Prevalentie van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten onder Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders
Open

Onderzoek
15-07-2003
H. Dijkshoorn, D.G. Uitenbroek en B.J.C. Middelkoop

Doel.

Inzicht verwerven in de prevalentie van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders.

Opzet.

Secundaire data-analyse van een dwarsdoorsnedeonderzoek in 1999/'00.

Methode.

De prevalentie van zelfgerapporteerde diabetes en hart- en vaatziekten werd met interviews bepaald in een steekproef van 743 Turkse, 641 Marokkaanse en 537 autochtone Amsterdammers van 35-74 jaar. Etnische verschillen in prevalenties werden met logistische-regressieanalyse onderzocht met correctie voor geslacht, leeftijd en opleiding. Er werd gekeken of overgewicht en bewegingsarmoede verschillen konden verklaren. Bij hart- en vaatziekten werd tevens de samenhang met roken en diabetes onderzocht. Daarnaast werd de samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten bestudeerd.

Resultaten.

Turken en Marokkanen hadden vaker diabetes dan autochtone Nederlanders (12,3, 12,4 en 3,0). Na correctie voor geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, overgewicht en bewegingsarmoede bleven deze verschillen bestaan. Hart- en vaatziekten kwamen vaker voor onder Turken (10,6) dan onder autochtone Nederlanders (5,0); dit gold niet voor Marokkanen (5,4). Het verschil tussen Turkse en autochtone Nederlanders bleef bestaan na correctie voor opleiding, overgewicht, bewegingsarmoede, diabetes en roken. De samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten was voor alle onderzochte groepen vrijwel even groot.

Conclusie.

De prevalentie van diabetes was onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders hoger dan onder autochtone Nederlanders. Onder Turken was de prevalentie van hart- en vaatziekten hoger dan onder de autochtone populatie. Er was een consistente samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten bij de 3 etnische groepen.

Inleiding

Twee chronische aandoeningen met een hoge sterfte- en ziektelast zijn diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. De prevalentie van diabetes is onder bepaalde groepen verhoogd: diabetes type 1 komt meer voor onder Marokkaanse dan onder Nederlandse kinderen en Surinaamse Hindoestanen lijden vaker aan diabetes type 2 dan Nederlanders.1 2 Migrantengroepen in het westen hebben vaak een hogere diabetesprevalentie dan de autochtone bevolking. De plotselinge overgang van een niet-geïndustrialiseerde samenleving in het land van herkomst naar een westers geïndustrialiseerd land, die veel migranten doormaken, is een mogelijke oorzaak.3 Ook onder Marokkaanse en Turkse migranten in ons land lijkt diabetes meer voor te komen dan onder autochtonen.4-8 Over de prevalentie van hart- en vaatziekten onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders is weinig bekend. Hartklachten komen bij Turken wel, maar bij Marokkanen niet vaker voor dan bij Nederlanders.5 9 De diagnose ‘hart- en vaatziekten’ wordt bij Turken even vaak gesteld als bij Nederlanders, en bij Marokkanen minder vaak.5 De genoemde studies hadden echter aanzienlijke beperkingen. Ze bevatten een klein aantal Turken of Marokkanen of geen Turkse en Marokkaanse 65-plussers.

Meer informatie over de prevalentie van diabetes en hart- en vaatziekten onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders is noodzakelijk, omdat deze ziekten door primaire preventie deels voorkómen kunnen worden. Ook zijn er mogelijkheden voor secundaire en tertiaire preventie. Wij bestudeerden de prevalentie van diabetes en hart- en vaatziekten onder Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders aan de hand van gegevens uit een Amsterdams onderzoek. Ook onderzochten wij enkele risicofactoren: overgewicht, bewegingsarmoede en roken,10 en tenslotte de samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten bij de drie bevolkingsgroepen.

methode

Onderzoekspopulatie en dataverzameling.

De gegevens werden verzameld in het kader van het project de Amsterdamse Gezondheidsmonitor.11 De steekproef voor deze survey was getrokken uit het bevolkingsregister en gestratificeerd naar leeftijd in tienjaarsklassen. Per leeftijdsgroep waren circa 200 Amsterdammers van diverse etnische herkomst geïnterviewd. Daarnaast was een steekproef getrokken van 35-74-jarige Turkse en Marokkaanse Amsterdammers. Etniciteit was gebaseerd op het geboorteland van de respondent, diens vader en diens moeder.12 De respondenten in beide steekproeven waren in de periode 1 oktober 1999-30 november 2000 thuis geïnterviewd aan de hand van een vragenlijst. Turkse en Marokkaanse respondenten waren geïnterviewd door een interviewer van hetzelfde geslacht en dezelfde etnische herkomst en, indien gewenst, in de eigen taal. Er waren 2673 Amsterdammers van 16 jaar en ouder geïnterviewd, onder wie 389 Turken, 313 Marokkanen en 233 Nederlanders van 35 tot 54 jaar, en 354 Turken, 328 Marokkanen en 304 Nederlanders van 55 tot 74 jaar. De respons onder autochtone Nederlanders was 61. De respons onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders was geschat, omdat de Turkse en Marokkaanse interviewers niet volledig registreerden wie zij benaderden.11 Op basis van deze schatting en van de respons in vergelijkbaar onderzoek, veronderstelden wij dat de respons onder allochtonen en autochtonen vrijwel identiek was.13

De representativiteit werd onderzocht door gegevens over burgerlijke staat en gezinssamenstelling tussen de respondenten en de Amsterdamse bevolking te vergelijken. Onder de Turkse respondenten waren gehuwden enigszins oververtegenwoordigd en alleenstaanden enigszins ondervertegenwoordigd. De Marokkaanse en autochtone respondenten verschilden niet statistisch significant van de Amsterdamse bevolking.

Analyse.

In de analyse werden van de 1921 35-74-jarige Turkse, Marokkaanse en autochtone respondenten de volgende gegevens gebruikt: zelfgerapporteerde diabetes waarvoor de respondent in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van een arts stond; zelfgerapporteerde hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte, hersenbloeding, herseninfarct, andere ernstige hartaandoeningen zoals hartfalen en angina pectoris) waarvoor de respondent in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van een arts stond; opleidingsniveau (indicator voor sociaal-economische positie): mensen met maximaal een vmbo-opleiding versus mensen met minimaal een mbo-opleiding; overgewicht: ‘body mass index’ (BMI) < 25 kg/m2 (ondergewicht en normaal gewicht) versus BMI ? 25 kg/m2 (matig en ernstig overgewicht); lichamelijke activiteit: al dan niet minstens 5 dagen per week minstens 30 min matig lichamelijk actief zijn (Nederlandse Norm Gezond Bewegen)14; roken: rokers versus niet-rokers.

De gegevens werden in de analyse gewogen naar de opbouw wat betreft leeftijd, geslacht en etnische afkomst van de Amsterdamse bevolking op 1 januari 2000, zodat de respondenten voor deze kenmerken representatief voor de Amsterdamse bevolking waren. Vanwege deze gestratificeerde steekproeftrekking werden prevalenties met betrouwbaarheidsintervallen berekend in WesVar 4.0 met de ‘jack-knife’-methode (hierbij worden uit een steekproef meerdere steekproeven gesimuleerd; op deze deelsteekproeven worden de variantie en het 95-BI berekend).15 Prevalentieverschillen tussen de 3 bevolkingsgroepen werden onderzocht met een t-toets. Daarnaast werd een logistische-regressieanalyse gedaan in SPSS Windows 9.0 met correctie voor geslacht en leeftijd. De samenhang met opleidingsniveau, overgewicht en lichamelijke activiteit werd bestudeerd. Ook werd onderzocht of verschillen in de prevalentie van roken en diabetes etnische verschillen in de hart- en vaatziektenprevalentie konden verklaren. Tenslotte werd de samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten onderzocht.

resultaten

Diabetes mellitus.

De prevalentie van diabetes onder Turken van 35-74 jaar bedroeg 12,3, onder Marokkanen 12,4 en onder autochtone Nederlanders 3,0 (tabel 1). Het verschil tussen Turkse en autochtone Nederlanders was statistisch significant (t = 6,47; p < 0,001), evenals het verschil tussen Marokkaanse en autochtone Nederlanders (t = 6,60; p < 0,001). Diabetes kwam meer voor bij vrouwen dan bij mannen, maar de verschillen waren alleen bij de autochtone Nederlanders statistisch significant (t = 3,11; p < 0,01).

In tabel 2 staan de resultaten van de multivariate analyse. Na correctie voor verschillen in geslacht en leeftijd was de diabetesprevalentie onder Turken en Marokkanen hoger dan onder autochtone Nederlanders (respectievelijke oddsratio's (OR's): 5,80 en 6,84). De etnische verschillen in diabetesprevalentie werden kleiner na correctie voor opleidingsniveau (OR: 4,95 en 5,81), maar bleven statistisch significant. Overgewicht verklaarde etnische verschillen in diabetesprevalentie gedeeltelijk (OR: 4,36 en 5,25). Bewegingsarmoede verklaarde minder van de verschillen dan overgewicht (OR: 4,69 en 5,62). De etnische verschillen in diabetesprevalentie bleven bestaan wanneer zowel opleidingsniveau, overgewicht als bewegingsarmoede aan het model werden toegevoegd (OR: 4,22 en 5,14).

Hart- en vaatziekten.

Tabel 1 toont dat van de Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders van 35-74 jaar resp. 10,6, 5,4 en 5,0 aan hart- en vaatziekten leed. Het verschil was statistisch significant tussen Turkse en autochtone Nederlanders (t = 3,90; p < 0,001), maar niet tussen Marokkaanse en autochtone Nederlanders (t = 0,32; p > 0,05). Voor de totale groep was er geen statistisch significant verschil in de prevalentie van hart- en vaatziekten tussen mannen en vrouwen. Marokkaanse vrouwen leden vaker aan hart- en vaatziekten dan Marokkaanse mannen (OR: 2,13, niet in tabel). Dit verschil verdween goeddeels na correctie voor overgewicht (OR: 1,45).

De multivariate analyse (tabel 2) toonde eveneens een statistisch significant prevalentieverschil tussen Turkse en autochtone Nederlanders (OR = 3,03), maar niet tussen Marokkaanse en autochtone Nederlanders. Het verschil bleef bestaan na toevoeging van opleidingsniveau aan het model. Overgewicht, lichaamsbeweging en roken konden het verschil slechts gedeeltelijk verklaren. Ook in het uitgebreidste model (inclusief diabetes en roken) bleef het verschil statistisch significant. Van de onderzochte factoren leverde diabetes de grootste bijdrage aan de samenhang tussen etniciteit en hart- en vaatziekten. Er was geen statistisch significante samenhang tussen roken en hart- en vaatziekten, ook niet bij autochtone Nederlanders; evenmin nadat de onderzoeksgroep was verdeeld in nooit-rokers en (ooit-)-rokers (niet in tabel).

Samenhang tussen diabetes en hart- en vaatziekten.

Tabel 3 laat zien wat de kans is op hart- en vaatziekten voor personen met diabetes, uitgesplitst naar geslacht en de 3 etnische groepen. Voor alle groepen tezamen was de OR 2,62. Dat wil zeggen dat personen met diabetes ongeveer 2,62 keer zoveel kans hadden op hart- en vaatziekten als degenen zonder. Het verband was bij de 3 etnische groepen vrijwel even sterk en in dezelfde richting. Voor vrouwen was het verband iets sterker (OR: 3,41) dan voor mannen (OR: 1,90). Het toevoegen van de variabele ‘roken’ veranderde de resultaten nauwelijks (niet in tabel).

beschouwing

De prevalentie van diabetes was onder Turken en Marokkanen hoger dan onder autochtone Nederlanders. Hoewel de verschillen niet statistisch significant waren, lijken Marokkanen vaker aan diabetes te lijden dan Turken, wat ook door anderen werd gevonden.4 5 7 De hoge prevalentie van overgewicht onder Turken en Marokkanen verklaarde de verschillen in diabetesprevalentie gedeeltelijk. Daarnaast speelt de lage sociaal-economische positie van deze migrantengroepen mogelijk een rol,2 hoewel de verschillen bleven bestaan na correctie hiervoor. De diabetesprevalentie bij volwassenen in Turkije is lager (6-7) dan die bij Turken in ons onderzoek.16 17 Over de diabetesprevalentie in Marokko is geen literatuur beschikbaar. Het adopteren van een westerse levensstijl (overgewicht, bewegingsarmoede) na migratie lijkt een belangrijke oorzaak voor de hogere diabetesprevalentie onder Turkse en Marokkaanse migranten in Nederland, net als bij migrantengroepen uit niet-geïndustrialiseerde landen elders in de westerse wereld.3 18

Hart- en vaatziekten kwamen vaker voor bij Turken dan bij autochtone Nederlanders en Marokkanen, ook na correctie voor achtergrondkenmerken en bekende determinanten. De verhoogde hart- en vaatziektenprevalentie werd slechts voor een klein gedeelte verklaard door de verhoogde diabetesprevalentie en gold voor Turken met én zonder diabetes. Bij Turken speelden blijkbaar andere factoren een belangrijke rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten dan bij Marokkanen en autochtone Nederlanders. Roken is een bekende risicofactor voor hart- en vaatziekten en veel Turken in het onderzoek, vooral mannen, rookten. Echter, roken bood geen verklaring voor de verschillen in hart- en vaatziektenprevalentie, ook niet bij autochtone Nederlanders. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn: de beperkte omvang van de onderzoekspopulatie, geen correctie voor de hoeveelheid gerookte sigaretten (pakjaren), het gebruik van zelfgerapporteerde gegevens over rookgedrag of selectieve misclassificatie (misschien rapporteerden vooral allochtone vrouwen die rookten dat niet). Andere belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn hypertensie, hypercholesterolemie en lichaamsvetverdeling. Hypercholesterolemie komt bij Turken en Marokkanen minder vaak voor dan bij autochtonen en hypertensie komt bij Turkse en Marokkaanse mannen vaker voor dan bij autochtone.19 Gegevens over de lichaamsvetverdeling bij Turken en Marokkanen zijn niet bekend. Op grond van de literatuurgegevens kunnen wij de verhoogde hart- en vaatziektenprevalentie onder Turken niet verklaren. Ook konden wij niet onderzoeken of deze risicofactoren bij allochtonen op dezelfde manier samenhangen met hart- en vaatziekten als bij autochtonen. De consistente relatie tussen hart- en vaatziekten en diabetes voor alle onderzochte groepen en de statistisch significante bijdrage van overgewicht stroken met de aanwijzingen dat het insulineresistentiesyndroom de gemeenschappelijke oorzaak voor diabetes en hart- en vaatziekten is.10 20

Ons onderzoek kende 3 beperkingen. Ten eerste werden zelfgerapporteerde gegevens gebruikt. Om overrapportage te voorkomen werden alleen respondenten die in de afgelopen 12 maanden voor diabetes of hart- en vaatziekten onder behandeling of controle van een arts stonden als patiënten beschouwd. Er is onder autochtone Nederlanders een grote overeenstemming tussen enquêtegegevens en medische registraties voor hart- en vaatziekten en diabetes.21 Of deze mate van overeenstemming ook geldt voor Turken en Marokkanen is onbekend. Evenmin is bekend of een lagere mate van overeenstemming resulteert in onder- of overrapportage. Onderrapportage van diabetes is een reëel probleem, want bij ongeveer de helft van de patiënten met diabetes is de aandoening niet gediagnosticeerd.22 Het is niet bekend of er tussen Turken, Marokkanen en autochtone Nederlanders verschillen zijn in de mate van onderdiagnostiek. De tweede beperking was de onvolledigheid van de non-responsgegevens. Onder de Turkse respondenten was een lichte oververtegenwoordiging van gehuwden en een lichte ondervertegenwoordiging van alleenstaanden. Er was echter geen relatie tussen burgerlijke staat en de onderzochte uitkomstmaten en determinanten. De derde beperking was het ontbreken van gegevens over de BMI bij veel Marokkaanse vrouwen. Het effect daarvan op de resultaten was gering, want de prevalentie van diabetes en hart- en vaatziekten onder Marokkaanse vrouwen met en zonder een bekende BMI verschilden niet statistisch significant van elkaar. Bovendien leverde een herhaling van de analysen bij de respondenten met een bekende BMI OR's op die nauwelijks afweken van de eerder berekende.

De hoge prevalentie van diabetes onder Turken en Marokkanen en van hart- en vaatziekten onder Turken duidt op een groot en groeiend volksgezondheidsprobleem, gezien de veroudering van deze migrantenpopulaties. Daarom is meer aandacht nodig voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van beide aandoeningen. Dit kan bijvoorbeeld door de preventie van overgewicht en bewegingsarmoede bij deze groepen te stimuleren (primaire preventie). Daarnaast zouden huisartsen extra aandacht moeten geven aan vroegsignalering van diabetes en aan risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij deze groepen (secundaire preventie). Een aanpassing van de NHG-standaard voor diabetes is wenselijk door te vermelden dat, naast Hindoestanen en creolen, ook Turken en Marokkanen een verhoogd risico hebben op diabetes.23 Vanwege taal- en communicatieproblemen is het nodig de zorg beter op migrantengroepen af te stemmen, bijvoorbeeld door de inzet van Voorlichters Eigen Taal en Cultuur (VETC-ers) of door bijscholing van diabetesverpleegkundigen en diëtisten (tertiaire preventie). Hiermee is reeds ervaring opgedaan in het interventieproject voor Hindoestaanse diabetespatiënten in Den Haag, de inzet van VETC-ers bij Turkse diabetespatiënten in Rotterdam en het Marokkaanse Diabetesproject in Amsterdam.19 24 25 Uitbreiding van dergelijke projecten lijkt noodzakelijk.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Bureau Informatie Management Amsterdam, TNO Preventie en Gezondheid en Gemeente Amsterdam (Sociaal Structuurplan).

Literatuur

  1. Wouwe JP van, Verkerk PH, Mattiazzo GF, El Mokadem NE,HiraSing RA. Variation by ethnicity in incidence of diabetes type 1 andclinical condition at onset in the Netherlands. Eur J Pediatr2002;161:559-60.

  2. Middelkoop BJC, Kesarlal-Sadhoeram SM, Ramsaransing GN,Struben HWA. Diabetes mellitus among South Asian inhabitants of The Hague:high prevalence and an age-specific socioeconomic gradient. Int J Epidemiol1999;28:1119-23.

  3. Manson JE, Spelsberg A. Primary prevention of non-insulindependent diabetes mellitus. Am J Prev Med 1994;10:172-84.

  4. GGD Rotterdam e.o. De gezondheid van Marokkanen in derandstad. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o; 1998.

  5. Weide MG, Foets M. Migranten in de huisartspraktijk:andere klachten en diagnosen dan Nederlanders.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2105-9.

  6. Querido JD. De prevalentie van diabetes mellitus type IIin een achterstandsbuurt. Huisarts Wet 1995;38:250-4.

  7. Weijers RNM, Bekedam DJ, Oosting H. The prevalence of type2 diabetes and gestational diabetes mellitus in an inner city multi-ethnicpopulation. Eur J Epidemiol 1998;14:693-9.

  8. Dijkshoorn H, Diepenmaat ACM, Buster MCA, Uitenbroek D,Reijneveld SA. Sociaal-economische status als verklaring van verschillen ingezondheid tussen Marokkanen en Nederlanders. Tijdschrift voor SocialeGezondheidszorg 2000;78:217-22.

  9. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). KoninklijkInstituut voor de Tropen. Gezondheidsenquête Turkse ingezetenen inNederland, 1989/90. Den Haag: SDU; 1991.

  10. Perry IJ, Wannamethee SG, Walker MK, Thomsom AG, WhincupPH, Shaper AG. Prospective study of risk factors for development ofnon-insulin dependent diabetes in middle aged British men. BMJ1995;310:560-4.

  11. Dijkshoorn H, Erkens CGM, Verhoeff AP.Gezondheidsenquête Amsterdamse Gezondheidsmonitor 1999/2000: opzet,verloop van het onderzoek en eerste resultaten. Amsterdam: GG & GD;2001.

  12. Heeten J den, Verweij AO. Identificatie en registratievan etnische herkomst: een handleiding voor registratie en beleid. Den Haag:VNG; 1993.

  13. Reijneveld SA. Reported health, lifestyles, and use ofhealth care of first generation immigrants in the Netherlands: dosocioeconomic factors explain their adverse position? J Epidemiol CommunHealth 1998;52:298-304.

  14. Ooijendijk WTM, Hildebrandt VH, Stiggelbout M,redacteuren. Trendrapport bewegen en gezondheid 2000-2001. Hoofddorp: TNOArbeid; 2002.

  15. Westat. WesVar 4.0 user's guide. Rockville: Westat;2000.

  16. Erem C, Yildiz R, Kavgaci H, Karahan C, Deger O, Can G,et al. Prevalence of diabetes, obesity and hypertension in a Turkishpopulation (Trabzon city). Diabetes Res Clin Pract 2001;54:203-8.

  17. Kelestimur F, Cetin M, Pasaoglu H, Coksevim B, CetinkayaF, Unluhizarci K, et al. The prevalence and identification of risk factorsfor type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in Kayseri,central Anatolia, Turkey. Acta Diabetol 1999;36:85-91.

  18. Middelkoop BJC. Diabetes, a true trouble: studies oncardiovascular risk, ethnicity, socioeconomic position and interventionpossibilities proefschrift. Amsterdam: Thela Thesis;2001.

  19. Leest LATM van, Dis SJ van, Verschuren WMM. Hart- envaatziekten bij allochtonen in Nederland: een cijfermatige verkenning naarleefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Bilthoven: RIVM;2002.

  20. Tack CJJ, Smits P, Lutterman JA. De rol vaninsulineresistentie bij diabetes mellitus en bij andere risicofactoren voorcardiovasculaire ziekten. NedTijdschr Geneeskd 1992;136:1697-701.

  21. Bos GAM van den. Zorgen van en voor chronisch zieken.Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1989.

  22. Ruwaard D, Feskens EJM. Suikerziekte. In: Maas IAM,Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJJC, redacteuren. Volksgezondheid ToekomstVerkenning 1997. I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Maarssen:Elsevier/De Tijdstroom; 1997.

  23. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, CrommePVM, Reenders K, et al. NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (eersteherziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.

  24. Voorham AJJ, Uitewaal PJM, Hoop T de. ‘Dat wij erzijn is echt heel belangrijk’; voorlichting aan Turksediabetespatiënten. In: Jansen J, Schuit AJ, Lucht F van der,redacteuren. Tijd voor gezond gedrag. Bilthoven: RIVM; 2002.

  25. Malki F. Marokkaanse diabetespatiënten. Amsterdam:Slotervaartziekenhuis; 2002.