Preventief chirurgisch ingrijpen bij erfelijke belasting voor borstkanker

Klinische praktijk
M.B.E. Menke-Pluymers
C. Seynaeve
A.N. van Geel
J.G.M. Klijn
E.J. Meijers-Heijboer
A.M.M. Eggermont
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2663-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Vrouwen met een aangetoonde BRCA1- of BRCA2-mutatie hebben een cumulatief risico van 50-85 op het ontstaan van borstkanker vóór het 70e jaar en van 20-60 op een ovariumcarcinoom.

- Deze mutatiedraagsters wordt regelmatige controle door middel van lichamelijk onderzoek en afbeeldend onderzoek aangeboden en zij worden ingelicht over de mogelijkheden van preventieve chirurgie.

- Wat betreft de kans op borstkanker wordt de grootste risicoreductie verkregen met preventieve ablatie, maar dit is wel een ingrijpende maatregel.

- Wanneer een mutatiedraagster met borstkanker de behandeling wenst te combineren met preventieve ablatie, is het TNM-stadium van doorslaggevend belang bij de besluitvorming.

- Preventieve bi- of contralaterale ablatie na een eerdere behandeling voor borstkanker reduceert het optreden van contralaterale borstkanker, maar verbetert de overleving niet.

- Gezien de complexiteit van de problematiek dient besluitvorming betreffende risicoreducerende chirurgie bij of na borst- of eierstokkanker plaats te vinden in multidisciplinair verband binnen de context van een polikliniek voor erfelijke tumoren.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2663-7

De afgelopen 10 jaar hebben zich op het gebied van erfelijke borst- en eierstokkanker belangrijke ontwikkelingen voorgedaan. In 1994 en 1995 werden de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 geïdentificeerd. Mutaties in deze genen leiden tot een hoog risico op het ontstaan van borst- en eierstokkanker. Schatting van het risico op een dergelijke mutatie en het verrichten van een DNA-test zijn klinisch relevant voor vrouwen uit families waarin frequent borst- of eierstokkanker optreedt.

Nadat in eerste instantie weinig bekend was over de te volgen strategie bij een vrouw met een aangetoonde genmutatie, zijn er de laatste jaren steeds meer gegevens gepubliceerd. Zo verschenen er studies over de effecten van preventieve ablatio mammae, te weten de psychische effecten en het cosmetisch resultaat na de ablatie en reconstructie, de kans op een ipsilateraal recidief na mammasparende behandeling, de kans op contralaterale borstkanker, de effectiviteit van regelmatige controle en de optimale screeningsmethode. Aan de hand van een optimale schatting van de juiste (rest)risico’s is beter een advies op maat mogelijk en kan goede voorlichting worden gegeven over het screeningsprogramma en eventuele risicoreducerende maatregelen.

familiaire en erfelijke borstkanker

Voor een vrouw in Nederland is het risico om tijdens het leven borstkanker te krijgen ongeveer 11. De incidentie bedraagt 126 per 100.000 vrouwen per jaar, waarbij de kans om borstkanker te krijgen het grootst is voor vrouwen van 50-75 jaar.1 Gezien de hoge incidentie van borstkanker in Nederland heeft 15-30 van de vrouwen met borstkanker één of meer familieleden met dezelfde ziekte; bij 5-10 van de patiënten is er een dominant overervingspatroon.2

Ter beoordeling van een erfelijke of familiaire belasting zijn het afnemen van een gedetailleerde familieanamnese en de uitwerking van een stamboom, bij voorkeur over 3 generaties, noodzakelijk. Daarbij is de familiesamenstelling zowel aan moeders- als aan vaderszijde belangrijk, naast gegevens over familieleden met kanker (soort kanker, leeftijd ten tijde van diagnose, en oorzaak van overlijden) en eventuele andere relevante gegevens, zoals afkomst (bijvoorbeeld asjkenazim, uit Midden- en Oost-Europa afkomstige joden). Indicaties voor verwijzing voor klinisch-genetisch onderzoek op borstkankergenen zijn uitgewerkt in de CBO-richtlijn ‘Het mammacarcinoom: screening en diagnostiek’ uit 2000.3

risicobepaling en risicoreducerende strategieën

Het advies over regelmatige controle of preventief ingrijpen is mede afhankelijk van het risico op het ontstaan van borst- of eierstokkanker. In het algemeen hebben vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie een cumulatief risico van 50-85 op het ontstaan van borstkanker vóór het 70e jaar en van 20-60 op ovariumcarcinoom.2 4 Patiënten met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie die behandeld zijn voor borstkanker hebben een risico van 25-50 op contralateraal mammacarcinoom.5 6 Het risico op een ipsilateraal recidief na eerdere mammasparende behandeling is op de langere termijn verhoogd bij patiënten met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie ten opzichte van patiënten zonder mutatie.7 8 Het risico op borstkanker na een eerder behandeld ovariumcarcinoom is niet bekend.

Aan patiënten met een BRCA1- of BRCA2-mutatie of met een verhoogd risico op borstkanker op grond van de familiegeschiedenis wordt regelmatige controle met lichamelijk onderzoek en afbeeldend onderzoek (mammografie en eventueel MRI) geadviseerd. In een landelijke studie werden de waarde van MRI-onderzoek en die van mammografie bij de vroegdetectie van borstkanker met elkaar vergeleken bij hoogrisicovrouwen.9 De sensitiviteit van lichamelijk onderzoek, mammografie en MRI bedroeg respectievelijk 18, 33 en 80, de specificiteit 98, 95 en 90. Op grond van deze studie wordt nu aanbevolen om bij mutatiedraagsters naast de jaarlijkse mammografie ook jaarlijks een MRI van de borsten te verrichten.10

Gezien het aanzienlijk verhoogde risico op borstkanker worden gezonde vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie ook ingelicht over de mogelijkheden van preventieve ablatie (zie verder), in principe vanaf 25 jaar.4 De optie van preventieve ablatie wordt in ons instituut in principe niet meer standaard besproken met vrouwen uit een belaste familie waarin geen BRCA1- of BRCA2-mutatie wordt aangetoond. Desondanks werd bij 35 van de vrouwen die in de periode 1994-2004 preventieve ablatie ondergingen in ons ziekenhuis bij DNA-onderzoek geen genmutatie aangetoond.

In het traject van informatie en besluitvorming omtrent preventieve ablatie vinden in ons instituut geprotocolleerd gesprekken plaats met de klinisch geneticus, screeningsarts/oncoloog, chirurg, plastisch chirurg, psycholoog en een ervaringsdeskundige. Hierbij komt ook het preventief verwijderen van de eierstokken en eileiders (adnexextirpatie; zie verder) als een optie aan de orde, gezien het hoge risico op ovarium-/tubacarcinoom bij mutatiedraagsters. Adnexextirpatie reduceert niet alleen de kans op ovarium-/tubacarcinoom met ongeveer 95, maar verlaagt bij premenopauzale vrouwen ook de kans op borstkanker met ongeveer 50.11

Een andere mogelijkheid om het risico op borstkanker te reduceren is chemopreventie, bijvoorbeeld door gebruik van tamoxifen.12 Chemopreventie met tamoxifen wordt in Nederland weinig tot niet toegepast. Het medicijn zou langdurig gebruikt moeten worden, waarbij er nog een aanzienlijke kans op borstkanker blijft bestaan, terwijl hinderlijke bijwerkingen kunnen optreden en er een verhoogde kans is op endometriumkanker en trombose. Daarnaast krijgen vrouwen met een BRCA1-mutatie vaak borsttumoren met een negatieve hormoonreceptorstatus, waardoor deze methode van preventie mogelijk minder effectief is. Als onderdeel van de behandeling van borstkanker resulteert het gebruik van tamoxifen of chemotherapie, voorzover nu bekend, in een daling van de incidentie van contralaterale borstkanker bij zowel BRCA1- als BRCA2-mutatiedraagsters.13

preventieve ablatie

Aangenomen wordt dat met preventieve ablatie de grootste risicoreductie te verkrijgen is, hoewel dit een drastische en vaak mutilerende ingreep is. De risicoreductie is meer dan 90.14-16 Binnen ons instituut kiest 35-50 van de mutatiedraagsters voor deze vorm van borstkankerpreventie.17

De techniek die gebruikt wordt voor risicoreductie is een huidsparende ablatio mammae, waarbij de gehele borstklier inclusief tepel en tepelhof wordt verwijderd, met sparen van (een groot deel van) de huid. Wanneer een groot deel van de huid wordt gespaard voor eventuele borstreconstructie, is het van belang alleen de huid met subcutaan vetweefsel en subdermale plexus te behouden. Vervolgens kan een reconstructie van de borst plaatsvinden, met lichaamseigen weefsel of een siliconenprothese. Het is belangrijk dat een mutatiedraagster zich voor de operatie uitgebreid heeft laten voorlichten over de diverse reconstructiemogelijkheden en zij zelf een keuze heeft gemaakt voor een bepaalde techniek in overleg met een oncologisch plastisch chirurg.

Sinds 1990 worden in ons instituut preventieve ablaties verricht in combinatie met directe reconstructie door middel van subpectoraal geplaatste siliconenprothesen (figuur). In een retrospectieve studie traden bij 18 van de patiënten complicaties op; deze leidden tot verlies van de prothese bij 6 (30 van de 510 reconstructies).18 Tevredenheidsonderzoek verricht bij vrouwen die opteerden voor een preventieve ablatie met directe reconstructie door middel van een siliconenprothese wees uit dat 93 van deze vrouwen weer voor preventieve ablatie zou kiezen en 80 ook voor dezelfde reconstructiemethode.19 Het cosmetisch resultaat van de borstreconstructie door middel van subpectoraal geplaatste siliconenprothesen is acceptabel en wordt gunstig beïnvloed door jonge leeftijd ten tijde van de reconstructie, tepelreconstructie, een ongecompliceerd postoperatief beloop en een voorgeschiedenis zonder radiotherapie.20

Bij andere reconstructiemethoden wordt gebruikgemaakt van lichaamseigen weefsel, zoals de latissimus-dorsilap (met of zonder siliconenprothese), de ‘transverse rectus abdominis myocutaneous’(TRAM)-flap of vrije lappen zoals de ‘deep inferior epigastric perforator’(DIEP)-flap van de buik of de ‘superior gluteal artery perforator’(SGAP)-flap van de bil.

Op grond van eerdere ervaring is in ons instituut afgesproken om binnen de 3 maanden voorafgaand aan een preventieve ablatie een MRI/mammografie te verrichten, teneinde de kans op het missen van een invasief carcinoom te minimaliseren. Wordt een invasief carcinoom preoperatief gemist en aangetroffen in het preventief verwijderde weefsel, dan kan een schildwachtklierprocedure daarna namelijk geen deel meer uitmaken van het chirurgische deel van de behandeling en moet aanvullend een okselklierdissectie worden verricht. Ook blijft het bij deze groep vrouwen van essentieel belang het gereseceerde borstklierweefsel nauwkeurig microscopisch te onderzoeken. Het missen van een klein invasief carcinoom leidt mogelijk tot onderbehandeling, met een grotere kans op lokaal recidief of metastasen op afstand. In onze patiëntengroep werden bij 6 van de 361 vrouwen afwijkingen aangetroffen in het resectiepreparaat van een preventieve ablatie en werd bij 3 vrouwen (bij 1 van hen dubbelzijdig) een aanvullend okselkliertoilet verricht wegens een invasief carcinoom.

Genmutatiedraagster die borstkanker heeft of heeft gehad

Er zijn geen literatuurgegevens bekend over de optimale behandeling indien bij een mutatiedraagster borstkanker wordt vastgesteld. De behandelingsopties zijn dan mede afhankelijk van het klinische TNM-stadium, de leeftijd ten tijde van de diagnose en de eigen keuze van de vrouw. Bij een gunstig TNM-stadium met een goede prognose is er een plaats voor risicoreductie in de vorm van preventieve bi- of contralaterale ablatie. Bij ongunstige stadia met een minder goede prognose vormt een recidief of metastasen op afstand een groter risico voor de overleving dan een tweede primaire borsttumor. Het is niet goed aan te geven waar de grens ligt tussen gunstige en ongunstige stadia; concrete literatuur hierover ontbreekt vooralsnog. Om het volledige behandelplan te kunnen overzien, kan in eerste instantie een lumpectomie of borstamputatie met schildwachtklierprocedure worden verricht om het stadium van de ziekte te bepalen. Indien er een indicatie is voor chemotherapie, kan deze aansluitend aan de operatie worden gegeven, waarbij deze periode benut wordt om genoemde informatieve gesprekken en overwegingen over preventieve ablatie te laten plaatsvinden. Gezien de complexiteit van de materie is multidisciplinair overleg binnen de context van een polikliniek voor erfelijke tumoren in deze situaties onontbeerlijk.21

Het is ook onvoldoende bekend wat de waarde is van een aanvullende risicoreducerende ablatie bij een genmutatiedraagster die eerder behandeld is voor borstkanker. In een onderzoek bij 171 BRCA-mutatiedraagsters met een voorgeschiedenis van enkelzijdige borstkanker reduceerde een preventieve bi- of contralaterale ablatie wel het optreden van contralaterale borstkanker, maar de ziektevrije overleving en totale overleving verbeterden niet.22 In 2 andere onderzoeken, weliswaar verricht bij niet-mutatiedraagsters, reduceerde contralaterale ablatio mammae het risico op contralaterale borstkanker, maar er was onvoldoende duidelijkheid over het effect op de ziektevrije en de totale overleving.23 24 Bij deze groep patiënten dient het risico op een nieuwe primaire borsttumor dus afgewogen te worden tegen het risico op het optreden van recidiefziekteactiviteit van het eerder behandelde mammacarcinoom. Na eerdere bestraling in het kader van mammasparende therapie is het niet altijd wenselijk en mogelijk een reconstructie met een siliconenprothese te verrichten.25 Reconstructie met lichaamseigen weefsel verdient in die situaties de voorkeur.

Voorafgaand aan een preventieve ingreep dient er ook bij een vrouw die borstkanker heeft gehad onderzoek naar metastasen op afstand plaats te vinden, teneinde de drastische ingreep niet nodeloos te verrichten. Tevens is afbeeldend onderzoek van de borsten geïndiceerd, zoals bij de mutatiedraagsters zonder oncologische voorgeschiedenis die opteren voor een preventieve ingreep, om een adequate behandeling van een eventueel klein invasief contralateraal mammacarcinoom niet in gevaar te brengen.

Genmutatiedraagster die eierstokkanker heeft gehad

Indien een genmutatiedraagster eerder behandeld werd voor eierstokkanker zijn het stadium van het ovariumcarcinoom en derhalve de prognose in belangrijke mate meebepalend bij de uiteindelijke advisering. Aangezien ovariumcarcinoom bij de meeste patiënten ontdekt wordt in een gevorderd stadium, dienen in multidisciplinair overleg de verschillende risico’s tegen elkaar afgewogen te worden om tot een goed onderbouwd advies te komen.

preventieve adnexextirpatie

Aangezien het risico op ovariumcarcinoom verhoogd is bij vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie, wordt de mogelijkheid van preventieve ovariëctomie, bij voorkeur vanaf 40 jaar, besproken. In geval van borstkanker in de voorgeschiedenis wegen het stadium en de prognose mee bij de uiteindelijke advisering. Indien besloten wordt preventieve adnexextirpatie te verrichten, dient onderzoek naar metastasen op afstand plaats te vinden.

conclusie

Bij vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-mutatie wordt wat betreft de kans op borstkanker een aanzienlijke risicoreductie verkregen door preventieve ablatie. Gezien de complexiteit van de problematiek en de diversiteit aan persoonsgebonden situaties (voorgeschiedenis met borst- of eierstokkanker) is multidisciplinair overleg bij de overweging en besluitvorming betreffende risicoreducerende chirurgie essentieel. Dit is enkel beschikbaar binnen de context van een polikliniek voor erfelijke tumoren.

De Erasmus MC Werkgroep Erfelijke Tumoren bestaat uit de volgende leden, vertegenwoordigers van klinische afdelingen: polikliniek Erfelijke Tumoren, Interne Oncologie: prof.dr.J.G.M.Klijn, dr.C.Seynaeve, dr.C.van Arkel; Klinische Genetica: J.M.Collée, dr.E.J.Meijers-Heijboer; Radiologie: A.I.M.Obdeijn; Chirurgie en Plastische Chirurgie: C.C.M.Bartels, dr.A.N.van Geel, dr.M.B.E.Menke-Pluymers, M.M.A.Tilanus-Linthorst, dr.R.Tjong Joe Wai, dr.S.Hofer; Gynaecologie: dr.A.C.Ansink, prof.dr.C.W.Burger, P.J.Timmers; Medische Psychologie: I.van Oostrom, M.Tan, prof.dr.A.Tibben; vertegenwoordigers van de laboratoriumdiagnostiek: Klinische Genetica: dr.D.J.J.Halley, dr.ir.A.M.W.van den Ouweland, dr.H.Bruggenwirth; Tumorendocrinologie: dr.P.M.J.J.Berns, dr.J.A.Foekens, dr.M.Schutte; Pathologie: dr.M.Kliffen, dr.V.Kuenen; Pathologie, Humane en Klinische Genetica: prof.dr.C.J.Cornelisse, prof.dr.P.Devilee; vertegenwoordigers van de epidemiologie: dr.C.T.M.Brekelmans, ir.M.Kriege en dr.R.Rijnsburger.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Visser O, Siesling S, Dijk JAAM van, editors. Incidence of cancer in the Netherlands 1999/2000. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2003.

  2. Rahman N, Stratton MR. The genetics of breast cancer susceptibility. Annu Rev Genet. 1998;32:95-121.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn ‘Het mammacarcinoom: screening en diagnostiek’. Utrecht: CBO; 2000.

  4. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003;72:1117-30.

  5. Verhoog LC, Brekelmans CT, Seynaeve C, Meijers-Heijboer EJ, Klijn JG. Contralateral breast cancer risk is influenced by the age at onset in BRCA1-associated breast cancer. Br J Cancer. 2000;83:384-6.

  6. Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P, Tung N, Olivotto I, Warner E, et al. Contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol. 2004;22:2328-35.

  7. Haffty BG, Harrold E, Khan AJ, Pathare P, Smith TE, Turner BC, et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet. 2002;359:1471-7.

  8. Seynaeve C, Verhoog LC, Bosch LM van de, Geel AN van, Menke-Pluymers M, Meijers-Heijboer EJ, et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2004;40:1150-8.

  9. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, Besnard PE, Zonderland HM, Obdeijn IM, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004;351:427-37.

  10. Klijn JGM, Brekelmans CTM, Koning HJ de, Kriege M, Tibben A. Impact van regelmatige controle (screening) bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker vanwege een familiaire predispositie. Eindrapport Ontwikkelingsgeneeskunde Project OG 98-03. Rotterdam: Erasmus MC; 2004.

  11. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002;346:1609-15.

  12. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ashley S, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet. 2003;361:296-300.

  13. Narod SA, Brunet JS, Ghadirian P, Robson M, Heimdal K, Neuhausen SL, et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a case control study. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. Lancet. 2000;356:1876-81.

  14. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2001;93:1633-7.

  15. Meijers-Heijboer H, Geel B van, Putten WL van, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2001;345:159-64.

  16. Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Veer L van ’t, Garber JE, et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol. 2004;22:1055-62.

  17. Meijers-Heijboer EJ, Verhoog LC, Brekelmans CT, Seynaeve C, Tilanus-Linthorst MM, Wagner A, et al. Presymptomatic DNA testing and prophylactic surgery in families with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Lancet. 2000;355:2015-20.

  18. Geel AN van, Contant CM, Wai RT, Schmitz PI, Eggermont AM, Menke-Pluijmers MM. Mastectomy by inverted drip incision and immediate reconstruction: data from 510 cases. Ann Surg Oncol. 2003;10:389-95.

  19. Bresser P, Seynaeve C, Gool AR van, Brekelmans CT, Meijers-Heijboer EJ, Geel AN van, et al. Satisfaction with prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women. Plast Reconstr Surg. ter perse.

  20. Contant C, Menke-Pluymers M, Seynaeve C, Tjong Joe Wai R, Gool A van, Bresser P, et al. Cosmetic outcome of prophylactic mastectomy followed by immediate breast reconstruction using a subpectorally placed silicone prosthesis in women at risk of hereditary breast cancer or with a proven BRCA1 or BRCA2 germ-line mutation abstract. Eur J Cancer. 2004:abstract 380.

  21. KWF-folder ‘Erfelijke borst- en eierstokkanker’. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding; 2003. p. 24-6.

  22. Seynaeve C, Meijers-Heijboer H, Menke-Pluymers M, Putten W van, Bartels C, Crepin E, et al. Incidence of contralateral breast cancer and outcome after prophylactic mastectomy in BRCA mutation carriers with a history of unilateral breast cancer abstract. J Clin Oncol. 2002;20:426a.

  23. Peralta EA, Ellenhorn JD, Wagman LD, Dagis A, Andersen JS, Chu DZ. Contralateral prophylactic mastectomy improves the outcome of selected patients undergoing mastectomy for breast cancer. Am J Surg. 2000;180:439-45.

  24. McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, Grant CS, Donohue JH, Woods JE, et al. Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol. 2001;19:3938-43.

  25. Contant CME, Geel AN van, Holt B van der, Griep C, Tjong Joe Wai R, Wiggers T. Morbidity of immediate breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis: the adverse effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol. 2000;26:344-50.

Auteursinformatie

Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum, Postbus 5201, 3008 AE Rotterdam.

Afd. Chirurgische Oncologie: mw.dr.M.B.E.Menke-Pluymers, hr.dr.A.N.van Geel en hr.prof.dr.A.M.M.Eggermont, chirurgen-oncologen.

Afd. Interne Oncologie: mw.dr.C.Seynaeve en hr.prof.dr.J.G.M.Klijn, internisten-oncologen.

Erasmus MC, afd. Klinische Genetica, Rotterdam.

Mw.dr.E.J.Meijers-Heijboer, klinisch geneticus.

Contact mw.dr.M.B.E.Menke-Pluymers (m.menke@erasmusmc.nl)

Verantwoording

Namens de Erasmus MC Werkgroep Erfelijke Tumoren, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties