Dames en Heren,
Psychotraumatische ervaringen zijn van alle tijden en alle streken en komen op zeer grote schaal voor. Een recent Amerikaans onderzoek toont dat 61 van de mannen en 51 van de vrouwen in zijn leven tenminste één zo'n traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt.1 Na een dergelijk trauma lopen mensen een niet geringe kans een posttraumatische stressstoornis (PTSS) te krijgen. In het genoemde onderzoek geldt dat voor respectievelijk 65 en 39 van de mannen en de vrouwen die ooit zijn verkracht. Na gevechtservaringen blijkt 39 een PTSS te krijgen; een ernstig ongeluk leidt bij 6 van de mannen en 9 van de vrouwen tot een PTSS. Ook bij vluchtelingen en asielzoekers komt vaak PTSS voor, namelijk bij 6-11.2
Bij personen met psychopathologische klachten/verschijnselen van wie bekend is of wordt vermoed dat een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis heeft plaatsgevonden, wordt frequent de conclusie getrokken dat de stoornis het…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Apeldoorn, april 1998,
Rijnders et al. maken duidelijk dat psychiatrische diagnostiek bij vluchtelingen en asielzoekers zorgvuldig gedaan moet worden (1998:617-20). Ook al is er evident blootstelling geweest aan een traumatische ervaring (A-criterium), dan hoeft een klacht nog niet direct beschouwd te worden als onderdeel van een posttraumatische stressstoornis (PTSS).1 Eigenlijk is het dan opvallend dat, gezien alle doorgemaakte ellende, de prevalentie van PTSS bij deze groep relatief laag is (6-11%).2 Rijnders et al. noemen dit aantal hoog; waarschijnlijk hebben zij de prevalentie van de algemene populatie als referentiepunt genomen (1-2,6%).3 In een aantal Amerikaanse publicaties worden veel hogere percentages genoemd,4 waarbij men zich afvraagt of hieraan ook andere ‐ niet strikt medische ‐ redenen bijgedragen hebben. Dat het in transculturele omstandigheden stellen van de diagnose ‘PTSS’ ingewikkeld is, is evenwel bekend.5 In de casuïstiek van Rijnders et al. komt in onze ogen naar voren dat het vaststellen van ‘het vermijden van prikkels die bij een trauma horen’ (C-criterium)1 het lastigst is. Wellicht speelt juist hier de invloed van de cultuur?
Tot zover zijn wij het grotendeels met de auteurs eens, maar door aan het slot te stellen dat het psychotrauma ‘als het ware gelegen komt’, lopen zij onbedoeld het risico dat de traumatische ervaringen van vluchtelingen in het kader van behandeling en begeleiding gebagatelliseerd worden. Rijnders et al. zullen het echter met ons eens zijn dat men bij de behandeling van vluchtelingen met welke psychopathologische problemen dan ook er niet aan ontkomt het traumaverleden, de acculturatie en de asielprocedure te betrekken.
Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van DSM IV. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995.
Hondius AJK, Willigen LHM van. Vluchtelingen en gezondheid: empirisch onderzoek. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1992.
Fullerton CS, Ursano RJ. P.T.S.D. Acute and long-term responses to trauma and disaster. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997.
Willigen LHM van, Hondius AJK. Vluchtelingen en gezondheid: theoretische beschouwingen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1992.
Veer G van der. Counselling and therapy with refugees: psychological problems of victims of war, torture and repression. Chichester: Wiley, 1992.
(Geen onderwerp)
Noordwijkerhout, mei 1998,
Wij danken collega's Hondius en Vladar Rivero voor hun commentaar en waarschuwing. Wij menen dat een prevalentie van 6-11% van PTSS bij asielzoekers en vluchtelingen zeer hoog is. Gezien het aantal minimumeisen bij het stellen van de diagnose kan men aannemen dat een grote groep onder hen ernstige traumagebonden klachten heeft, zonder formeel te voldoen aan de criteria voor de diagnose ‘PTSS’. Het leed onder asielzoekers en vluchtelingen is groot. Criterium C handelt over afstomping en vermijding. Het navragen en het inventariseren van geslaagde pogingen van vermijdingsactiviteiten hebben een paradoxaal karakter; slechts de minder geslaagde of niet volgehouden pogingen komen aan het licht. Het betreft een methodologisch probleem dat inherent is aan de classificatie-eisen ten aanzien van PTSS. Het is niet duidelijk of, en in welke mate, cultuur hierbij een bepalende rol speelt.
De waarschuwing traumatische ervaringen van asielzoekers en vluchtelingen niet te bagatelliseren, is terecht. In onze klinische les waarschuwden wij voor het gevaar ondergane trauma's monocausaal te verbinden met psychopathologische afwijkingen. Wij stelden ook dat trauma's in de voorgeschiedenis kunnen bijdragen aan of het verergeren van de onderliggende psychiatrische afwijkingen. Het is dan ook van belang in de behandeling aandacht te hebben voor deze zeer ingrijpende ervaringen, zonder uit het oog te verliezen dat de behandeling primair dient te worden gericht op de op de voorgrond staande psychopathologische aandoening.
(Geen onderwerp)
IJsselmuiden, april 1998,
In hun zeer interessante klinische les over het feit dat psychiatrische stoornissen bij asielzoekers en vluchtelingen niet altijd een uiting zijn van een psychotraumatische stressstoornis, brengen Rijnders et al. een aantal zaken naar voren waarop ik graag wil reageren.
Zij citeren een onderzoek van Hondius en Van Willigen waarin men komt op een percentage van 6-11 van alle asielzoekers en vluchtelingen dat een PTSS zou hebben.1 De onderzoeksgegevens waarop deze percentages gebaseerd zijn, dateren uit de tijd van voor de zogenaamde aanmeldcentra (oktober 1994). Sindsdien zijn de aantallen evident economische vluchtelingen en ‘asieltoeristen’ aanzienlijk gereduceerd. Het percentage ‘echte’ asielzoekers (onder wie nogal wat mensen met ernstige psychotraumata) is daardoor sterk gestegen.
Ik schat het percentage volwassen asielzoekers dat voldoet aan de criteria voor de diagnose ‘PTSS’ toch wel op zo'n 15-20. Ik zeg dit met de nodige slagen om de arm: voorzover ik weet, is er recentelijk hiernaar geen systematisch onderzoek gedaan onder de gehele groep van asielzoekers.
In een recent artikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie wordt voor Somalische vluchtelingen een percentage genoemd van maar liefst 31,5 van mensen die voldoen aan de criteria voor de diagnose ‘PTSS’.2 Zeker niet alle psychiatrische symptomen bij asielzoekers en vluchtelingen zijn te wijten aan een PTSS, ook niet als er een evident psychotrauma in de voorgeschiedenis voorkomt. Daar staat tegenover dat een PTSS symptomen geeft die gemakkelijk voor een heel andere psychiatrische aandoening aangezien kunnen worden. Zo zie ik in dossiers wel eens de ernstig klinkende diagnose staan: ‘PTSS met psychose’. Vrijwel altijd blijkt het dan te gaan om iemand die zeer heftige herbelevingen heeft.
Eén van mijn patiënten kreeg toen zij net in Nederland was vooral 's nachts herbelevingen, uitgelokt door dichtslaande deuren en harde stemmen. Zij meende dan stellig dat de rebellen er weer aan kwamen (zij was in haar eigen land ernstig mishandeld en verkracht door rebellen). Tijdens deze nachtelijke ervaringen maakte zij haar man wakker met de bedoeling er samen vandoor te gaan om de vermeende belagers te ontlopen. Haar man kon haar in korte tijd meestal weer geruststellen door haar eraan te herinneren dat zij nu in Nederland was.
Dit soort ervaringen kan mijns inziens niet als psychotisch worden geduid. Wel kunnen ze zeer imposant zijn en de hulpverlener op het verkeerde been zetten.
Een heel andere zaak is dat niet iedere asielzoeker die feiten rapporteert die makkelijk als trauma geïnterpreteerd kunnen worden, deze ervaringen ook daadwerkelijk heeft gehad. Ingestudeerde vluchtverhalen komen zeer regelmatig voor, zoals ook bleek uit een interview in Trouw van 28 maart jongstleden met de heer Elting, hoofddirecteur van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND).3
Nu komen mensen met een ingestudeerd vluchtverhaal niet zo gauw bij de psychiater terecht. Toch bestaat er een duidelijke tendens tot het medicaliseren en ‘psychiatriseren’ van de asielprocedure, zeker als het gaat om uitzichtloze asielprocedures. Dit wordt ingegeven door het feit dat de IND soms een C-status (op humanitaire gronden ) geeft aan asielzoekers met ernstige lichamelijke ziekten of een evidente psychiatrische diagnose.
Het verrichten van psychiatrische diagnostiek bij vluchtelingen en asielzoekers is niet eenvoudig, maar medisch wel bijzonder interessant.
Hondius AJK, Willigen LHM van. Vluchtelingen en gezondheid: empirisch onderzoek. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1992.
Roodenrijs TC, Scherpenzeel RP, Jong JTVM de. Traumatische ervaringen en psychopathologie onder Somalische vluchtelingen in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie 1998:132-42.
Breedveld W. De luxe is ons probleem. Interview met IND-hoofddirecteur Elting. Trouw, zaterdag 28 maart 1998.
(Geen onderwerp)
Noordwijkerhout, mei 1998,
Wij zijn collega Harmanny-Wiersma erkentelijk voor haar reactie. Om verschillende redenen schuilt er een gevaar in de poging onderscheid te maken tussen ‘echte’ en ‘economische’ asielzoekers. Niet zelden is (en blijft) de reden tot vlucht onduidelijk. Vaak ook zijn multipele redenen aanwezig voor de vlucht. Verder is een arts qualitate qua eenvoudigweg niet in staat als waarheidsvinder te functioneren.
Naar het percentage asielzoekers met een PTSS kunnen wij inderdaad slechts gissen. Onderzoeksgegevens hiernaar zijn schaars, daarom houden wij vooralsnog vast aan de genoemde cijfers van Hondius en Van Willigen. Heftige herbelevingen, waarbij de patiënt de band met de realiteit heeft verloren, zijn per definitie kortdurende psychotische verschijnselen, uitgelokt door externe of interne traumagebonden stimuli. Behandeling hiervan is afhankelijk van de duur en de ernst van de klachten. Soms is een antipsychoticum geïndiceerd. Het is waar dat het door de overheid verstrekken van een zogenaamde ‘Vergunning tot verblijf’ voor de duur van de medische behandeling (C-status-medisch) het gevaar in zich heeft de asielprocedure te medicaliseren. Als leidraad bij de interpretatie van het ziektebeeld dient enerzijds te gelden dat ondergane traumata niet altijd specifieke psychiatrische verschijnselen tot gevolg hebben en anderzijds dat de afwezigheid van psychiatrische problemen niet impliceert dat er geen traumatisering heeft plaatsgevonden. Artsen dienen zich daarom sterk bewust te zijn van de rol die zij in de asielprocedure spelen en ook het belang te kennen van de andere partijen, in casu overheid, advocatuur en rechterlijke macht.