Professionele integriteit binnen commerciële Arbo-dienstverlening

Zie ook de artikelen op bl. 1369 en 1374.

De commercialisering van Arbo-dienstverlening, die tussen 1993 en 1998 als onderdeel van de wijziging van het socialezekerheidsstelsel haar beslag kreeg, heeft ingrijpende gevolgen voor de positie van de bedrijfsarts en de inhoud van diens werk.1 Hevige concurrentie zette de tarieven onder druk en bracht veel Arbo-diensten in financiële moeilijkheden. Er was een stroom van ontslagen als gevolg van fusies, verzelfstandiging van concerngebonden diensten en faillissementen, terwijl er op andere plaatsen behoefte was aan nieuw personeel. De onafhankelijkheid van de bedrijfsarts kwam volgens velen onder druk te staan. Van de bedrijfsartsen zelf was in 1997 27 deze mening toegedaan;2 van de huisartsen dacht maar liefst 48 dat de bedrijfsarts niet de belangen van de patiënt behartigt, maar voornamelijk de belangen van de werkgever.3 Daarnaast nam de werkdruk voor de bedrijfsarts toe en kreeg hij of zij te maken met bedrijven die slechts bij de Arbo-dienst waren aangesloten omdat zij daartoe wettelijk verplicht waren.4 In een redactioneel artikel van het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde onder de titel ‘Ongestuurde omwentelingen in Arbo-land’ verbaasde Smulders zich erover dat er zo weinig protesten te horen waren; hij miste node de stem van de beroepsvereniging.5 De opmerkelijke ‘windstilte’ die Smulders constateert, houdt - naar ons voorkomt - verband met verwarring onder bedrijfsartsen. Zij hadden moeite hun positie te bepalen en de beroepsvereniging leek verlamd door tegengestelde belangen en opvattingen in de eigen gelederen. De kwetsbaarheid van de beroepsgroep voor politieke en economische druk bleek pijnlijk.

In deze bijdrage willen wij de veranderingen binnen de Arbo-dienstverlening in hun samenhang bezien. Het betreft een structurele verandering van het krachtenveld waarbinnen vraag en aanbod totstandkomen, waardoor de spelregels en de onderlinge krachtsverhoudingen tussen de aanbieders, de afnemers en de overheid zijn veranderd. Wij spreken van een regimeomslag die wordt gekenmerkt door een verschuiving van een aanbiedersmarkt- naar een afnemersmarktregime. De omslag wordt hier beschreven en geanalyseerd aan de hand van de aspecten die in de tabel zijn weergegeven. Hieruit wordt een richting voor versterking van de professionele integriteit in de toekomst afgeleid.

regimeomslag in de bedrijfsgezondheidszorg

Totstandkoming van het aanbod

Vóór de regimeomslag waren bedrijfsartsen in Nederland in staat de inhoud en omvang van het aanbod van bedrijfsgezondheidszorg in belangrijke mate te bepalen. Anders dan in het buitenland waren bedrijfsartsen goed georganiseerd, binnen de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), en zij oefenden hun vak hoofdzakelijk als hoofdberoep uit. Bedrijfsartsen achtten zich verantwoordelijk voor en deskundig op het brede gebied ‘arbeid en gezondheid’ en wilden zich richten op het beschermen en bevorderen van de gezondheid van alle werkenden. Deze brede volksgezondheidsvisie op de bedrijfsgezondheidszorg werd gedeeld door de overheid, de arbeidsinspectie en de werkgevers- en werknemersorganisaties. De Arbo-wet van 1983 bevatte een - niet volledige - opsomming van maar liefst 22 taken (zoals aanstellingskeuringen, arbeidsanalysen, gericht en algemeen periodiek geneeskundig onderzoek, werkplekinspecties) die, afhankelijk van de omstandigheden en van het soort risico, konden worden ingezet.

Een uitvloeisel van de volksgezondheidsbenadering was ook dat één standaardpakket werd aangeboden voor uiteenlopende arbeidssituaties; de standaard gold als de garantie voor kwaliteit.6 Het aanbieden van een enkele verrichting, bijvoorbeeld een aanstellingskeuring, werd als niet lege artis beschouwd. Bedrijfsgezondheidszorg werd echter vóór 1993 in minder dan 10 van de bedrijven aangeboden en niet meer dan 40 van de beroepsbevolking werd bereikt.

Na de regimeomslag zijn alle werkgevers wettelijk verplicht om de hulp in te roepen van een gecertificeerde Arbo-dienst. De Arbo-wet schrijft nu nog maar 5 taken voor.1 Door concurrentie en door de komst van nieuwe, commerciële aanbieders is er een gevarieerd aanbod van Arbo-dienstverlening ontstaan tegen tarieven die variëren van 45 gulden (voor een aansluitingscontract) tot meer dan 1000 gulden per werknemer per jaar. Over het algemeen worden er contracten met smalle pakketten afgesloten en worden overige verrichtingen afzonderlijk gedeclareerd.5 Vanwege het economische prerogatief nemen de omvang en de invloed van het management van de Arbo-diensten toe. Het management moet ervoor zorgen dat de Arbo-diensten de concurrentie aankunnen. Een tweede cruciale managementtaak is het gereedmaken van de dienst voor de certificering, die vanaf 1998 als voorwaarde geldt. De gehanteerde certificatietoets is gebaseerd op de internationale standaard ISO-9000 (‘ISO’ staat voor: International Standardization Organization), die de behoefte van de gebruiker en niet een volksgezondheidsnorm als uitgangspunt neemt.7

Cultuur

Marktwerking verlangt van aanbieders en afnemers een duidelijke accentuering van de eigen identiteit en het eigen belang. Dit houdt een cultuuromslag in: het gemeenschappelijke uitgangspunt wordt niet meer primair gezocht in een volksgezondheidsdoelstelling, maar in de gemeenschappelijkheid van belangen. In plaats van een meer ideële en appellerende benadering komt er een zakelijker omgang tussen de partijen. Werkgevers schatten hun risico's in en kiezen ervoor deze al dan niet extern te verzekeren. Ook werknemers beoordelen Arbo-diensten zakelijker; aansluiting bij een Arbo-dienst behoeft via de ondernemingsraad hun instemming. De vakcentrale Federatie Nederlandse Vakbeweging publiceerde de ‘Arbo-sterrengids’, waarin 61 Arbo-diensten op 6 aspecten worden beoordeeld. Door het verzamelen van klachten en individuele belangenbehartiging kan de vakcentrale Arbo-diensten kritisch volgen.8

Professionele onafhankelijkheid

In het handboek Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde van 1974 wordt de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts in verband gebracht met een centrale positie en een brede toegankelijkheid in het bedrijf: ‘Om zijn taak in volle omvang te kunnen uitoefenen dient hij zich een oordeel te vormen over alle gezondheidsaspecten van het werk . . . en (hij) dient daartoe ook rechtstreeks onder de eerst verantwoordelijke in het bedrijf te ressorteren.’9 Opmerkelijk is hier de veronderstelde overeenstemming met de bedrijfsleiding over de prioriteit van het gezondheidsbelang. In de tijd dat het handboek verscheen, was slechts een minderheid van de bedrijven aangesloten bij een bedrijfsgezondheidsdienst, veelal op vrijwillige basis. Bovendien maakte verzuimbegeleiding doorgaans geen deel uit van het takenpakket. Momenteel vormen verzuimbegeleiding en reïntegratie van arbeidsongeschikten een kerntaak, zijn veel bedrijven aangesloten bij een Arbo-dienst omdat de wet dit van hen verlangt en zijn de kosten van arbeidsongeschiktheid voor de werkgever aanzienlijk toegenomen. De - vaak financiële - armslag is geringer geworden en het bedrijf oefent grotere invloed uit op het handelen van de bedrijfsarts vanwege de toegenomen concurrentie. Het is daarom begrijpelijk dat er van de kant van de bedrijfsartsen wordt aangedrongen op wettelijke borging van de onafhankelijkheid,10 en dat de exclusieve waarde van het beroep wordt benadrukt.11

In een brief van 14 februari 1997 reageerde de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, mede namens de minister van Volksgezondheid, op Kamervragen die over de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts waren gesteld. Hij onderschreef het uitgangspunt dat de bedrijfsarts op grond van zijn professionele standaard ‘het gezondheidsbelang van de werknemer voorop dient te stellen’, maar meende dat de onafhankelijkheid voldoende gewaarborgd was in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de vierjaarlijkse certificatietoetsing van Arbo-diensten.12 Opmerkelijk is dat de overheid niet (meer) wilde optreden als beschermer van het belang van de beroepsgroep, maar de partijen uitdaagde zelf tot regelingen van hun belangen te komen. Er werden twee overeenkomsten tussen de belanghebbende partijen gesloten waarmee werd beoogd de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts vast te leggen. In oktober 1997 werd tussen de NVAB en de Branche Organisatie Arbo-diensten het ‘Professioneel statuut’ overeengekomen. Dat garandeert dat de bedrijfsarts zich kan gedragen conform de richtlijnen en standaarden van zijn beroepsgroep, zoals neergelegd in het ‘Beroepsprofiel van de bedrijfsarts’ en de ‘Beroepscode voor bedrijfsartsen’.13 14 In april 1998 hechtten de besturen van de Landelijke Huisartsen Vereniging en van de NVAB hun goedkeuring aan een document Samenwerking van bedrijfsarts en huisarts bij sociaal medische begeleiding van werknemers.15 Hierin erkenden huisartsen een verantwoordelijkheid te hebben voor de terugkeer van hun patiënt naar het werk, terwijl bedrijfsartsen de coördinerende rol van de huisarts in de behandeling erkenden. De overeenkomsten hebben vooralsnog vooral betekenis als intentieverklaring: de formuleringen zijn algemeen en weinig specifiek.16 Op basis hiervan kunnen concretere regelingen worden getroffen.

professionele integriteit

Professionele integriteit is het wezenskenmerk van de beroepsbeoefenaar, in casu de bedrijfsarts. Dit kenmerk heeft te maken met de fundamenten waarop het vertrouwen in hem of haar is gebaseerd: deskundigheid en gerichtheid op centrale menselijke en professionele waarden en op noden en problemen van de cliënten. In een operationele definitie wordt professionele integriteit omschreven als ‘de geloofwaardigheid van een beroepsgroep in de ogen van het publiek, van cliënten en van andere professionals wegens bijzondere bekwaamheden en het in acht nemen van hoogstaande gedragsregels’. Vanwege deze geloofwaardigheid (vertrouwen) wordt de leden van een beroepsgroep een zekere handelingsbevoegdheid (autonomie, onafhankelijkheid) met betrekking tot bepaalde taken toegekend.17 Een belangrijk verschil met de tijd van vóór de regimeomslag is dat tegenwoordig een explicietere onderbouwing van de professionele handelingsbevoegdheid of autonomie nodig is. Professionele autonomieaanspraken dienen te berusten op evidentie en plausibiliteit en het domein waarop ze gelden, moet duidelijk worden afgebakend. In de meer ideële omgeving die kenmerkend was voor de vroegere (bedrijfs)gezondheidszorg was dit allerminst het geval en werd de arts op voorhand een ruime handelings- en beslissingsbevoegdheid toegekend. Dit was misschien prettig voor de betrokken arts, maar het was geen garantie voor de kwaliteit van zijn handelen. Door het ontbreken van kritisch tegenspel kan de deskundigheid worden ondermijnd, zoals geïllustreerd in het citaat van prof.dr.W.L.A.M.de Kort, die verklaarde: ‘We hebben ons heel lang bemoeid met zaken (misschien wel noodgedwongen omdat er geen anderen waren die dat deden) waarvan we geen idee hadden en waarvan we niet wisten wat de consequenties ervan waren.’18 In een sceptische omgeving, zoals een marktomgeving, wordt van de beroepsbeoefenaar - in dit geval de bedrijfsarts - gevraagd rekenschap af te leggen van zijn handelen en duidelijk te maken wat (bijvoorbeeld bij reïntegratie van ‘arbeidsgehandicapten’) zijn specifieke inbreng is, naast die van het bedrijf en de behandelend arts. Hier passen geen ongespecificeerde autonomieaanspraken.

conclusie

De regimeomslag in de Arbo-dienstverlening betekent voor bedrijfsartsen verlies van invloed op de vorm en de inhoud van de dienstverlening, maar houdt allerminst in dat het professioneel handelen aan belang heeft ingeboet. Door de grotere belangen die gemoeid zijn met arbeidsongeschiktheid is er, mogelijk zelfs meer dan voorheen, behoefte aan een goed en onafhankelijk medisch oordeel en advies in problemen rond arbeid en gezondheid. Onder het afnemersmarktregime geldt evenwel dat deze oordelen en adviezen tegen concurrerende prijzen worden aangeboden. Bovendien raken Arbo-diensten steeds meer verweven met grotere verzekeringsmaatschappijen. De bedreiging van de professionele integriteit is hierin gelegen dat andere belangen kunnen gaan prevaleren boven professionele, waardoor er een aanbod ontstaat dat commercieel aantrekkelijk is, maar professioneel onder de maat.

Het verdedigen en versterken van de professionele integriteit is bij uitstek de taak van de beroepsgroep. Deze dient erop toe te zien dat bedrijfsartsen niet in situaties verzeild raken waarin zij blootgesteld worden aan grote loyaliteits- of belangenconflicten en dat er goed toezicht is op de professionele kanten van het werk. Structureel is de professionele integriteit gebaat bij een goede, onafhankelijke, academische kennisontwikkeling die aansluit bij de knelpunten in de praktijk, en bij reflectie op de praktijk, die een voorwaarde is voor breed gedragen standaarden en richtlijnen. Voor het uitvoeren van deze taak zijn goede contacten met de overheid alleen niet meer toereikend, zoals onder het aanbiedersmarktregime. De beroepsorganisatie is onder het afnemersmarktregime aangewezen op de medewerking van andere marktpartijen en van maatschappelijke instituties, zoals universiteiten. Om in dit krachtenveld de voorwaarden voor een integere beroepsuitoefening te realiseren, dient de beroepsorganisatie onderhandelingsmacht te verwerven en zich duidelijker als een marktpartij te organiseren. Het ‘Professioneel statuut’ voor de bedrijfarts is een voorbeeld van een overeenkomst die op basis van onderhandeling tot stand is gekomen. De invloed hiervan zal sterk afhangen van actieve betrokkenheid van de leden en van de mate waarin men tot overeenstemming met andere partijen weet te komen. Of een versterking van de professionele identiteit zal leiden tot een geringere instroom in de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering valt niet te zeggen. Het gaat erom dat in de variatiebreedte die er in elk professioneel oordeel zit, voor de patiënt geen overwegingen en opties verzwegen worden omwille van het belang van een derde partij (werkgever, verzekeraar). Voor het verkrijgen van vertrouwen is in dezen spreken belangrijker dan zwijgen.

S.Knepper, verzekeringsarts, werkzaam bij het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen te Amsterdam, leverde commentaar op een eerdere versie van dit artikel.