Preventie van de immunisatie tegen erytrocytenantigenen c, E en K veroorzaakt door bloedtransfusie

Groningen, juli 1994,

Onlangs heeft het College van de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis de aanbeveling gedaan om aan meisjes en vrouwen tot 45 jaar, alsmede aan (potentiële) polytransfusie-patiënten, uitsluitend erytrocyten toe te dienen die compatibel zijn met betrekking tot de antigenen c, E en K. Overbeeke en Dudok de Wit beschreven de overwegingen die geleid hebben tot deze aanbeveling (1994;1116-8). Naar ons idee worden uit de literatuur alleen gegevens aangehaald ter ondersteuning van de aanbeveling, terwijl er ook gegevens te vinden zijn die deze juist ontkrachten.

In het artikel wordt geconcludeerd dat de aanwezigheid van irregulaire antistoffen in de zwangerschap wordt veroorzaakt door vroegere bloedtransfusies. Van Dijk beschrijft in zijn proefschrift 374 zwangere vrouwen met antistoffen;1 slechts 12% van hen had in het verleden een transfusie gehad; 80% van deze 12% betrof multigravidae en bij hen konden zich derhalve door eerdere zwangerschappen antistoffen hebben ontwikkeld. Van de 255 zwangeren met antistoffen tegen c, E en K die Bowell et al. onderzochten, had 48-83% in het verleden een transfusie gehad.2 Zonder informatie over de obstetrische voorgeschiedenis van deze 255 zwangeren en in het licht van de gegevens van Van Dijk, is het irreëel te veronderstellen dat ‘door een transfusiebeleid gericht op de preventie van immunisatie door antigenen c, E en K ongeveer de helft van de gevallen van immunisatie kan worden voorkomen en, wat het K-antigeen betreft, rond 80%.’

Auteurs leggen een relatie tussen de aanwezigheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocytenantigenen door bloedtransfusie en hemolytische ziekte van de pasgeborene. Van Dijk vermeldt in zijn proefschrift dat 8 pasgeborenen (5 zeker en 3 mogelijk) zijn overleden ten gevolge van hemolytische ziekte. Alle moeders van deze overleden kinderen waren multigravidae; 2 sterfgevallen zijn uitgebreider beschreven en hun moeders hadden geen van beiden in het verleden een transfusie gehad. Bowell et al. vermelden dat de aanwezigheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocytenantigenen zelden leidt tot klinische problemen: slechts 3 kinderen behoefden een wisseltransfusie, geen van hen had ernstige anemie en perinatale sterfte trad niet op.

Uit het artikel blijkt onvoldoende wat de klinische relevantie is van de aanwezigheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocytenantigenen bij polytransfusie-patiënten. Fluit et al. konden geen uitgestelde hemolytische transfusiereacties aantonen bij 22 patiënten bij wie antistoffen waren ontstaan.3 Spanos et al. (Griekenland) vonden bij 21,1% van 1038 homozygote thalassemiepatiënten die regelmatig transfusies kregen klinisch relevante antistoffen.4 Van deze 1038 patiënten kreeg 11% antistoffen tegen 1 antigeen, 4% tegen 2, 3% tegen 3 en 3% tegen meer dan 3 antigenen. Net zomin als in het artikel van Fluit et al. wordt in dit artikel duidelijk of de aanwezigheid van antistoffen problemen geeft bij het vinden van compatibel bloed. In onze praktijk hebben wij altijd nog compatibel bloed kunnen vinden voor patiënten met antistoffen tegen veel verschillende erytrocytenantigenen.

Wij betreuren het dat de aanbevelingen van een gezaghebbende instantie als het College voor de Bloedtransfusie gebaseerd zijn op eenzijdige interpretatie van de beschikbare literatuurgegevens. Alternatieven zoals controle tijdens de zwangerschap op de aanwezigheid van antistoffen worden niet besproken. Daarbij komt dat de kosten niet gering zijn. De meerkosten van integrale opvolging van de aanbeveling voor meisje en vrouwen onder 45 jaar werden in 1991 door Van Dijk becijferd op 3,2 miljoen gulden. Nader onderzoek naar de kosten en de baten van het voorgestelde beleid en van de altertieven lijkt op zijn plaats.

Amsterdam, augustus 1994,

Het commentaar van Tamminga en De Wolf op ons artikel geeft ons aanleiding tot de volgende opmerkingen.

De overwegingen in het commentaar die betrekking hebben op de frequentie waarmee bloedtransfusies oorzaak zijn van immunisatie en het verband tussen de aanwezigheid van antistoffen en klinische problemen zijn de werkgroep Bloedgroepenserologie, die het desbetreffende advies heeft opgesteld, uitgebreid ter sprake gekomen en meegewogen. Voor nadere gegevens terzake kan worden verwezen naar het, in de literatuurlijst genoemde, advies van de Gezondheidsraad inzake de preventie van zwangerschapsimmunisatie uit 1992.1

Verder moet erop worden gewezen dat de voorgestelde maatregelen reeds jaren in Duitsland en Frankrijk, en in toenemende mate ook in Groot-Brittannië, worden toegepast.

De werkgroep heeft zich ook gebogen over de kosten van de maatregel en heeft deze vergeleken met de te verwachten baten. Gezien de complexiteit van een dergelijke vergelijking is een berekening in het onderhavige artikel achterwege gelaten; voor nadere gegevens kan echter worden verwezen naar het genoemde advies van de Gezondheidsraad.

Ten slotte heeft de ervaring in centra waar veel patiënten met thalassemie en sikkelcelanemie worden behandeld, geleerd dat genoemde maatregelen ter preventie van immunisatie door de antigenen c, E en K in de praktijk grote voordelen kunnen bieden.