Prevalentie van bloedingen door vitamine K-tekort in Nederland, 1992-1994

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 937.

De hemorragische ziekte van de pasgeborene werd reeds in 1894 beschreven als een aandoening van de jonge zuigeling die door een tekort aan vitamine K een spontane bloeding krijgt.1 Momenteel worden een klassieke vorm (bloeding op de leeftijd van 2 tot 7 dagen) en een late vorm (bloeding na de 1e levensweek) onderscheiden. Deze late bloedingen zijn veelal ernstiger (bij 50 gaat het om intracraniële bloedingen) en treden vrijwel uitsluitend op bij met de borst gevoede zuigelingen tussen 1 en 3 maanden.2 Bij met de fles gevoede zuigelingen ontstaat slechts bij uitzondering een vitamine K-tekort, waarschijnlijk doordat gehumaniseerde flesvoeding ruim wordt gesuppleerd met vitamine K.

Men spreekt van idiopathische bloedingen indien geen oorzaak voor de vitamine K-deficiëntie gevonden wordt en van secundaire bloedingen als wel een oorzaak voor het tekort aanwijsbaar is. De bloeding is dan het gevolg van een stoornis, zoals chronische diarree, coeliakie, cystische fibrose, galgang-atresie of leverfunctiestoornissen. Indien een van deze aandoeningen bestaat, moet dan ook extra vitamine K gegeven worden (tabel 1).

Vóór de invoering van een algemene vitamine K-profylaxe werd de frequentie van bloeding door vitamine K-tekort in Nederland berekend op 12100.000 levendgeborenen.3 Hierin zijn zowel de klassieke als de late bloedingen opgenomen. Toediening van 1 mg vitamine K op de 1e levensdag voorkomt effectief de klassieke bloedingen.2 Het doel van de in 1990 ingevoerde herhaalde profylaxe was vooral de preventie van de late bloedingen.4 De frequentie van de late bloedingen bedroeg vóór de profylaxe 7100.000.3 Dit komt overeen met de cijfers uit epidemiologische onderzoeken in andere Europese landen.256

Om de effectiviteit van de huidige adviezen (zie tabel 1) vast te stellen, hebben wij gedurende ruim 2 jaar bestudeerd hoeveel gevallen van bloeding door vitamine K-tekort zich voordeden en of de betrokken kinderen al dan niet vitamine K-profylaxe hadden ontvangen.

Methode

Bij het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, ondergebracht bij de organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) Preventie & Gezondheid, wordt maandelijks door praktiserende kinderartsen een aantal zeldzame aandoeningen anoniem gerapporteerd. Ruim 90 van de kinderartsen participeert in dit systeem van actieve surveillance.7 Van 1 oktober 1992 tot en met 31 december 1994 was bloeding door vitamine K-tekort één van de te melden aandoeningen. Gevraagd werd aan te melden: ‘alle zuigelingen onder de leeftijd van 6 maanden met een spontane bloeding, samengaand met een verlengde stollingstijd, die niet het gevolg is van een erfelijke bloedingsneiging of gedissemineerde intravasale stolling. Correctie van de stollingsafwijking binnen 24 uur na toediening van vitamine K bevestigt de diagnose, maar ook indien geen tweede stollingsonderzoek is verricht casus graag aanmelden’.

Indien een kinderarts in de voorafgaande maand een dergelijke casus had vastgesteld, berichtte hij dit via de maandelijkse meldingskaart aan het NSCK. Na ontvangst van de melding werd door de onderzoeker met een vragenlijst anoniem klinische en diagnostische informatie opgevraagd ter verifiëring van de diagnose.

Resultaten

Over de onderzoeksperiode van 27 maanden kwamen in totaal 19 meldingen bij het NSCK binnen. Er werden 2 meldingen gedaan door kinderartsen uit een academisch centrum, de overige 17 waren afkomstig van kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhuizen. In alle gevallen kon de diagnose door middel van de ingevulde vragenlijst dan wel met aanvullende informatie geverifieerd worden:

– van de 9 meldingen bij neonaten jonger dan 7 dagen, kon 2 maal sprake zijn van een klassieke bloeding door vitamine K-tekort. Stollingsonderzoek werd helaas niet verricht. Beide kinderen hadden 1 mg vitamine K per os na de geboorte gekregen. Beide gevallen betroffen pijnloos helder rectaal bloedverlies met een goede reactie op de toediening van extra vitamine K per os;

– van de 10 meldingen van zuigelingen ouder dan 7 dagen, konden 5 gevalideerd worden als late bloeding door vitamine K-tekort (tabel 2): bij 2 ging het om een idiopathische bloeding, bij 3 om een secundaire bloeding.

Bij de 12 niet bevestigde casussen ging het om niet afwijkend stollingsonderzoek, geen verbetering na toediening van vitamine K of een trombopenie, necrotiserende enterocolitis of sepsis als oorzaak van de bloeding.

Het aantal levendgeborenen in de bestudeerde 27 maanden bedroeg 438.665. De totale frequentie van late bloeding door vitamine K-tekort kwam daarmee op 1,14 per 100.000 levendgeborenen (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,4-2,7). Het aantal meldingen in de periode oktober-december 1992 bedroeg 0 (per 100.000), in het hele jaar 1993 0,5 en in 1994 2,0. De frequentie van idiopathische bloeding door vitamine K-deficiëntie bedroeg 0,5 per 100.000 (95-BI: 0,1-1,6), van secundaire bloedingen 0,7 per 100.000 (001-2).

Beschouwing

In 27 maanden werden 2 idiopathische late bloedingen en 3 secundaire late bloedingen door vitamine K-tekort door middel van het NSCK opgespoord. De frequentie kwam daarmee op 1,1100.000 levendgeborenen. Ook indien er enige onderrapportage bestond, is dit toch een evidente afname vergeleken met de periode vóór de invoering van de algemene profylaxe (710.000).3

De 3 kinderen met secundaire late bloedingen kregen 25 19 vitamine K in plaats van de geadviseerde 50 µg per dag. Eén kind met een idiopathische late bloeding kreeg geen extra vitamine K en een ander kind had een onvolledige profylaxe ontvangen. Dus in geen van de gevallen werd volledig voldaan aan de voorgeschreven adviezen. Deze gevallen van bloeding hadden mogelijk voorkomen kunnen worden.

Waarom alle gevallen jongens betroffen, is onduidelijk. De man-vrouwverhouding van late bloeding door vitamine K-tekort wordt in de literatuur opgegeven als 2:1.2 Overigens werden geen meldingen ontvangen van kinderen die 1 mg per week als onderhoudsprofylaxe kregen of die na de geboorte vitamine K intramusculair hadden ontvangen. Dit kan betekenen dat de effectiviteit hiervan hoger is dan van de orale dagelijkse profylaxe, dan wel dat dit nauwelijks meer wordt toegepast. Kwantitatieve gegevens over de toepassing van het vitamine K-advies in de praktijk ontbreken helaas. Uit een telefonische enquête uit het najaar van 1992 blijkt dat vrijwel alle daarvoor in aanmerking komende kinderen vitamine K krijgen.8 Dit geldt niet voor kinderen van wie de ouders uit Turkije of Marokko komen.9 In ons onderzoek was patiënt A, die noch na de geboorte, noch later vitamine K kreeg toegediend, van Turkse afkomst.

Conclusie

De huidige maatregelen ter preventie van bloeding door vitamine K-tekort in Nederland lijken effectief. Het is belangrijk dat alle consultatiebureauartsen, huisartsen, verloskundigen, obstetrici en kinderartsen deze adviezen blijven uitdragen en ondersteunen.