Psychische en psychiatrische problemen bij chronisch somatisch zieken; aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en implicaties voor de zorgverlening

Klinische praktijk
C.A.M. Poppelaars
M.W. Hengeveld
A.A. Kaptein
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:415-8
Download PDF

artikel

Inleiding

HIet hebben van een chronische lichamelijke aandoening leidt veelal tot verminderd psychisch welbevinden. Patiënten met een chronische ziekte ervaren vaak gevoelens van angst, depressie, eenzaamheid en onzekerheid over de toekomst.1 Uit onderzoek blijkt dat met chronisch ziekzijn samenhangende psychische en psychiatrische problemen (volgens DSM-III-criteria psychiatrische aandoeningen) bij een aanzienlijk deel van de chronisch zieken voorkomen.2-11 In de komende jaren zal het aantal patiënten met een chronische somatische aandoening sterk toenemen,112 hetgeen dus ook betekent dat het aantal personen met psychische en psychiatrische problemen als gevolg van het chronisch ziekzijn zal toenemen.

In 1992 zijn in opdracht van de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) 13 overzichtsonderzoeken betreffende chronisch zieken geïnitieerd, waarvan er 1 psychische en psychiatrische problemen bij chronisch somatisch zieken betreft.13 Deze laatste werd verricht door de vakgroep Psychiatrie van de Rijksuniversiteit te Leiden. Hierin wordt een overzicht gegeven van lopend en onlangs afgerond onderzoek in Nederland. Tevens wordt in dit onderzoek op basis van Nederlands en Engelstalig onderzoek een antwoord gegeven op de volgende 4 vragen:

– wat is de prevalentie van psychische en psychiatrische problemen bij patiënten met een chronische somatische aandoening;

– hoe is het beloop van deze problemen in de tijd;

– welke interventies (kunnen) worden toegepast ter verbetering van het psychisch welbevinden;

– wat is het effect van deze interventies op korte en lange termijn?

Op basis van de verkregen gegevens worden er aanbevelingen gedaan voor te stimuleren onderzoekslijnen en voor de hulpverlening aan chronisch zieken. In dit artikel worden de hoofdlijnen van dit onderzoek beschreven.

Begripsbepaling

In het overzichtsonderzoek is bij het operationaliseren van het begrip ‘chronische somatische ziekte’ gebruik gemaakt van een door de NCCZ opgestelde lijst met 47 aandoeningen.14 Naast de veel voorkomende aandoeningen zoals kanker, hart- en vaatziekten, CARA, diabetes mellitus, reuma en neurologische aandoeningen bevat de lijst een aantal minder frequent voorkomende aandoeningen (ziekte van Addison, ziekte van Darier, ziekte van Perthes et cetera).

Psychische en psychiatrische problemen worden in dit onderzoek gedefinieerd als psychische problemen die chronisch zieken kunnen ervaren als een gevolg van de lichamelijke aandoening en die zij er ook zelf aan toeschrijven.5-18 Daar een duidelijke afgrenzing van psychische en psychiatrische problemen moeilijkheden oplevert,19 is in het overzichtsonderzoek geen expliciet onderscheid gemaakt tussen beide.

Gegevensverzameling

De informatie voor het overzichtsonderzoek is via 3 wegen verzameld:

Literatuuronderzoek

In 6 Nederlandse tijdschriften (Gedrag & Gezondheid, Huisarts en Wetenschap, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Tijdschrift voor Psychiatrie en Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg) zijn publicaties opgespoord over onderzoek (1985 tot en met 1992) naar psychische en psychiatrische problemen bij chronisch somatisch zieken. Om het Nederlands onderzoek in een breder kader te kunnen plaatsen is een literatuurstudie over dezelfde periode naar buitenlands onderzoek op dit gebied uitgevoerd in de Index Medicus met behulp van CD-ROM.

Expertronde

Om een up-to-date-overzicht te krijgen van afgerond en lopend onderzoek in Nederland in de periode van 1985 tot en met 1992 over het thema van het overzichtsonderzoek is een expertronde gehouden. In totaal zijn 27 deskundigen – hoogleraren medische psychologie en psychiatrie – benaderd om dit overzicht op te stellen. Van hen waren 26 bereid medewerking te verlenen. In de meeste gevallen is de informatie verkregen door middel van een telefonisch interview.

Aanvullend onderzoek

Ter completering van de gegevens uit de literatuurstudie en de expertronde is in enkele bestanden gezocht naar informatie over onderzoek in Nederland over de betreffende problemen (te weten: het Sociaal-Wetenschappelijk Informatie- en Documentatiecentrum van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg en het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid). Tevens zijn Nederlands Wetenschappelijk Onderzoek (NWO)-jaarverslagen geraadpleegd.

Psychische en psychiatrische problemen bij 6 chronische aandoeningen

Bespreking van de resultaten van het overzichtsonderzoek voor alle aandoeningen in de NCCZ-lijst is niet mogelijk. Door de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) zijn 6 (categorieën) chronische aandoeningen geselecteerd, die zeer frequent voorkomen en een zware ziektelast geven, namelijk kanker, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, chronische aandoeningen van de luchtwegen (CARA), chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat (reuma) en neurologische (en psychiatrische) aandoeningen.20 Wij zullen ons hier verder toe beperken.

Prevalentie

In tabel 1 staan voor de 6 geselecteerde aandoeningen prevalentiecijfers van psychische problemen weergegeven,2-11 waarbij de laagste en hoogste cijfers per aandoening worden vermeld. Er blijkt een aanzienlijke spreiding te bestaan, die onder andere het gevolg is van factoren zoals definitie van psychische en psychiatrische problemen, selectie van patiënten, gebruikte meetinstrumenten en aard, stadium en duur van de chronische somatische aandoening.

Beloop

Er is in de literatuur relatief weinig bekend over het beloop van psychische en psychiatrische problemen bij chronisch zieken. Het meeste onderzoek hiernaar betreft patiënten met kanker. Aangenomen wordt dat psychische en psychiatrische problemen een ‘normale’ reactie zijn op een bedreigende situatie.21 De Haes komt op grond van de literatuur over patiënten met kanker tot een aanpassingsperiode van ongeveer een jaar.22 Nadat de diagnose ‘kanker’ definitief is gesteld, volgt een crisisperiode tot ongeveer 3 maanden na de eerste behandeling, waarna de psychische problemen geleidelijk afnemen. Na een jaar heeft een zekere aanpassing plaatsgevonden. In een onderzoek naar prevalentie en beloop van psychiatrische problemen werden patiënten die tijdens het verblijf in een algemeen ziekenhuis psychiatrische problemen hadden, 4 maanden na ontslag uit het ziekenhuis nog eens onderzocht.23 Bij eenderde van hen werden toen nog steeds dergelijke problemen vastgesteld. In een ander onderzoek is het beloop van depressie vergeleken bij verschillende chronische aandoeningen,24 namelijk hypertensie, insuline-afhankelijke diabetes mellitus en myocardinfarct. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten met een myocardinfarct een slechtere prognose hebben wat betreft dit beloop dan de andere chronisch zieken in het onderzoek.24

Wij concluderen dat de psychische en psychiatrische problemen in de meeste gevallen van voorbijgaande aard zijn, waarbij na ongeveer een jaar een zekere aanpassing aan de ziekte plaatsvindt: de chronisch zieke leert met de ziekte om te gaan en weet deze in te passen in het dagelijks leven. Bij sommige patiënten vindt deze verbetering na een jaar echter niet plaats en is er sprake van persisterende problemen.

Aard van interventies

Behalve farmacologische behandeling worden bij chronisch zieken veelal psychologische maatregelen volgens de principes van de ‘behavioural medicine’ toegepast. Het gaat hierbij om behandelwijzen waarin psychologen veelal specifiek geschoold zijn, zoals gedragstherapie, cognitieve therapie en relaxatietechnieken. Ook consultatieve psychiaters maken gebruik van deze technieken bij de behandeling van chronisch zieken.2526 De behandelingen kunnen individueel of groepsgewijs plaatsvinden. In beide gevallen worden min of meer dezelfde soorten interventies toegepast, die dan vaak uit verschillende componenten bestaan, waarbij niet geheel duidelijk is welke componenten een gunstig effect bewerkstelligen. In tabel 2 wordt voor de 6 geselecteerde aandoeningen de aard van de interventies gegeven.527-31

Effect van interventies

Psychologische interventies hebben vooral op de korte termijn vaak een gunstig effect op het psychisch welbevinden bij een geselecteerde groep patiënten. Zo hebben ‘selfmanagement’-programma's bij CARA-patiënten als uitgangspunt dat de patiënt op de juiste wijze leert omgaan met de ziekte door het vergroten van vaardigheden en kennis (bevordering van ‘zelfzorg’). Bij volwassen CARA-patiënten kan men met deze interventies een vermindering van angst, depressie en boosheid bereiken en op de lange termijn een verbetering van het ‘coping’-gedrag (de manier van omgaan met de ziekte). Bij kinderen met CARA leiden de interventies (selfmanagement en cognitieve gedragstherapie) tot een vermindering van angst en psychische problemen en tot een toename van onafhankelijkheid en zelfverzekerdheid.29

Uit diverse onderzoeken blijkt dat deelname aan interventies niet voor iedere patiënt een gunstig effect heeft op het psychisch welbevinden. Er wordt getracht te voorspellen welke factoren bepalen of een interventie een gunstig effect heeft op het geestelijk welbevinden van de patiënt, zodat een gerichte selectie van patiënten voor deelname aan interventieprogramma's mogelijk wordt. Voor details van de diverse interventies verwijzen wij naar een onlangs verschenen overzicht.32

Beschouwing

Op basis van de resultaten van het overzichtsonderzoek kan men concluderen dat meer onderzoek naar psychische en psychiatrische problemen bij chronisch somatisch zieken in de toekomst gewenst is. Nu zijn er verschillende indelingsprincipes denkbaar met behulp waarvan kan worden besloten bij welke chronische aandoeningen en (of) bij welke chronisch zieken meer onderzoek op dit gebied zou moeten worden gedaan. Wij zullen er 3 bespreken:

Prevalentie en ziektelast van chronische aandoeningen in Nederland

De RGO komt op basis van prevalentie en ziektelast tot de aanbeveling meer onderzoek te programmeren en te doen uitvoeren naar aandoeningen zoals kanker, hart- en vaatziekten, CARA, reumatoïde artritis, diabetes mellitus en neurologische en psychiatrische aandoeningen.20 De resultaten van onze overzichtsstudie sluiten aan bij het advies zoals uitgebracht door de RGO, dat stimulering van onderzoek, gericht op zorg, opvang en begeleiding van chronisch zieken via een gericht programma gewenst is.20 Uit het overzichtsonderzoek blijkt dat de hoeveelheid onderzoek in Nederland naar psychische en psychiatrische problemen bij chronische aandoeningen relatief beperkt is, maar de laatste jaren wel toeneemt. Van de 6 genoemde ziekten die een hoge prevalentie en zware ziektelast hebben, krijgen vooral kanker en hart- en vaatziekten relatief veel aandacht in het Nederlands onderzoek. Er wordt echter weinig onderzoek gedaan naar de begeleiding en de opvang van patiënten met neurologische aandoeningen, CARA, diabetes mellitus en chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Onderzoek in het buitenland

Uit de resultaten van de inventarisatie van Nederlands onderzoek en Engelstalig onderzoek (1985-1992) blijkt dat in Nederland, evenals in het buitenland, kanker en cardiovasculaire aandoeningen relatief veel aandacht krijgen binnen het sociaalmedisch onderzoek, maar in Nederland vindt in vergelijking met in het buitenland, relatief weinig onderzoek plaats naar reumatoïde artritis, diabetes mellitus, CARA, neurologische aandoeningen zoals epilepsie, multipele sclerose, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer. Het verdient aanbeveling onderzoeksprogramma's op te stellen die gericht zijn op de ‘witte plekken’ in het Nederlands onderzoek (zoals in het onlangs gepubliceerde NWO-onderzoeksprogramma ‘Chronisch zieken’).

Risicofactoren voor het krijgen van psychische en psychiatrische problemen

De mate waarin psychische problemen optreden, hangt af van een aantal factoren, zoals de coping-capaciteit van de patiënt, het lichamelijk welbevinden (somatische kenmerken, stadium van de ziekte, beperkingen in het dagelijks leven) en het sociaal welbevinden (reactie van de omgeving, sociale steun, maatschappelijke positie). Uit onderzoek blijkt dat niet zozeer het type aandoening bepalend is voor het al dan niet ontstaan van psychische problemen, alswel de ernst van de aandoening. De ernst van de aandoening kan worden afgemeten aan het subjectief ziektegevoel (ziektebeleving), de beperkingen in het dagelijks leven en de frequentie van consultatie van professionele zorg, eventueel aangevuld met zelfzorg.1 bepaling van prioriteiten binnen het onderzoek naar psychische en psychiatrische problemen zou men kunnen uitgaan van een alternatieve indeling van chronische aandoeningen dan wel zieken, die dan niet zozeer zou moeten zijn gebaseerd op de betrokken organen, maar meer op de overeenkomsten en de verschillen tussen chronische aandoeningen wat betreft risicofactoren voor het ontstaan van de problemen.

Op basis van de resultaten van het overzichtsonderzoek kan men stellen dat meer onderzoek gewenst is naar deze risicofactoren, het natuurlijke beloop van de psychische en psychiatrische problemen, factoren die het mogelijke positieve effect van deelname aan interventieprogramma's bepalen (met daardoor de mogelijkheid tot gerichte selectie van patiënten) en de effecten van interventie op de langere termijn.

Literatuur
  1. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg.Chronische ziekten in het jaar 2005. Deel 4. Scenario's voor beleid.HoutenAntwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

  2. Wells KB, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder in asample of the general population with and without chronic medical conditions.Am J Psychiatry 1988;145:976-81.

  3. Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, Wald TG, Clamon GH.Screening for depression and anxiety in cancer patients using the hospitalanxiety and depression scale. Gen Hosp Psychiatry 1993;15:69-74.

  4. Riegel B. Social support and psychological adjustment tochronic coronary heart disease: operationalization of Johnson'sbehavioral system model. ANS 1989;11:74-84.

  5. Hill DR, Kelleher K, Shumaker SA. Psychosocialinterventions in adult patients with coronary heart disease and cancer. Aliterature review. Gen Hosp Psychiatry 1992;14 Suppl:28s-42s.

  6. Rodin G. Quality of life in adults with insulin-dependentdiabetes mellitus. Psychother Psychosom 1990;54:132-9.

  7. Leedom L, Meehan WP, Procci W, Zeidler A. Symptoms ofdepression in patients with type II diabetes mellitus. Psychosomatics 1991;32:280-6.

  8. Thompson WL, Thompson TL 2nd. Somatization and pulmonarydisease. Psychiatry Med 1992;10:77-91.

  9. Revenson TA, Schiaffino KM, Majerovitz SD, Gibofsky A.Social support as a double-edged sword: the relation of positive andproblematic support to depression among rheumatoid arthritis patients. SocSci Med 1991;33:807-13.

  10. Minden SL, Orav J, Reich P. Depression in multiplesclerosis. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:426-34.

  11. Frijns CJM, Koerselman GF. Depressie bij de ziekte vanParkinson. Een actueel literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie1992;34:313-27.

  12. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning. Den Haag: SDU, 1993.

  13. Poppelaars CAM, Kaptein AA. Psychologische enpsychiatrische problematiek bij chronisch somatisch zieken. Overzichtsstudie.Reeks Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ): zorg, opvang enbegeleiding van chronisch zieken. Zoetermeer: NCCZ, 1994.

  14. Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ). Notaoverzichtsstudies chronisch zieken. Zoetermeer: NCCZ, 1993.

  15. Rooijmans HGM, redacteur. De psychiater in het algemeenziekenhuis. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1984.

  16. Rodin G, Voshart K. Depression in the medically ill: anoverview. Am J Psychiatry 1986;143:696-705.

  17. Mast RC van der, Hengeveld MW, Bannink M. Depressies bijsomatisch zieke patiënten. NedTijdschr Geneeskd 1989;133:713-6.

  18. Stansfeld SA, Smith GD, Marmot M. Association betweenphysical and psychological morbidity in the Whitehall II study. J PsychosomRes 1993;37:227-38.

  19. Hodiamont P. Psychiatrische en psychosocialeproblematiek: overeenkomst en verschil. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid1986;41:128-44.

  20. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies chronischeaandoeningen: prioriteiten voor onderzoek. Den Haag: SDU, 1991.

  21. Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bijkanker: patiënten en hulpverleners over problemen en hulpaanbod.Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, 1992.

  22. Haes JCJM de. Kwaliteit van leven vankankerpatiënten proefschrift. Leiden: RijksuniversiteitLeiden, 1988.

  23. Mayou R, Hawton K, Feldman E. What happens to medicalpatients with psychiatric disorder? J Psychosom Res 1988;32:541-9.

  24. Wells KB, Rogers W, Burnam MA, Camp P. Course ofdepression in patients with hypertension, myocardial infarction orinsulin-dependent diabetes. Am J Psychiatry 1993;150:632-8.

  25. Kaptein AA. Behavioral medicine: plaatsbepaling, methodenen resultaten. In: Kaptein AA, Ploeg HM van der, Garssen B, Schreurs PJG,Beunderman R, redacteuren. Behavioral medicine. Psychologische behandelingvan lichamelijke aandoeningen. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu,1986:17-38.

  26. Hengeveld MW, Huyse FJ, Mast RC van der. Consultatievepsychiatrie in Nederland: de stand van zaken. Maandblad GeestelijkeVolksgezondheid 1989;44:31-46.

  27. Trijsburg RW, Knippenberg FCE van, Rijpma SE. Effects ofpsychological treatment on cancer patients: a critical review. Psychosom Med1992;54:489-517.

  28. Padgett D, Mumford E, Hynes M, Carter R. Meta-analysis ofthe effects of educational and psychosocial interventions on management ofdiabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1988;41:1007-30.

  29. Maillé AR, Kaptein AA. Omgaan met CARA:sociaal-wetenschappelijk CARA-onderzoek: op weg naar de toekomst. Leusden:Astma Fonds, 1991.

  30. Young LD. Psychological factors in rheumatoid arthritis.J Consult Clin Psychol 1992;60:619-27.

  31. Earll L. Psychological aspects of neurological illness.In: Broome AK, Llewelyn S, editors. Health psychology. London: Chapman andHall, 1995:283-95.

  32. Schrameijer F. Psychosociale interventies bij chronischzieken. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken,1994.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Psychiatrie, afd. Medische Psychologie, Postbus 1251, 2340 BG Oegstgeest.

Mw.drs.C.A.M.Poppelaars en dr.A.A.Kaptein, psychologen.

Academisch Ziekenhuis, afd. Psychiatrie, Leiden.

Prof.dr.M.W.Hengeveld, psychiater.

Contact mw.drs.C.A.M.Poppelaars

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties