moeten krijgen om expertise te ontwikkelen op bijvoorbeeld het gebied van ICT of kwaliteitszorg. Het is waarschijnlijk dat in de toekomst maatschappen hun nieuwe collega niet alleen kiezen op basis van medisch inhoudelijke argumenten, maar ook kijken naar andersoortige expertise waar ze hun groep mee willen versterken.

In de praktijk

Goede ideeën formuleren is haalbaar. Een opleidingsplan maken lukt ook nog wel. Goede ideeën uitvoeren is echter een lastige opgave.5 De ervaring met het implementeren van opleidingsplannen leert dat ook een inhoudelijk goed doorwrochte opleiding niet zichzelf verkoopt. Bij de implementatie van de herziene opleiding obstetrie en gynaecologie in 2005, het ‘in VIVO’-project genaamd, is daarom volgens veranderkundige principes gewerkt.6 Deze wetenschap helpt om prioriteiten te stellen, belanghebbenden in beeld te brengen, maatschappelijke bewegingen te onderkennen en in dit complexe samenspel de succes- en faalfactoren te herkennen.7

Een van de lessen die hieruit is geleerd, is het belang van ruimte bieden voor lokale en regionale variaties binnen zorgvuldig en ruim gekozen landelijke kaders.8 Toen binnen het ‘in VIVO’-project de teugels meer werden gevierd, kwamen bijzondere maar ongeplande initiatieven vanuit het veld. Voorbeelden hiervan waren cursussen voor aiossen om actiever met hun opleiding om te gaan (AMC, Amsterdam), revolutionair veranderde werkschema’s (UMC St Radboud, Nijmegen) en een elektronisch portfolio (MUMC+, Maastricht). Een vergelijkbaar proces heeft zich afgespeeld in Canada, waar in 1996 de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS) zijn ontwikkeld.9

Werkplekleren en ‘verborgen curriculum’

Ondanks het feit dat de inhoud van de opleiding zich af en toe aanpast aan veranderende eisen, is de basis van de opleiding tot gynaecoloog: leren door te werken. Leren op de werkplek is een zeer krachtige wijze van leren.10 In de medische opleiding heeft een verschuiving plaatsgevonden van het meester-gezelsysteem naar een situatie waarin een specialist in opleiding samen met een opleidergroep het optimale rendement uit een meer versnipperd opleidingsaanbod moet zien te halen.11 Onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat hiervoor structuur nodig is in de vorm van leerdoelen en gerichte toetsing.12 Opleiders en aiossen maken samen afspraken wanneer wat waar geleerd wordt. Dit schept duidelijkheid en motiveert alle betrokkenen.

In het kader van leren op de werkplek hebben de opleidingsvernieuwingen in de opleiding tot gynaecoloog duidelijk gemaakt hoe belangrijk het fenomeen ‘verborgen curriculum’ is.13 Het verborgen curriculum kan worden omschreven als het complex van gedragingen van personen en structuren op de werkplek die resulteren in impliciete boodschappen. Vindt men het van belang om verpleegkundige en medische disciplines optimaal te laten samenwerken? Geven disciplines elkaar regelmatig feedback op hun functioneren? Doen aiossen alleen werk waarvoor ze bevoegd zijn? Zo zijn er vele vragen en antwoorden over de impliciete boodschappen die door een werkplek worden uitgedragen. Veel van wat men leert op de werkplek is het resultaat van dit soort invloeden: ‘zo doen wij dat hier’. Zichtbaar maken van delen van het verborgen curriculum maakt gewenst en minder gewenst gedrag of routines bespreekbaar.

Naast de werkplek versterken ook innovatieve onderwijsvormen zoals simulatietrainingen en ‘e-learning’ het leren.14 De NVOG heeft inmiddels de eerste cursussen met een optimale toepassing van e-learning geïntroduceerd. De cursus echoscopie maakt gebruik van een mengvorm van digitale modules, een portfolio en een terugkomdag met toetsing. Op meerdere deelgebieden van het vak wordt gewerkt aan ondersteuning van het leren door websites, virtuele omgevingen en ‘just-in-time’-informatie; wij verwachten dat dit binnen 5 á 10 jaren een grote vlucht zal nemen.

Rolmodellen

Geschat wordt dat tot 73% van al het leren op de werkplek buiten georganiseerde onderwijssituaties om gebeurt.15 Dit betreft vaak situaties waarin opleiders en aiossen samen aan patiëntenzorg werken en de opleiders als rolmodel dienen. Bewust en onbewust beïnvloedt het geobserveerde gedrag de ontwikkeling van aiossen.16 Het belang van didactisch onderlegde opleiders die zich realiseren dat ze altijd als rolmodel fungeren, wordt door de NVOG onderkend. Opleidergroepen, en inmiddels ook aiossen, krijgen didactische cursussen aangeboden en opleiders krijgen steeds vaker feedback op hun eigen functioneren. Bij opleidingsvisitaties wordt specifiek aandacht besteed aan het besef van opleiderteams dat hun gedrag voortleeft in hun leerlingen. De opleidingsvernieuwingen hebben als positief effect gehad dat opleiderteams samen met aiossen bespreken of het verborgen curriculum en het gedrag van rolmodellen passen bij wat men over wil brengen.

Kwaliteitszorg

Kwaliteitszorg gaat enerzijds over een kwalitatief goede opleiding voor de individuele aios en anderzijds over een gedegen opleiding die kansen biedt aan alle aiossen. De NVOG heeft gekozen voor een toetsingssysteem met verschillende instrumenten, om duidelijkheid te krijgen over de vooruitgang van de individuele aios.12 Wanneer consensus bestaat dat een aios zelf een taak kan uitvoeren, bijvoorbeeld een sectio caesarea, wordt hiervoor een bekwaamverklaring afgegeven. Deze bekwaamverklaringen vormen een gestructureerde basis voor de geleidelijke toename van het zelfstandig handelen én dienen de patiëntveiligheid. Het gebruik van een portfolio als middel om bijvoorbeeld gedocumenteerde praktijkervaringen, toetsresultaten en bewijzen van simulatietrainingen bijeen te brengen, is hierin behulpzaam.17 Om een portfolio effectief te maken is 3-maandelijkse bespreking afgesproken. Een portfolio zonder publiek blijkt ten dode opgeschreven. Uit de gesprekken komt naar voren of de voortgang van het leerproces voldoende is en welke leerdoelen op welke wijze vervolgens de meeste aandacht krijgen. Welke combinatie van toetsen de beste basis voor de bekwaamverklaring is, is echter nog steeds onderwerp van discussie en onderzoek.

De kwaliteit van de gehele opleiding is vanuit meerdere perspectieven te beschouwen.18 De nadruk ligt vaak op de onderwijskundige aspecten van de opleiding die op regionaal en lokaal niveau te beoordelen zijn. Hierbij helpen onderwijskundige instrumenten die de gehele opleiding evalueren. Een voorbeeld is het genereren van feedback op het leerklimaat van een afdeling met behulp van een vragenlijst, wat momenteel landelijk binnen de gynaecologie gebeurt.19 Op basis van de verzamelde gegevens worden zo nodig verbeterplannen gemaakt. Deze interne kwaliteitszorg wordt aangevuld door de bekende visitatie zoals georganiseerd door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC).

Kwaliteit van opleiding betekent in toenemende mate ook het nemen van maatschappelijke verantwoordelijkheid. De ontwikkelingen die de opleiding tot gynaecoloog heeft doorgemaakt, stellen de beroepsgroep in staat om duidelijk te maken dat men zich inspant om op verantwoorde wijze specialisten op te leiden die ook in de toekomst een bijdrage kunnen leveren aan de gezondheid en het welzijn van vrouwen in alle levensfasen.

Conclusie

We kunnen stellen dat de modernisering van de medische vervolgopleidingen door de NVOG is omarmd en door de NVOG mede vorm is gegeven. Dit heeft geleid tot een flexibelere invulling van de opleiding tot gynaecoloog. Voor de toekomst verwachten we veel van een zorgvuldige, strategische planning ten behoeve van prioritering van opleidingsdoelen. Verdere verbeteringen van de effectiviteit van opleidingen liggen op het gebied van sturing op het verborgen curriculum, effectiever leren op de werkplek en een intensiever gebruik van kwaliteitszorg.