Psychofarmaca voor mensen met een verstandelijke beperking in de eerste lijn

Het offlabel voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met een verstandelijke beperking is eerder regel dan uitzondering. Dit is de uitkomst van een cohortstudie die werd uitgevoerd in de eerste lijn in het Verenigd Koninkrijk.1 De uitkomsten van een Nederlandse studie in 3 zorginstellingen laten vergelijkbare resultaten zien. Er bestaat echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van dergelijk voorschrijfgedrag.

In dit artikel bespreken we waarom minder psychofarmaca voorgeschreven zouden moeten worden aan deze kwetsbare groep en hoe we dat kunnen bewerkstelligen.

Kwetsbare mensen in de eerste lijn

Mensen met een verstandelijke beperking zijn kwetsbaar. De prevalentie van gezondheidsproblemen is bij hen hoger dan bij de algemene bevolking, maar deze gezondheidsproblemen worden regelmatig over het hoofd gezien.2-5 Het stellen van een psychiatrische diagnose wordt bemoeilijkt door de atypische klachtenpresentatie, de communicatieproblemen, en het ontbreken van ziekte-inzicht en lichaamsbesef.

Ontregeld gedrag is vaak reden voor bezoek aan een arts. Als het ontregelde gedrag van een patiënt met een verstandelijke beperking niet leidt tot het stellen van een psychiatrische diagnose, wordt dit vaak geduid als ‘probleemgedrag’. Probleemgedrag wordt gedefinieerd als gedrag van een intensiteit, een frequentie of een duur die de fysieke veiligheid van de persoon in kwestie of van die van anderen in gevaar brengt en die deze persoon beperkt in deelname aan gemeenschapsvoorzieningen.

Met de recente veranderingen in het zorgstelsel, zoals de transitie van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), zullen meer mensen met een verstandelijke beperking onder de zorg van de huisarts vallen. Uit eerder onderzoek blijkt dat mensen met een verstandelijke beperking zich vaker melden bij de huisarts.6,7 Zij krijgen bijna 4 keer zo vaak herhalingsrecepten voorgeschreven; deze bestaan veelal uit recepten voor psychofarmaca of anticonvulsiva.7

Engelse eerstelijnszorg

‘The health improvement network’ in het Verenigd Koninkrijk bevat uitgebreide, accurate gegevens van patiënten uit 571 huisartsenpraktijken. Gedurende 15 jaar (periode 1999-2013) werden in een cohortstudie onder andere gegevens verzameld over het voorschrijven van psychofarmaca voor psychische aandoeningen en probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking in de eerste lijn en over de hieraan gerelateerde factoren, zoals sociale deprivatie.1

Psychische aandoeningen werden onderverdeeld in ernstige psychische aandoeningen (schizofrenie, bipolaire stoornissen en andere psychoses) en overige psychische aandoeningen (depressie, angststoornis, dementie en autisme). Met een groep experts kwam men tot overeenstemming over welke zogenaamde ‘Read codes’ men onder probleemgedrag (‘challenging behaviour’) zou scharen, bijvoorbeeld gedragsstoornis, zelfverwondend gedrag of agitatie. Binnen de psychofarmaca onderscheidde men de volgende groepen: antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica of hypnotica, gedragsstabilisatoren, antidementiemiddelen en ADHD-medicatie.

Ruim een derde van de mensen met een verstandelijke beperking had de diagnose ‘psychische aandoening’, van wie 1 op de 10 een ernstige vorm. Maar het aantal mensen met een verstandelijke beperking dat psychofarmaca kreeg voorgeschreven, was veel groter. De meeste antipsychotica werden zelfs voorgeschreven aan mensen zonder psychische aandoening. Deze antipsychotica werden vaak voorgeschreven aan mensen met probleemgedrag of aan mensen zonder enige diagnose.

In de loop van 15 jaar zag men een afname in het aantal keren dat een nieuwe diagnose ‘ernstige psychische aandoening’ werd gesteld en een afname in het aantal nieuw voorgeschreven antipsychotica en stemmingsstabilisatoren. Het was opvallend dat nieuw voorgeschreven antipsychotica juist werden voorgeschreven aan mensen met probleemgedrag, dementie of autisme en aan ouderen.

Voorschrijfgedrag in Nederland

In de cohortstudie worden resultaten beschreven uit Engeland. Een dergelijke studie is nooit gedaan in Nederlandse huisartsenpraktijken, voor zover wij weten. De opbouw van de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk met een eerste, tweede en derde lijn lijkt op die van Nederland. Maar in Nederland ontbreekt een goed registratiesysteem zoals in Engeland, zeker als het gaat om inzicht in mensen met een verstandelijke beperking.

Hoe zit het met het voorschrijfgedrag in Nederland? Een Nederlandse studie die werd uitgevoerd in 3 grote zorginstellingen voor mensen met een verstandelijke beperking, geeft hier antwoord op.8 Bijna een derde van de mensen met een verstandelijke beperking gebruikte antipsychotica. Bij een minderheid van de mensen (22,5%) werden de antipsychotica voorgeschreven vanwege een psychische aandoening of psychotische symptomen. Probleemgedrag was de belangrijkste reden (57,8%) om antipsychotica voor te schrijven. Ook het voorschrijven van antipsychotica aan mensen zonder diagnose (18,5%) kwam voor.8

In deze studie werd aandacht besteed aan de ernstige bijwerkingen van antipsychotica, die verminderden bij afbouw van de medicatie. Deze afbouw leidde tot verbetering van het gedragsmatige functioneren én tot vermindering van de buikomvang, BMI en systolische bloeddruk.9 De onderzoekers uit Engeland stellen ook dat afbouw van antipsychotica mogelijk is. Zij benadrukken daarbij een investering in een bekwaam multidisciplinair begeleidingsteam. Deze teams bevinden zich in Nederland overwegend in zorginstellingen.

Het Nederlandse Centrum voor Consultatie en Expertise heeft onderzoek gedaan naar probleemgedrag. De onderzoekers constateerden dat dit soort gedrag vaak wordt veroorzaakt door een onderliggend somatisch probleem. In 2012 heeft het centrum een top 70-lijst met somatische verklaringen voor probleemgedrag opgesteld.10

De resultaten uit de beschreven studies zullen ons aan moeten zetten tot het minder vaak voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met een verstandelijke beperking.

Conclusie

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van het voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met een verstandelijke beperking die geen psychische diagnose hebben. Daarnaast bevordert het afbouwen van antipsychotica hun gezondheid. Het vaststellen van een psychische aandoening bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt om een aparte expertise. Het streven is om ook in Nederland meer inzicht te krijgen in de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking door het opzetten van een goed registratiesysteem. Psychofarmacagebruik door patiënten met een ernstige psychische aandoening kan noodzakelijk zijn, maar dan moet men wel actief controleren op al dan niet ernstige bijwerkingen bij deze kwetsbare groep.

Bij probleemgedrag van mensen met een verstandelijke beperking moet allereerst een somatische verklaring voor dit gedrag uitgesloten worden. Daarnaast moeten multidisciplinaire behandelteams ook ingezet kunnen worden bij mensen met een verstandelijke beperking die onder de zorg van de huisarts vallen. Als het uiteindelijk toch nodig mocht zijn psychofarmaca voor te schrijven, biedt de binnenkort beschikbare, vernieuwde richtlijn ‘Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking’ van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten een houvast.