Priapisme is een spoedgeval

Patiënt A, een 54 jarige, gezonde man, kwam bij zijn huisarts omdat hij een pijnlijke erectie had die al meer dan 36 uur duurde. Het priapisme was ontstaan nadat hij zelf 0,3 ml papaverine 15 mg/fentolamine 0,5 mg in een van zijn zwellichamen had gespoten, zonder dat hij erectiele disfunctie had. Hij had het middel via een kennis verkregen. Schaamte en onwetendheid hadden hem ervan weerhouden om eerder medische hulp te zoeken.

De huisarts verwees patiënt onmiddellijk naar de afdeling Urologie van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Aldaar toonde gasanalyse van bloed dat werd geaspireerd uit het zwellichaam, waarden die pasten bij ernstige ischemie. Om definitieve verslapping te bewerkstelligen werd herhaaldelijk donkergekleurd arterieel bloed geaspireerd uit de corpora cavernosa, gevolgd door lokale toediening van fenylefrine, maar dit lukte niet. Vanwege de lange duur werd afgezien van het aanleggen van een shunt. Bij gebrek aan andere behandelmogelijkheden om volledige erectiele disfunctie te voorkomen werd patiënt verwezen naar ons centrum voor counseling ten aanzien van implantatie van een erectieprothese, op korte termijn of na verloop van maanden.

Patiënt koos voor vroege implantatie van een semirigide erectieprothese. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door erosie in de urethra (figuur 1). Dit was de reden dat we, ondanks meerdere re-interventies, uiteindelijk moesten besluiten tot explantatie.

Figuur 1

Urethrale fistel door erosieve schade

Patiënt B was een 5-jarige jongen die bij ons kwam met zijn ouders wegens een aanhoudende erectie. Hij was 12 dagen eerder met zijn kruis op een verwarmingsradiator gevallen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een ecchymose links lateraal naast de basis van de penis en gevulde zwellichamen, die bij palpatie echter niet pijnlijk waren. We verrichtten echo-doppler van de penisvaten, waarbij we op de overgang van de penis naar het scrotum centraal in het rechter corpus cavernosum een verhoogde arteriële ‘flow’ constateerden uit een scheurtje van de A. profunda penis. Op basis van het klinisch beeld en dit gegeven stelden we de diagnose ‘niet-ischemisch priapisme’, waarna we een expectatief beleid voerden.

Na 10 dagen was de erectie verdwenen. Toen we patiënt 6 weken na het trauma terugzagen waren de zwellichamen volkomen soepel. De ouders hadden ook weer ‘normale’ erecties waargenomen.

Patiënt C, een 23-jarige man, bezocht onze polikliniek Urologie omdat zijn nachtrust de laatste maanden frequent werd verstoord door episodes van pijnlijke erecties. Deze nachtelijke erecties hielden maximaal 4 uur aan voordat de penis spontaan verslapte. Hij was bekend met homozygote sikkelcelziekte.

We stelden de diagnose ‘intermitterend priapisme’ en behandelden patiënt met cyproteron, een antiandrogeen middel, waarna geen priapisme meer optrad. Uiteraard werd de serumtestosteronwaarde met enige regelmaat bepaald.

Beschouwing

Priapisme is een zeldzame aandoening. Nederlands onderzoek wijst uit dat de jaarlijkse incidentie van aan priapisme gerelateerde klachten in de huisartsenpraktijk 1,5 per 100.000 personen is.1

In de afgelopen 32 jaar werden in het Universitair Medisch Centrum Groningen 85 patiënten geregistreerd, die in totaal 131 episodes van priapisme doormaakten. Bij 66 (77,6%) ging het om ischemisch priapisme, bij 9 (10,6%) om niet-ischemisch priapisme, bij 7 (8,2%) om intermitterend priapisme en bij 3 (3,5%) was hierover geen betrouwbare informatie terug te vinden. De tabel geeft de oorzaken van de verschillende vormen van priapisme binnen onze patiëntenpopulatie weer.

Tabel

Oorzaken van priapisme

Gegevens van 85 patiënten met verschillende vormen van priapisme die werden gezien in het UMCG van 1986-2017

Ischemisch priapisme

Pathofysiologie

Bij ischemisch priapisme, ook wel lage-flowpriapisme genoemd, treedt een compartimentsyndroom op, waarbij een hoge druk ontstaat in de corpora cavernosa. Dit belemmert de veneuze afvloed en secundair de circulatie, waardoor het zwelweefsel wordt blootgesteld aan ischemie.2 Deze vorm gaat daarom bijna altijd gepaard met pijn.

Na 12-24 uur ontstaan de eerste irreversibele histopathologische veranderingen. Na 24-48 uur ziet de patholoog wijdverspreide destructie van het endotheel. Na 48 uur treedt necrose op, met fibroblastachtige transformatie van de gladde spiercellen.3 Deze snel optredende histopathologische veranderingen benadrukken de urgentie van een tijdige behandeling.

Etiologie

De meest voorkomende oorzaak van ischemisch priapisme was in onze patiëntenpopulatie intracaverneuze injectie van vaatverwijdende middelen (n = 37). Steeds vaker worden dergelijke injecties met illegaal verkregen papaverine 15 mg/fentolamine 0,5 mg toegepast in een recreatieve setting, zoals patiënt A had gedaan. Juist in deze groep constateerden wij een langere patient’s delay (gemiddeld 32,8 uur (SD: 13,9), tegen 15,2 uur (SD: 13,0) bij de niet-recreatieve gebruikers). Laatstgenoemde groep wordt immers uitvoerig geïnformeerd over de risico’s en over hoe te handelen bij priapisme.

Naast de in de tabel genoemde factoren, kan ischemisch priapisme worden veroorzaakt door neoplasmata (metastatisch of regionale infiltratie), genotsmiddelenmisbruik (bijvoorbeeld cocaïne, alcohol of marihuana), infecties (toxinegemedieerd) en metabole ziekten (bijvoorbeeld amyloïdose of jicht).4

Diagnostiek

De diagnose dient bevestigd te worden met gasanalyse van bloed uit de corpora cavernosa. In aanvulling daarop kan echo-doppler van de penisvaten worden verricht, vooral als drainage gevolgd door injectie van een sympathicomimeticum niet tot verslapping leidt.

Behandeling

Drainage en toediening van fenylefrine was bij 72,7% van onze patiënten voldoende om verslapping te bereiken. De duur van het priapisme is een belangrijke voorspeller van het slagen van deze behandeling. Volgens de recentste literatuur is deze behandeling niet tot nauwelijks effectief bij priapisme > 24-36 uur.4-6 Dat betekent dat een aanvullende behandeling bij voorkeur < 24 uur na het ontstaan van priapisme dient te worden ingezet.4-6

De tweede stap kan bestaan uit het chirurgisch aanleggen van een shunt tussen de corpora cavernosa en het corpus spongiosum of de V. saphena magna. Uit een recente serie van 45 patiënten over de toepassing van de nieuwste techniek, aanleg van een T-shunt met of zonder intracaverneuze ‘tunneling’, bleek dat ook bij deze procedure het succes sterk afhankelijk is van de duur van het priapisme.7 Als een shunt < 24 uur na het ontstaan van priapisme wordt aangelegd, zijn de resultaten gunstig, hoewel 50% van de succesvol behandelde patiënten alsnog erectiele disfunctie ontwikkelt. Na > 48 uur lukte het meestal niet om verslapping te bewerkstelligen, laat staan erectiele disfunctie te voorkomen.

De discussie onder deskundigen spitste zich in de afgelopen jaren toe op de timing van het implanteren van een erectieprothese bij patiënten met refractair ischemisch priapisme. De Europese richtlijn geeft aan dat men bij priapisme dat > 36 uur duurt geen shuntchirurgie meer moet verrichten, maar de patiënt moet counselen over vroege implantatie van een erectieprothese (< 2 weken na ontstaan van priapisme).4,5 Het grote voordeel is dat zo de penis zijn oorspronkelijke lengte in erectie houdt. In figuur 2 staat een schematische weergave van een semirigide erectieprothese.

Figuur 2

Semirigide erectieprothese

Plaatsing van een erectieprothese is echter niet zonder risico’s, zoals onder andere blijkt uit de ziektegeschiedenis van patiënt A. Waarschijnlijk kan MRI van de penis een rol spelen in de besluitvorming en daarmee overbehandeling voorkomen. De sensitiviteit van MRI voor het aantonen van necrose van zwelweefsel in de corpora cavernosa is namelijk 100%.8 Als er op de MRI-scan weinig of geen necrose wordt gezien, heeft een afwachtend beleid de voorkeur.

Niet-ischemisch priapisme

Niet-ischemisch priapisme (hoge-flowpriapisme) wordt veelal veroorzaakt door een stomp trauma in het kruis of perineum, maar kan ook het gevolg zijn van een gestoorde neurologische aansturing, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslaesie. Ook na behandeling voor ischemisch priapisme kan niet-ischemisch priapisme ontstaan door iatrogene beschadiging van de A. profunda penis met een naald.5

Diagnostiek

Het klinisch beeld bestaat uit een constant aanwezige, niet-pijnlijke en semitumescente erectie, meestal met een duidelijk luxerend moment, zoals bij patiënt B. Met echo-doppler kan een verhoogde flow worden gezien, met ‘pooling’ van bloed in de corpora cavernosa. Gasanalyse van bloed uit de corpora cavernosa is in principe niet nodig, maar wordt vaak om medicolegale reden wel gedaan.

Behandeling

Vanwege de niet-ischemische en niet-pijnlijke aard is het verantwoord een expectatief beleid te voeren.4,6 In onze populatie ontstond bij 2 van de 9 patiënten echter een persisterend arterio-caverneus fistel met een pseudoaneurysma, dat door selectieve embolisatie met succes behandeld kon worden.

Intermitterend priapisme

De intermitterende (‘stuttering’) vorm wordt gekenmerkt door frequent terugkerende episodes van ischemisch priapisme en komt vooral voor bij patiënten met sikkelcelziekte, zoals patiënt C. De episodes ontstaan vaak ’s nachts tijdens het optreden van slaapgerelateerde erecties en zijn meestal van voorbijgaande aard. Toch is bij 33% van deze patiënten sprake van progressie naar persisterend ischemisch priapisme, waarvoor behandeling nodig is.9 Binnen onze populatie was dit het geval bij 5 van de 7 patiënten.

Pathofysiologie

Een mogelijke verklaring voor de pathogenese ligt op moleculair niveau. Er lijkt een stoornis te bestaan in de signaaltransductie van stikstofmonoxide, die wordt veroorzaakt door schade aan het endotheel en het wegvangen van stikstofmonoxide in de corpora cavernosa door zuurstof en hemoglobine dat reactief vrijkomt bij hemolyse.10,11 Hierdoor is er een verminderde beschikbaarheid van stikstofmonoxide in de corpora cavernosa, wat zorgt voor een compensatoire deregulatie van het fosfodiësterase type 5 (PDE-5) in de penis. De aanmaak van dit enzym staat onder directe controle van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Bij een erectogene stimulus ontstaat door de verlaagde PDE-5-expressie stapeling van cGMP in het gladde spierweefsel van de corpora cavernosa, waarop een ongecontroleerde vasodilatatie ontstaat.

Behandeling

Naast adequate behandeling in de acute setting, is het minstens zo belangrijk om een preventieve behandeling in te stellen. Volgens de internationale richtlijnen zijn antiandrogenen en gonadotropine-‘releasing’ hormoon(GnRH)-agonisten hiervoor het geschiktst.4,6 Deze middelen hebben echter wel onwenselijke bijwerkingen, waaronder remming van de spermatogenese en erectiele disfunctie.

5α-reductaseremmers en antifungale middelen zijn bewezen effectief in het voorkómen van priapisme-episodes. Toch beschouwen wij het voorschrijven van deze middelen als obsoleet vanwege ernstige, al dan niet irreversibele, bijwerkingen.

Er worden tevens positieve resultaten gezien met PDE-5-remmers. De succesvolle toepassing heeft mogelijk te maken met het paradoxale effect van een licht verhoogde basale cGMP-concentratie in de corpora cavernosa, wat resulteert in herstel van de PDE-5-expressie en -activiteit.12

Dames en Heren, priapisme is een spoedgeval, waarvoor directe verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk is. De pathofysiologie van deze aandoening is slechts gedeeltelijk opgehelderd. Vooral de behandeling van patiënten met refractair ischemisch priapisme is lastig. De rol die MRI kan spelen in de besluitvorming rond de behandeling van deze groep, verdient nader onderzoek.

Als ischemisch priapisme > 36 uur duurt, is vroege implantatie van een erectieprothese aanbevolen. Deze behandeling gaat echter gepaard met een hoog risico op complicaties, zoals infectie en erosie van de prothese. Implantatie in een latere fase kan uiterst moeilijk zijn door fibrosering van de corpora cavernosa, waardoor ook de oorspronkelijke lengte van de penis in erectie bij lange na niet meer bereikt wordt.

Het recreatieve gebruik van erectiemiddelen via intracaverneuze injectie is problematisch. Het gaat hierbij om een slecht geïnformeerde groep patiënten, bij wie schaamte een grote rol speelt.