Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking

Klinische praktijk
Gerda M. de Kuijper
P. Vrijmoeth
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7949
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Gedragsstoornissen komen vaak voor bij patiënten met verstandelijke beperkingen.
  • De oorzaken voor deze gedragsstoornissen zijn veelal complex en kunnen zowel in lichamelijke, psychische als omgevingsfactoren gelegen zijn.
  • De diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met verstandelijke beperkingen dient bij voorkeur multidisciplinair te gebeuren.
  • Artsen voor verstandelijk gehandicapten beschikken over een multidisciplinair netwerk en hebben de expertise om diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met verstandelijke beperkingen te coördineren.

artikel

Dames en Heren,

Bij mensen met een verstandelijke beperking leiden gedragsproblemen vaak tot verlies van kwaliteit van leven. Oorzaken kunnen aan fysieke, psychische en omgevingsfactoren gerelateerd zijn. Diverse artsen kunnen betrokken worden bij de diagnostiek naar oorzaken voor gedragsproblemen bij deze patiënten. In deze klinische les willen we laten zien dat oorzaken meervoudig kunnen zijn en dat daarom een multidisciplinaire benadering nodig is.

Gedragsproblemen kunnen gedefinieerd worden als cultureel abnormaal gedrag van zodanige intensiteit, frequentie of duur dat de veiligheid van de persoon zelf of die van anderen wordt bedreigd. Dit gedrag kan leiden tot beperkte toegang tot sociale voorzieningen en beperkte deelname aan de samenleving. Gedragsproblemen komen vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking, variërend van 4-6% in grote algemene populaties van mensen met een verstandelijk beperking tot wel 80% bij mensen met ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen.1,2 Gedragsproblemen kunnen veroorzaakt worden door lichamelijke klachten, bijwerkingen van medicatie of ongunstige omgevingsfactoren. Presenteert de patiënt zich met lichamelijke klachten, dan kan hier een psychische aandoening aan ten grondslag liggen.

Onderzoek en behandeling van gedragsproblemen bij bewoners van woonvoorzieningen viel tot voor kort onder de verantwoordelijkheid van aan de zorginstelling verbonden orthopedagogen, artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG’s) en huisartsen. Door maatschappelijke ontwikkelingen en veranderde wetgeving zijn mensen met een verstandelijke beperking in toenemende mate aangewezen op huisartsenzorg. Omdat binnen de instellingen opgebouwde kennis over specifiek medische problematiek en gedragsproblemen nog onvoldoende overgedragen is naar de reguliere zorg, staat deze vorm van multidisciplinair onderzoeken en behandelen onder druk. Huisartsen, maar ook jeugdartsen, bedrijfsartsen en medisch specialisten zullen in toenemende mate geconfronteerd worden met onderzoek naar oorzaken voor gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking.3 In de volgende 3 ziektegeschiedenissen laten we zien hoe multidisciplinaire samenwerking met een AVG of ter zake kundige huisarts de diagnostiek en behandeling van gedragsproblemen kan verbeteren.

Patiënt A is een man van 48 jaar, die 5 jaar geleden door de huisarts naar de ggz is verwezen vanwege emotionele labiliteit, agressief gedrag en achteruitgang in maatschappelijk functioneren. Psychologisch onderzoek bracht destijds een intellectueel beperkt niveau, stemmings- en persoonlijkheidsproblematiek aan het licht. Er bleek tevens sprake van een belast verleden met mishandeling en verwaarlozing in de jeugd en justitiële contacten. De contacten met zijn familieleden gaven aanleiding tot spanning en stress. Hij kreeg citalopram 20 mg 1 dd voorgeschreven, thuisbegeleiding en gesprekken met een psychiater. Desondanks gaat zijn functioneren verder achteruit, zowel lichamelijk als cognitief. Daarom wordt patiënt naar ons Centrum verstandelijke beperking en psychiatrie verwezen voor diagnostiek naar de oorzaak voor zijn achteruitgang en met het verzoek om de behandeling over te nemen.

Bij onderzoek door de AVG maakt patiënt een vermoeide en moedeloze indruk. Zijn motoriek is traag. De eetlust is matig en hij slaapt slecht. Hij klaagt over hoofdpijn, spierstijfheid en vermoeidheid. Patiënt kan zich veel gebeurtenissen uit het verleden niet goed herinneren; zijn vrouw corrigeert of vult dan aan. Zij vertelt dat haar man zomaar kan weglopen bij bezigheden en dat hij zich hier later niets van kan herinneren. Patiënt heeft al jarenlang pijnklachten die ongeveer 12 jaar geleden verergerd zijn. Er is toen diabetes bij hem geconstateerd en ook is toen zijn jongste kind geboren. Daarna begonnen de aanvallen van boosheid met agressie, die vaak op zijn vrouw is gericht. Ook is hij een paar jaar geleden arbeidsongeschikt verklaard na een hersenbloeding.

De AVG zoekt contact met de huisarts om de aard en ernst van de lichamelijke klachten duidelijker te krijgen. Patiënt blijkt sinds enkele jaren bekend te zijn met pijnklachten onder de noemer ‘complex pijnsyndroom’. Hij volgde een revalidatieprogramma, maar dit programma bleek voor hem niet passend. 3 en 2 jaar geleden had hij aanvallen van onwel zijn met benauwdheid en ‘wegvallen’, waarvoor hij werd onderzocht op de SEH. Er werd aan een neurologische oorzaak gedacht, maar bij herhaaldelijk neurologisch en beeldvormend onderzoek waren hier geen aanwijzingen voor. Wel werd patiënt naar de cardiovasculaire preventiepolikliniek verwezen vanwege aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren; daar kreeg hij medicatie voorgeschreven.

Na psychologisch onderzoek en multidisciplinair overleg stelt de AVG de diagnose ‘depressie met dissociatieve verschijnselen’. De oorzaken hiervoor zijn langdurige overbelasting in werk en gezin, verlieservaringen en onverwerkte trauma’s met als onderhoudende factor een vermijdende persoonlijkheidsstructuur en angst. De dosering citalopram wordt verhoogd naar 30 mg 1 dd. Vanwege toename van angsten met mogelijk herbelevingen en dissociatieve verschijnselen krijgt hij tevens risperidon 1 mg 1 dd. Hij voert gesprekken met de psychiatrisch verpleegkundige en krijgt psychomotore therapie, waarbij hij aangesproken wordt op zijn niveau en leert een minder vermijdende copingstijl te hanteren. Een jaar later is zijn algehele functioneren verbeterd en zijn er minder spanningen tussen patiënt en zijn gezins- en familieleden.

Patiënt B is een meisje van 10 jaar, dat door de kinderarts naar de AVG wordt verwezen voor advies bij moeilijk te behandelen gedragsproblemen. Deze bestaan vanaf de schoolleeftijd in de vorm van heftige buien met schreeuwen, gillen en onbereikbaarheid in het contact. Zij werd 3 jaar geleden verwezen naar een kinderpsychiatrisch centrum. Daar werd bij psychologisch onderzoek een informatieverwerkingsstoornis vastgesteld met kenmerken van ADHD en een autismespectrumstoornis (ASS); dit alles geeft een groot risico op overvraging. Patiënte kreeg sindsdien speciaal onderwijs. De kinderarts vond geen somatische oorzaak voor de achterblijvende zindelijkheidsontwikkeling. Zij schreef wel methylfenidaat 10 mg 3 dd voor vanwege de eerder gevonden ADHD-kenmerken en de gedragsproblemen. De familieanamnese was positief voor ontwikkelingsachterstand en epilepsie. Bij haar broertje, die eveneens een ontwikkelingsachterstand heeft, had stofwisselingsonderzoek nog niets opgeleverd.

De AVG ziet bij onderzoek een goed verzorgd meisje, dat zich in het contact verlegen en terughoudend opstelt. Mits aangesproken op haar niveau is ze goed in staat vragen te beantwoorden. Er is – terwijl patiënte dus medicatie gebruikt – geen sprake van aandachttekort, concentratieverlies, hyperactiviteit of andere psychopathologische symptomen. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor een syndromale oorzaak van de ontwikkelingsstoornis. De ouders zijn bezorgd dat de gedragsproblemen van hun dochter veroorzaakt worden door een ernstige erfelijke aandoening. Vanwege de positieve familieanamnese verwijst de AVG haar naar een universitair centrum voor uitbreiding van het etiologisch onderzoek. Vanwege een vermoeden van gezinsproblematiek wordt zij voor systeemonderzoek verwezen naar een aan ons centrum verbonden, gespecialiseerd ambulant team. Met systeemonderzoek wordt bedoeld: een onderzoek naar de onderlinge verhoudingen en de manier van met elkaar omgaan tussen de gezinsleden en andere belangrijke personen rond de patiënt.

De AVG blijft bij de behandeling betrokken, waarbij er afstemming is met de kinderarts. De ouders vragen geregeld een spoedconsult aan bij de AVG, omdat ze zich geen raad weten met de buien van hun kind, die vooral na schooltijd optreden. Als medicatie wordt pipamperon 4 mg ’s ochtends en 6 mg ’s avonds voorgeschreven om overprikkeling en agitatie te verminderen, maar dit heeft slechts kortdurend effect en wordt weer gestopt. Bij etiologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Bij ambulant onderzoek zijn er aanwijzingen voor overvraging, zowel thuis als op school, en wordt gezinsproblematiek geconstateerd. Intensieve ambulante gezinsbehandeling blijkt onvoldoende om een verandering te bewerkstelligen.

Een jaar na de eerste presentatie bij de AVG wordt patiënte opgenomen voor observatie. Tijdens de opname lukt het om de ouders hun eigen aandeel in de problematiek te laten inzien en te motiveren voor behandeling. Bij psychologisch onderzoek van patiënte worden een IQ van 57 en trage informatieverwerking geconstateerd en bij observatie worden in lichte mate sociale onhandigheid, emotionele kwetsbaarheid en impulsiviteit gezien. Patiënte functioneert hiermee op het niveau van iemand met een matig verstandelijke beperking. Er wordt een passende orthopedagogische begeleidingsstijl gehanteerd, gericht op stimulering van de identiteits- en zelfstandigheidsontwikkeling. De eerder voorgeschreven methylfenidaat wordt zonder problemen afgebouwd. Na 7 maanden wordt de behandeling ambulant voortgezet en na nog eens 6 maanden succesvol afgesloten.

Patiënte C is een 61-jarige vrouw met het Down-syndroom. Zij woont in een woonvoorziening waar de medische zorg door de huisarts wordt verleend. Sinds ongeveer 6 jaar is een langzaam progressief dementeringsproces bij haar gaande. Zij is geheel in zichzelf gekeerd. Zij eet en drinkt goed. De motoriek is zodanig achteruit gegaan dat zij overdag in een rolstoel zit. Zij ziet slecht door hoornvliestroebeling als gevolg van automutilatie.

Het laatste jaar vertoont zij in toenemende mate onrust. Zij schreeuwt overdag en verzet zich bij de verzorging. De orthopedagoog die aan de woonvoorziening verbonden is kan geen oorzaak voor dit gedragsprobleem vaststellen en schakelt de huisarts in. Deze vindt bij lichamelijk en aanvullend laboratoriumonderzoek geen aanwijzingen voor een fysieke oorzaak. Omdat gedacht wordt aan desoriëntatie en angst samenhangend met het dementeringsproces, wordt haldol 0,5 mg 1 dd voorgeschreven. Vanwege onvoldoende effect wordt daarna oxazepam 10 mg 3 dd toegevoegd. Hierop neemt het schreeuwgedrag af, maar patiënte blijft onrustig bij de dagelijkse verzorging.

In multidisciplinair overleg met orthopedagoog, verzorgers en huisarts wordt verder gezocht naar oorzaken voor het probleemgedrag. Men schrijft het gedragsprobleem toe aan onbegrip en verzet voortkomend uit het dementeringsproces. Daarnaast wordt gedacht aan pijn als mogelijke oorzaak. Scores op een pijnschaal lijken dat te bevestigen. De verzorgers zien dat het schreeuwgedrag vooral optreedt wanneer patiënte zit en verdwijnt wanneer zij even ligt. De huisarts denkt aan wervelinzakkingen en laat een röntgenfoto van de wervelkolom maken. Hierop is hoogteverlies van de corpora van Tvii, Tix, Txi en Li te zien en een semirecent ontstane inzakking van het corpus van Liv. Ook zijn er aanwijzingen voor osteoporose. Patiënte krijgt ergotherapie en fysiotherapie. Tevens krijg zij oxycodon 10 mg 2 dd en paracetamol 1000 mg 3 dd toegediend voor de verzorgingsmomenten als pijnstilling. Hierna nemen onrust en verzet bij adl af. Het gebruik van haloperidol en oxazepam wordt afgebouwd.

Beschouwing

Psychische klachten kunnen zich als gedragsprobleem presenteren, maar ook in de vorm van lichamelijke symptomen, zoals bij patiënt A. Door artsen en behandelaars van deze patiënt werd de verstandelijk beperking onvoldoende onderkend en er werd geen aangepaste bejegening en behandeling gegeven. Patiënt en zijn vrouw waren ervan overtuigd dat er lichamelijk iets aan de hand was en dit werd gevoed door het feit dat patiënt bij klachten op de SEH onderzocht werd en medicatie moest gebruiken. Hierdoor is patiënt jarenlang op deze wijze behandeld met onvoldoende resultaat en toename van de lichamelijke en psychische klachten.

Een passende behandeling van gedragsproblemen kan ook vertraagd worden doordat artsen uitsluitend naar een bio-psychologische oorzaak zoeken met veronachtzaming van omgevingsaspecten, zoals gebeurde bij patiënt B. Bij deze patiënte was er naast de verstandelijke beperking geen sprake van psychopathologie. Haar gedragsprobleem was het gevolg van langdurige overvraging en een niet-passende opvoedingsstijl van de ouders. Bij beide patiënten bleek een geïntegreerde, multidimensionale aanpak nodig te zijn.4

De ziektegeschiedenis van patiënt C laat een vorm van ‘diagnostic overshadowing’ zien. De afwijkende gedragssymptomen werden alle toegeschreven aan het dementeringsproces bij het Down-syndroom. Door de bevindingen en kennis van de betrokken disciplines bij elkaar te brengen, werd duidelijk dat er sprake was van een somatische oorzaak voor het gedragsprobleem.

Bij de behandeling van gedragsproblemen kan medicamenteuze behandeling nodig zijn wanneer de oorzaak een psychische aandoening is, zoals bij patiënt A. Bij patiënt B werd methylfenidaat voorgeschreven zonder duidelijke indicatie. Antipsychotica worden vaak offlabel voorgeschreven bij onrust en agressie, zoals bij patiënten B en C.5 Het gebruik bij gedragsproblemen is vaak langdurig, hoewel er geen bewijs is voor de werkzaamheid bij deze indicatie.5-7 Bijwerkingen komen vaak voor en kunnen zich zelfs voordoen als gedragsproblemen.8,9 Bij afbouwen van antipsychotica na langdurig gebruik treedt meestal geen gedragsverslechtering op.10 Daarom moeten antipsychotica bij medicamenteuze behandeling van gedragsproblemen slechts kortdurend voorgeschreven worden.

Dames en Heren, inzicht in oorzaken van gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking is voor elke arts van belang. Medisch specialisten en SEH-artsen moeten bedacht zijn op een functionele stoornis met onderliggende psychopathologie als verklaring voor lichamelijke symptomen. Psychiaters, huisartsen en jeugd- en bedrijfsartsen moeten daarnaast ook denken aan een lichamelijke oorzaak als verklaring voor gedragssymptomen. Een geïntegreerde aanpak van diagnostiek en behandeling, waarbij samengewerkt wordt met een gespecialiseerde gedragswetenschapper, is altijd nodig. De arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) beschikt over een multidisciplinair netwerk en heeft de expertise om deze geïntegreerde werkwijze toe te passen. Zoals eerder genoemd in het artikel van Esther Bakker-van Gijssel en collega elders in dit tijdschrift (zie www.ntvg.nl/A7995), zijn AVG’s te consulteren via poliklinieken verbonden aan instellingen of aan gespecialiseerde centra (www.nvavg.nl/poliklinieken.html).

Literatuur
  1. Emerson E, Kiernan C, Alborz A, Reeves D, Mason H, Swarbrick R, et al. The prevalence of challenging behaviors: a total population study. Res Dev Disabil. 2001;22:77-93. Medline

  2. Lundqvist LO. Prevalence and risk markers of behavior problems among adults with intellectual disabilities: a total population study in Orebro County, Sweden. Res Dev Disabil. 2013;34:1346-56. Medline

  3. Bekkema N, de Veer A, Francke, A. Zorgen over patiënten met een verstandelijke beperking. Huisarts Wet. 2014;57:259.

  4. Dosen A. Integrative treatment in persons with intellectual disability and mental health problems. J Intellect Disabil Res. 2007;51:66-74. Medline

  5. de Kuijper G, Hoekstra P, Visser F, Scholte FA, Penning C, Evenhuis H. Use of antipsychotic drugs in individuals with intellectual disability (ID) in the Netherlands: prevalence and reasons for prescription. J Intellect Disabil Res. 2010;54:659-67. Medline

  6. Brylewski J, Duggan L. Antipsychotic medication for challenging behaviour in people with learning disability. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000377. Medline

  7. Scheifes A, Stolker JJ, Egberts AC, Nijman HL, Heerdink ER. Representation of people with intellectual disabilities in randomised controlled trials on antipsychotic treatment for behavioural problems. J Intellect Disabil Res. 2011;55:650-64. Medline

  8. de Kuijper G, Mulder H, Evenhuis H, Scholte F, Visser F, Hoekstra PJ. Determinants of physical health parameters in individuals with intellectual disability who use long-term antipsychotics. Res Dev Disabil. 2013;34:2799-809. Medline

  9. Valdovinos MG, Caruso M, Roberts C, Kim G, Kennedy CH. Medical and behavioral symptoms as potential medication side effects in adults with developmental disabilities. Am J Ment Retard. 2005;110:164-70. Medline

  10. de Kuijper G, Evenhuis H, Minderaa R, Hoekstra P. Effects of controlled discontinuation of long-term used antipsychotics for behavioural symptoms in individuals with intellectual disability. J Intellect Disabil Res. 2014;58:71-83. Medline

Auteursinformatie

GGZ Drenthe, Centrum verstandelijke beperking en psychiatrie, Assen.

Dr. G.M. de Kuijper, arts voor verstandelijk gehandicapten.

Huisartsenpraktijk Floralaan, Hardenberg.

Drs. P. Vrijmoeth, huisarts.

Contact dr. G.M. de Kuijper (gerda.de.kuijper@ggzdrenthe.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Gerda M. de Kuijper ICMJE-formulier
P. Vrijmoeth ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties