Prevalentie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en HIV-infectie bij bezoekers van de SOA-polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt; een vergelijking van de jaren 1993 en 1998

Onderzoek
E.M. van der Snoek
R.A.M. Chin-A-Lien
M.A.J. de Ridder
P.W.J.M. Willems
R.P. Verkooyen
W.I. van der Meijden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1351-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Een indruk verkrijgen van een eventuele trend in SOA- en HIV-prevalentiecijfers tussen 1993 en 1998.

Opzet

Retrospectief.

Methode

Gegevens over leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, seksuele voorkeur en intraveneus druggebruik en vastgestelde SOA en HIV-seropositiviteit van nieuwe bezoekers aan de polikliniek Venerologie van de afdeling Dermato-venerologie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt in de jaren 1993 en 1998 werden met elkaar vergeleken.

Resultaten

Er waren in 1993 3099 patiënten onderzocht (1894 mannen en 1205 vrouwen) en in 1998 3696 (1878 mannen en 1818 vrouwen). Van hen was bij respectievelijk 58,9 en 56,2 geen SOA-diagnose gesteld. De prevalentie van HIV-seropositiviteit daalde van 1,3 tot 0,6; deze daling werd grotendeels veroorzaakt door afname van de prevalentie in de groep mannen met homoseksuele contacten. Terwijl in de totale onderzoeksgroep de prevalentie van gonorroe en Chlamydia-infectie statistisch significant daalde (respectievelijk van 5,4 naar 2,5 en van 9,3 naar 7,5), gold dit niet voor de groep mannen met homoseksuele contacten.

Inleiding

De drempelvrije polikliniek van de afdeling Dermato-venerologie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt is een van de faciliteiten in Nederland waar men kosteloos en zonder verwijzing een onderzoek op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) kan laten verrichten. Dit wordt vooral gedaan door personen die risico hebben gelopen of die op basis van klachten of verschijnselen aan een seksueel overdraagbare aandoening denken. De - hoofdzakelijk in de Randstad gesitueerde - drempelvrije SOA-poliklinieken verzamelen patiëntengegevens met het doel veranderingen in het vóórkomen in een vroeg stadium op te sporen. De SOA-polikliniek van de Amsterdamse GG&GD heeft hierin een voortrekkersrol gespeeld.1 2 Sinds enkele jaren wordt ook in andere - al dan niet in academische ziekenhuizen gevestigde - SOA-poliklinieken toenemend aandacht besteed aan het verzamelen van deze gegevens. In 1993 werden op de Rotterdamse SOA-polikliniek voor het eerst uitgebreide patiëntengegevens verzameld in het kader van een HIV-prevalentieonderzoek. Vanaf 1995 worden bij nieuwe polikliniekbezoekers routinematig gegevens verzameld die betrekking hebben op reden van komst, SOA-voorgeschiedenis, seksuele voorkeur, risicogedrag et cetera.

Om een indruk te krijgen over eventuele trends vergeleken wij de SOA- en HIV-prevalentiecijfers en gegevens over risicogedrag van de jaren 1993 en 1998. Uit recent gedragswetenschappelijk onderzoek is gebleken dat SOA- en HIV-onveilig seksueel contact tussen mannen in kortdurende, zogenaamde vaste relaties veelvuldig voorkomt.3 Wij bestudeerden in hoeverre de prevalentiecijfers onder deze groep mannen, vergeleken met de totale onderzochte populatie, deze conclusie kunnen ondersteunen.

patiënten en methoden

Gegevens werden verkregen door een retrospectieve analyse van patiëntenbestanden uit 1993 en 1998. In 1993 betrof het alle nieuwe patiënten die na ‘informed consent’ deelnamen aan een anonieme studie naar de HIV-seroprevalentie op onze SOA-polikliniek. Gegevens van de ruim 300 personen die hun medewerking aan dit onderzoek weigerden, werden elders gepubliceerd.4 Omdat weigeraars van een HIV-test frequenter onveilige sekscontacten hadden en vaker een SOA bleken te hebben, leek het waarschijnlijk dat in deze groep de HIV-seroprevalentie hoger was dan in de groep niet-weigeraars. De gegevens van 1998 betroffen alle nieuwe polikliniekbezoekers in dat jaar.

Routinematig waren bij alle patiënten tijdens een gesprek met de arts de volgende gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, venerologische voorgeschiedenis, seksuele voorkeur en intraveneus druggebruik. Bij alle nieuwe bezoekers was in principe een volledig venerologisch routineonderzoek uitgevoerd. Daarbij was onderzoek verricht naar de aanwezigheid van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis, markers voor doorgemaakte of actieve infectie met hepatitis-B-virus (namelijk anti-HBc en HBsAg) en Treponema pallidum en specifieke vaginale infecties (namelijk trichomoniasis, candidosis en bacteriële vaginose). Van deze routine was slechts afgeweken als patiënten - om welke reden dan ook - geen bloedonderzoek wensten of - bijvoorbeeld - uitsluitend onderzocht wilden worden op Chlamydia.

De HIV-gegevens van 1998 berusten voor een deel op ‘reguliere’ tests, dus tests verricht op verzoek van een patiënt waarbij de uitslag wordt meegedeeld en voor een deel op het zogenaamde ‘opting out’-principe; bij dit laatste wordt de patiënt geïnformeerd over het onderzoek van een geanonimiseerd bloedmonster op HIV-antistoffen dat plaatsvindt bij alle nieuwe patiënten mits geen reguliere test wordt uitgevoerd. Deze geanonimiseerde test kon te allen tijde worden geweigerd. Serologisch onderzoek naar het vóórkomen van HIV-antistoffen was in 1993 verricht met Vidas (Bio-Mérieux; 's-Hertogenbosch) en in 1998 met Axsym HIV-1/2 reagens (Abbott; Hoofddorp).

Tot en met 1997 was het gebruikelijk om bij heteroseksuele vrouwen routinematig gonorroekweken af te nemen van rectum en tonsillen. De lage prevalentie van rectale en tonsillaire gonorroe in dat jaar (respectievelijk 0,2 en 0,1) was reden om in het vervolg uitsluitend nog kweken van deze locaties af te nemen bij het bestaan van klachten.

Bij mannen was in 1993 onderzoek naar orofaryngeale gonorroe en rectale gonorroe en rectale Chlamydia-infectie uitsluitend verricht op indicatie: bij orale of anale sekscontacten die tot klachten hadden geleid. In 1998 was onderzoek naar rectale gonorroe en rectale Chlamydia-infectie verricht bij receptieve anale contacten of als er klachten over het rectum aanwezig waren. Tonsillaire gonorroekweken waren in dit jaar verricht bij alle mannen die sekscontacten met mannen hadden. De gebruikte diagnostische techniek voor detectie van gonorroe was in beide jaren de kweek op GC-Lect-agarplaten (Becton & Dickinson; Meylon, Frankrijk). In 1993 was voor de diagnostiek van C. trachomatis-infecties gebruikgemaakt van de celkweek (Mc Coy-cellen; methode-Goessens5), in 1998 van de polymerasekettingreactie(PCR)-amplificatiemethode (Cobas Amplicor, Roche Diagnostic Systems; Almere).

In beide jaren was serologisch onderzoek naar syfilis verricht met de ‘Treponema pallidum particle agglutination’(TPPA)-test (Serodia-TPPA, Fujirebio Inc.; Tokyo, Japan), de ‘fluorescent treponemal antibody absorption’(FTA-abs)-test en de ‘venereal disease research laboratories’(VDRL)-test.

Alle patiënten werden ingedeeld op basis van intraveneus druggebruik, geslacht en seksuele voorkeur in één van de volgende groepen: druggebruikers, heteroseksuele vrouwen, homo- en biseksuele vrouwen, heteroseksuele mannen of homo- en biseksuele mannen. Om overlap van de groepen te voorkomen werd een persoon die intraveneus drugs gebruikte in de druggebruikersgroep ingedeeld, onafhankelijk van geslacht en seksuele voorkeur. Als gegevens met betrekking tot druggebruik of seksuele voorkeur ontbraken, volgde indeling in de groep ‘onbekend’. Mannen die aangaven gedurende de laatste zes maanden uitsluitend met een of meer partner(s) van hetzelfde geslacht seksuele contacten te hebben gehad, werden beschouwd als homoseksueel. Indien ook sekscontacten met personen van het andere geslacht hadden plaatsgevonden, werd de patiënt gekarakteriseerd als biseksueel. Tot intraveneuzedruggebruiker werden alle personen gerekend die verklaarden na 1980 intraveneus drugs te hebben gebruikt.

Prevalentiewaarden werden uitgedrukt als het aantal positieve tests per 100 geteste personen. De verschillen in prevalenties tussen 1993 en 1998 werden getoetst met de ?2-toets of, bij kleine aantallen, de exacte toets van Fisher.

resultaten

Op de Rotterdamse SOA-polikliniek waren in de jaren 1993 en 1998 respectievelijk 3099 en 3696 nieuwe patiënten onderzocht. In 1993 waren bij 1825 personen (58,9) alle onderzoeksresultaten negatief en in 1998 was bij 2079 personen (56,2) geen SOA-diagnose gesteld. In tabel 1 worden geslacht, seksuele voorkeur en etnische achtergrond van de onderzochte patiënten weergegeven. Het percentage mannen met homoseksuele of biseksuele contacten in 1993 en 1998 was respectievelijk 13,7 en 16,8. Bij vrouwen lag dit percentage in beide jaren onder de 3. In 1998 was het aandeel van patiënten met niet-Nederlandse afkomst lager dan in 1993 (35,9 versus 40,0). De mediane leeftijd van de onderzochte patiëntengroep was in beide jaren gelijk, namelijk 30 jaar (uitersten: 13-81 in 1993 en 10-82 in 1998).

Tabel 2 toont het resultaat van het serologisch onderzoek naar HIV-antistoffen, naar geslacht, seksuele voorkeur en al dan niet intraveneus druggebruik. De prevalentie van HIV-antistoffen in de onderzochte populatie was in 1993 1,3 en in 1998 0,6. De prevalentie bij mannen met homo- of biseksuele contacten was in genoemde jaren respectievelijk 6,7 en 1,3, hetgeen een statistisch significante daling betekent (p = 0,004). Onder druggebruikers daalde de prevalentie van 14,3 naar 3,1 (p = 0,03). Bij vrouwen veranderde de HIV-prevalentie van 0,7 naar 0,5 (p = 0,58). Sinds 1993 was de prevalentie van HIV-antistoffen bij heteroseksuele mannen enigszins gestegen, van 0,1 naar 0,5 (p = 0,16). Bij 3 van de HIV-seropositieve patiënten was de seksuele geaardheid in 1993 niet bekend. Het percentage intraveneuzedruggebruikers onder de HIV-seropositieven veranderde sterk: in 1993 was dit percentage 24,3, in 1998 11,1 (p = 0,30).

Tabel 3 geeft de prevalentie weer van de overige geconstateerde SOA. De prevalentie van gonorroïsche urethritis/cervicitis was statistisch significant gedaald sinds 1993, van 5,4 naar 2,5 (p

De prevalentie van genitale C. trachomatis-infecties was in 1998 statistisch significant lager dan in 1993: 9,3 versus 7,5 (p = 0,02). Bij homo- en biseksuele mannen daalde de prevalentie van 3,1 naar 2,0 (p = 0,43). De prevalentie van C. trachomatis-infecties bij heteroseksuele mannen was in 1998 9,5. Overigens was ook bij deze groep de prevalentie van C. trachomatis-infecties niet statistisch significant gedaald (p = 0,33). De belangrijkste daling was te zien bij de vrouwelijke polikliniekbezoekers. In deze groep was de prevalentie in 1993 en 1998 respectievelijk 9,8 en 7,3 (p = 0,02). Rectale C. trachomatis-infecties werden in 1993 niet waargenomen. In 1998 was de prevalentie van rectale C. trachomatis-infecties bij mannen met homo- en biseksuele contacten 4,1.

De diagnose ‘niet-specifieke urethritis’ was in 1993 vaker gesteld dan 1998. De prevalentie daalde van 11,4 naar 10,9 (p = 0,65). Er was ook een daling in de groep mannen met homo- en biseksuele contacten. Hier was de prevalentie in 1993 en 1998 respectievelijk 11,3 en 9,7 (p = 0,58).

Vroege vormen van syfilis werden in 1998 statistisch significant vaker gezien dan in 1993 (p = 0,009). De grootste stijging was waarneembaar bij mannen met homo- en biseksuele contacten. De prevalentie steeg van 0,4 naar 3,0 (p = 0,02). Bij vrouwen steeg de prevalentie van 0,2 naar 0,7 (p = 0,06).

beschouwing

In 1987 werden voor het eerst SOA-prevalentiegegevens van de Rotterdamse drempelvrije polikliniek gepubliceerd. Deze waren overigens uitsluitend gebaseerd op serologische diagnosen.6 Het huidige onderzoek had tot doel een indruk te krijgen van eventuele trends in de prevalentie van SOA en HIV-seropositiviteit; hiervoor werden de jaren 1993 en 1998 met elkaar vergeleken. De onderzochte populaties waren qua leeftijd en etnische achtergrond goed vergelijkbaar. Wel maakten in 1998 vrouwen een groter deel van de onderzoeksgroep uit dan in 1993 (49,2 versus 38,9). Een verandering in de samenstelling van de onderzochte bezoekerspopulaties is niet geheel uit te sluiten, vooral doordat geen goed inzicht bestaat in de circuitkeuze voor SOA-zorg. Interessant kan zijn te achterhalen welke overwegingen meespelen bij de keuze van patiënten voor bezoek aan de huisarts, de plaatselijke GGD of de SOA-polikliniek in geval van een HIV-testverzoek. Overigens waren er - voor zover ons bekend - in de periode 1993 tot 1998 geen belangrijke wijzigingen opgetreden in de SOA- en HIV-testfaciliteiten in Rotterdam en omgeving.

De prevalentie van HIV-antistoffen was in Rotterdam in de jaren 1985, 1993 en 1998 respectievelijk 1,4, 1,3 en 0,6 (p-waarde voor trend = 0,01; logistische regressie).6 Net als in Amsterdam deed deze daling zich vooral voor in de groep mannen met homoseksuele contacten.7

De daling van de prevalentie van C. trachomatis-infecties is mogelijk vooral het gevolg van de diverse vrijveiligcampagnes met daarin speciale aandacht voor Chlamydia. Een toenemend aantal vrouwelijke bezoekers aan de SOA-polikliniek leidt tot opsporing van meer asymptomatische infecties en zal - na adequate behandeling - een verkleining van het totale reservoir van deze SOA in de Rotterdamse bevolking bewerkstelligen. Door een toegenomen sensitiviteit van de diagnostische methode voor Chlamydia (sensitiviteit celkweek versus PCR: 56 versus 93)8 leek in eerste instantie een toename of een stabilisering van het aantal Chlamydia-diagnosen meer in de lijn der verwachtingen te liggen.

Vroege vormen van syfilis waren in 1998 significant vaker gezien, mogelijk als nasleep van een in 1996 in Rotterdam waargenomen epidemie onder voornamelijk druggebruikende prostituees.9 De groep mannen met homo- en biseksuele contacten droeg overigens aanzienlijk bij aan deze stijging. Terwijl de prevalentie van belangrijke SOA als Chlamydia-infectie en gonorroe in de onderzochte jaren statistisch significant daalde, vormde de groep mannen met homoseksuele contacten hierop duidelijk een uitzondering, vooral wat betreft gonorroe. Uit recent gedragswetenschappelijk onderzoek is gebleken dat SOA- en HIV-onveilig seksueel contact tussen mannen in kortdurende, zogenaamde vaste relaties veelvuldig voorkomt.3 Met ‘HIV-onveilig’ wordt hier bedoeld sekscontacten met onbeschermd, insertief of receptief anaal contact of onbeschermd, actief oraal contact met intraorale ejaculatie. Dit laatstgenoemde sekscontact is HIV-onveilig voor de (oraal) actieve partner. Andersoortige, onbeschermde seksuele contacten zijn in principe wel HIV-veilig, maar niet SOA-veilig.

Gekeken naar de door ons berekende prevalentiecijfers onder deze groep mannen kan worden geconcludeerd dat de HIV-seroprevalentie statistisch significant was gedaald. De verlaagde HIV-seroprevalentie kan, behalve door ‘veiliger’ seks, wellicht ook verklaard worden door een veranderd patroon in partnerselectie onder homo- en biseksuele mannen.

Het aantal patiënten bij wie geen HIV-test was verricht, bleek in 1998 opvallend hoger dan in 1993 (respectievelijk 26,4 en 12,5). In 1998 was echter om meerdere reden geen HIV-test verricht. Indien patiënten zich bijvoorbeeld uitsluitend wilden laten testen op Chlamydia verviel bloedafname. Slechts 5,8 van alle bezoekers weigerde in dit jaar onderzoek van een geanonimiseerd bloedmonster op HIV-antistoffen.

Het is nog te voorbarig om te concluderen dat er aanwijzingen zijn dat mannen met homo- en biseksuele contacten in toenemende mate HIV-veilige sekscontacten hebben. Aanwijzingen voor een toename in SOA-veilige contacten zijn er zeker niet. Aanvullend onderzoek in de komende jaren zal moeten uitwijzen of en zo ja in hoeverre er sprake is van een structurele verandering in SOA- en HIV-onveilig gedrag.

Recent Amsterdams onderzoek in 1999 toont eveneens een toename van SOA onder mannen met homoseksuele contacten.7 Uit eerder onderzoek blijkt dat mannen met homoseksuele contacten goed op de hoogte zijn van de preventiemogelijkheden van HIV-transmissie.10 Kennis op het gebied van de andere SOA laat mogelijk te wensen over. Door de vele aandacht die het afgelopen decennium werd besteed aan preventie van HIV-transmissie is informatie over SOA-transmissie mogelijk minder aan bod gekomen. Voorlichting over de risico's van zowel HIV- als SOA-onveilige seks in en buiten vaste relaties is in deze groep waarschijnlijk van groot belang. Begin 1999 startte op de Rotterdamse SOA-polikliniek daarom een onderzoek naar gedrag, perceptie en kennis rondom SOA-transmissie onder homo- en biseksuele mannen (cohort). Ook wordt prospectief onderzoek gedaan naar het vóórkomen van SOA en HIV. In samenwerking met de divisie Volksgezondheid van de Amsterdamse GG&GD zal nagegaan worden welke gedragsfactoren en overtuigingen op het bovenstaande van invloed zijn.

Dr.J.S.A.Fennema, epidemioloog van de GG&GD te Amsterdam, leverde commentaar op dit artikel.

Literatuur
  1. Fennema JSA, Hoek JAR van den, Rijsdijk AJ, Linden MMD vander, Coutinho RA. Het vóórkomen van seksueel overdraagbareaandoeningen bij bezoekers van twee geslachtsziektenpoliklinieken inAmsterdam, 1981-1987. Ned TijdschrGeneeskd 1989;133:886-90.

  2. Hoek JAR van den, Fennema JSA, Haastrecht HJA van, DoornumGJJ van, Henquet CJM, Coutinho RA. HIV-prevalentie bij bezoekers van eenpolikliniek voor seksueel overdraagbare aandoeningen en bij een groepprostituées en prostituanten.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:1813-8.

  3. Hospers HJ. Homosexual men and the HIV epidemic:understanding and changing risk behavior proefschrift UniversiteitMaastricht. Amsterdam: Thesis Publishers; 1999. p. 60-72.

  4. Postema EJ, Willems PWJM, Ridder MAJ de, Meijden WI vander. Comparison of patients refusing with patients accepting unlinkedanonymous HIV testing in an outpatient STD department in the Netherlands. IntJ STD AIDS 1997;8:368-72.

  5. Goessens WH, Kluytmans JA, Toom N den, Rijsoort-Vos THvan, Niesters BG, Stolz E, et al. Influence of volume of sample processed ondetection of Chlamydia trachomatis in urogenital samples by PCR. J ClinMicrobiol 1995;33:251-3.

  6. Boot JM, Karssemeijer D, Akker R van der, Engelkens HJ,Blog FB, Eijk RVW van. Prevalentie van HIV-, Treponema- en hepatitisB-infecties op een drempelvrije polikliniek voor seksueel overdraagbareaandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd1987;131:2134-6.

  7. Fennema JSA, Cairo I, Coutinho RA. Sterke toename vangonorroe en syfilis onder bezoekers van de Amsterdamse SOA-polikliniek.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:602-3.

  8. Goessens WHF, Mouton JW, Meijden WI van der, Deelen S,Rijsoort-Vos TH van, Lemmens-den Toom N, et al. Comparison of threecommercially available amplification assays, AMP CT, LCx, and COBAS AMPLICOR,for detection of Chlamydia trachomatis in first-void urine. J Clin Microbiol1997;35:2628-33.

  9. Bosman A, Zwart O de, Schop WA, Schoots B, Meijden WI vander, Chin-A-Lien RAM. Toename van vroege syfilis in een tippelzone inRotterdam (1995-1997) en profylactische behandeling.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2324-8.

  10. Vroome EM de, Paalman ME, Dingelstad AA, Kolker L,Sandfort TG. Increase in safe sex among the young and non-monogamous:knowledge, attitudes and behavior regarding safe sex and condom use in theNetherlands from 1987 to 1993. Patient Educ Couns1994;24:279-88.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Dermato-venerologie, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

E.M.van der Snoek en P.W.J.M.Willems, assistent-geneeskundigen; R.A.M.Chin-A-Lien en dr.W.I.van der Meijden, dermato-venerologen.

Erasmus Universiteit Rotterdam.

Instituut Epidemiologie en Biostatistiek: M.A.J.de Ridder MSc, biostatisticus.

Afd. Medische Microbiologie en Infectieziekten: dr.R.P.Verkooyen, microbioloog.

Contact E.M.van der Snoek

Gerelateerde artikelen

Reacties