Prevalentie en behandeling van vermoeide patiënten in de huisartspraktijk; gegevens uit het Transitieproject
Open

Onderzoek
15-04-1999
E.G.H. Kenter en I.M. Okkes

Doel.

Inzicht verkrijgen in de prevalentie en de behandeling van ernstige vermoeidheid in de huisartspraktijk.

Opzet.

Secundaire data-analyse.

Methode.

In een episodegeoriënteerde morbiditeitsregistratie door 54 huisartsen verspreid door Nederland over 1985-1994 werd vastgesteld hoe vaak gedurende 1 jaar de klacht ‘moeheid’ als contactreden voorkwam, welke diagnosen dan werden gesteld, hoe lang zorgepisoden vanwege ‘moeheid’ duurden en welke interventies plaatsvonden (n = 93.297). Van de patiënten met een zorgepisode vanwege ‘moeheid’ gedurende tenminste 6 maanden werden leeftijd, geslacht, comorbiditeit en zorggebruik vastgesteld; hiervoor werd ook een bestand gebruikt met gegevens over 4 aaneengesloten jaren (n = 9630).

Resultaten.

Jaarlijks bezochten 92 per 1000 ingeschreven patiënten vanwege moeheid de huisarts. Bij 27,7 per 1000 ingeschrevenen werd een somatische of psychische diagnose gesteld. De zorgepisode duurde bij 86 ten hoogste 4 weken en bij circa 4 tenminste 6 maanden. De huisarts verrichtte bij de klacht ‘moeheid’ bij 63 lichamelijk onderzoek en bij 34 bloedonderzoek, praatte met 35, schreef medicatie voor bij 24 en verwees naar een specialist bij 3. Van de 97 patiënten met moeheid gedurende tenminste 6 maanden, had 61 een chronische ziekte of psychische problemen.

Conclusie.

Moeheid komt in de huisartspraktijk veel voor, maar de schatting dat 1 per 1000 ingeschreven patiënten aan de criteria van chronische-vermoeidheidsyndroom zou voldoen, lijkt aan de hoge kant. Huisartsen lijken zich - conform de aanbevelingen - afwachtend op te stellen.

Inleiding

Moeheid komt veel voor. Van een groep ondervraagde Nederlanders van 15-64 jaar zei 24 van de mannen en 38 van de vrouwen er recentelijk last van te hebben gehad.12 Deze moeheid leidt lang niet altijd tot een bezoek aan de huisarts: jaarlijks komt circa 9 van de ingeschreven patiënten met de klacht ‘moeheid’ naar het spreekuur.3 4 Meestal wordt bij deze patiënten een diagnose gesteld die de moeheid verklaart (bijvoorbeeld een virusziekte, ijzergebreksanemie of problemen op het werk). Het komt echter ook voor dat de huisarts, zoals vaker bij (nog) onverklaarde klachten,3 de gelijknamige symptoomdiagnose stelt: ‘moeheid’. Patiënten met deze diagnose die deze klacht meermalen melden, komen op den duur in aanmerking voor de diagnose ‘chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS)’. Voor deze diagnose moet minstens 6 maanden ernstige onverklaarde moeheid bestaan, die het functioneren sterk negatief beïnvloedt.2 5-12

Daarmee rijst de vraag wanneer moeheid ‘verklaard’ is. Het is een klacht die kan duiden op talrijke, uiteenlopende ziekten. Moeheid is ook vaak een symptoom bij patiënten met zorgen en problemen, die op hun beurt beïnvloed kunnen zijn door ziekte. De bevinding dat patiënten die de klacht ‘moeheid’ op het spreekuur melden een hoog zorggebruik hebben, meer chronische ziekten en psychosociale problemen hebben, illustreert dit post-aut-propterprobleem. Moeheid is een subjectieve ervaring, waarvoor huisarts en patiënt samen een verklaring zoeken en besluiten wat eraan gedaan zou kunnen worden. Op basis van de klacht of de vraag van de patiënt, het gesprek hierover en de bevindingen bepaalt de huisarts diagnose en beleid.

Een episodegeoriënteerde morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk, waarin huisartsen per consult de contactreden(en) van de patiënt, de diagnose en de interventies in hun onderlinge samenhang registreren, kan inzicht geven in de gang van zaken bij moeheidsklachten in de huisartspraktijk. (De term ‘episodegeoriënteerd’ geeft aan dat de informatie gestructureerd is in zorgepisoden; een zorgepisode is de diagnostische benoeming van een gezondheidsprobleem vanaf het eerste tot en met het laatste contact van de patiënt met de huisarts voor een gezondheidsprobleem.34) Doordat huisartsen aan de klacht ‘moeheid’ een diagnose (episodetitel) moeten koppelen, kunnen wij een beeld krijgen van de verklaringsmechanismen en verrichtingen die een rol spelen. Ook kunnen wij zo tot een schatting komen van het vóórkomen van zorgepisoden die betrekking hebben op ‘langdurige onverklaarde moeheid’, dat wil zeggen gevallen waarin sprake zou kunnen zijn van CVS. In Nederland en het Verenigd Koninkrijk wordt de prevalentie van CVS geschat op circa 1 per 1000 in de huisartspraktijk ingeschreven patiënten.2 7-17

Wij deden onderzoek met de volgende vragen: hoe vaak komt het voor dat patiënten de klacht ‘moeheid’ aan de huisarts presenteren; welke diagnosen stelt de huisarts dan; hoe lang duren zorgepisoden die betrekking hebben op ‘moeheid’; welke interventies vinden plaats bij de contactreden en de zorgepisode ‘moeheid’; hoeveel zorgepisoden ‘moeheid’ duren tenminste 6 maanden (en is er dus mogelijk sprake van CVS); wat is daarbij de leeftijd- en geslachtsverdeling; hoe vaak gaat de episode dan samen met psychische problemen of een chronische ziekte (waarmee de moeheid kan samenhangen, ook al heeft de huisarts besloten deze relatie niet expliciet te leggen). Met het antwoord op deze laatste vraag probeerden wij ‘solitaire’ episoden ‘moeheid’ op te sporen, waarbij de huisarts de moeheid beschouwt als een eigenstandige diagnose.

methode

Ons onderzoeksmateriaal was het referentiebestand van het Transitieproject (1985-1994), waarvoor 54 huisartsen ? 1 jaar voor elk contact de contactreden(en) van de patiënt, de diagnose(n) en de interventies codeerden volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC).34 18 Voor elk contact werd vastgelegd of het een nieuwe zorgepisode betrof, een vervolgcontact in een episode die in de registratieperiode al aan de orde was dan wel een vervolgcontact in een episode die al vóór de registratieperiode bestond. De diagnose (episodetitel) kon in de loop van de episode worden gewijzigd; de laatste episodetitel werd in het bestand als de ‘diagnose’ aangemerkt. Zo ontstond een bestand met gegevens van patiënten gedurende steeds 1 jaar (‘1-jaarsbestand’) met 93.297 patiëntjaren (44.187 mannen en 49.110 vrouwen), 267.897 contacten, 236.027 zorgepisoden, 389.709 contactredenen en 617.805 interventies.4 Voor 9630 van deze patiënten werd 4 jaar onafgebroken geregistreerd; hun gegevens werden tevens ondergebracht in een 4-jaarsbestand.12 13

In dit 1-jaarsreferentiebestand stelden wij vast: (a) het aantal malen dat de contactreden ‘moeheid’ was (ICPC-code A04) bij het begin (bij de patiënt start een episode met als contactreden ‘moeheid’) en tijdens het vervolg van een zorgepisode (de patiënt komt terug met als contactreden ‘moeheid’) per 1000 ingeschreven patiënten, naar leeftijd en geslacht. Op grond daarvan berekenden wij de incidentie en de prevalentie van de zorgepisode ‘moeheid’ per 1000 Nederlanders na standaardisatie voor de Nederlandse bevolking in 1995 met behulp van gegevens van het CBS; (b) de 20 diagnosen die het frequentst werden gesteld bij patiënten bij wie een zorgepisode begon met de contactreden ‘moeheid’: de kansen op deze diagnosen voor 7 leeftijdsgroepen; (c) de duur van de zorgepisoden ‘moeheid’; (d) interventies per contactreden en per zorgepisode ‘moeheid’; (e) hoe vaak een zorgepisode ‘moeheid’ tenminste 6 maanden duurde (dit werd ook geteld in het 4-jaarsbestand) en daarbij (f) of één of meer zorgepisoden in de comorbiditeit behoorden tot ‘chronische ziekten die het dagelijks functioneren negatief beïnvloeden’, tot ‘psychosociale problemen’, of tot beide (dit werd per patiënt bepaald, met behulp van 2 algoritmen;19 comorbiditeit werd gedefinieerd als alle zorgepisoden die tijdens het registratiejaar bij de huisarts ook aan de orde kwamen bij patiënten met een episode ‘moeheid’), (g) de leeftijds- en de geslachtsverdeling; (h) het zorggebruik.

resultaten

Er werd in totaal 8601 maal door een patiënt moeheid als contactreden genoemd. Een niet nader gespecificeerd aantal patiënten bezocht de huisarts meermalen met dezelfde contactreden, 5918 aan het begin van een zorgepisode en 2683 in het vervolg van een episode. Het betrof 2833 maal een man en 5768 maal een vrouw. Samen komt dit overeen met 92/1000 ingeschreven patiënten (figuur 1). De contactreden ‘moeheid’ kwam meer voor bij vrouwen dan bij mannen, en globaal steeg de frequentie met de leeftijd. De zorgepisode ‘moeheid’ had een prevalentie van 29,6 per 1000 ingeschreven patiënten, met een vergelijkbare leeftijds- en geslachtsverdeling als voor de contactreden ‘moeheid’ (zie figuur 1). Na standaardisatie voor de Nederlandse bevolking kwam de zorgepisode ‘moeheid’ het meest voor in de leeftijdsgroep 25-44 jaar, met name bij vrouwen (figuur 2). De kans op de diagnose was weliswaar het grootst bij ouderen, maar door de demografische verhoudingen omvatte de groep vrouwen van 25-44 jaar het grootste aantal patiënten met een zorgepisode ‘moeheid’.

De contactreden ‘moeheid’ werd door de huisarts met uiteenlopende diagnosen in verband gebracht, waarbij de leeftijd van de patiënt een belangrijke rol speelde. In de meeste leeftijdsgroepen was de a-priorikans op de symptoomdiagnose ‘moeheid’ groot: gemiddeld 38 (tabel 1; de percentages kunnen een enigszins vertekend beeld geven omdat de absolute aantallen waarop ze betrekking hebben, varieerden). Moeheid werd vaak verklaard door bovensteluchtweginfecties (vooral bij kinderen); bij jongeren en volwassenen leverden daarnaast ‘ijzergebreksanemie’ en ‘psychosociale problemen’ relatief vaak een verklaring, en bij ouderen ‘bijwerkingen van geneesmiddelen’ en ‘depressieve stoornis’. In vervolgcontacten met ‘moeheid’ als contactreden werd minder vaak de symptoomdiagnose ‘moeheid’ gesteld (24); diagnosen die dan frequenter voorkwamen, waren bijvoorbeeld depressie (6), decompensatio cordis (3), diabetes mellitus (2) en somatisatiestoornis (3).

Veruit de meeste zorgepisoden ‘moeheid’ duurden hooguit 4 weken (tabel 2); circa 4 per registratiejaar duurde tenminste 6 maanden. Het verschil in verdeling naar episodeduur in het 1- en het 4-jaarsbestand berustte vooral op het vrijwel verdwijnen van de zorgepisoden waarvan de duur niet kon worden vastgesteld omdat ze vóór de registratieperiode waren begonnen en in de eerste 4 weken van de registratieperiode met één herhalingscontact werden voortgezet (in het 1-jaarsbestand 6). Het percentage langdurige zorgepisoden nam in de observatieperiode van 4 jaar toe van 3,8 naar 4,2.

Uit tabel 3 blijkt dat bij patiënten met de contactreden ‘moeheid’ vaak lichamelijk onderzoek plaatsvond; in 1 op de 3 gevallen werd (vooral bij het eerste contact) bloedonderzoek gedaan, en in de zorgepisode gebeurde dat in bijna 60 van de gevallen. De contactreden ‘moe’ leidde in eenkwart van de gevallen tot voorschrijven van medicijnen, terwijl dat in de zorgepisode ‘moeheid’ in 11 van de gevallen gebeurde. Bij gemiddeld 35 gaf de huisarts adviezen en besprak de klachten met de patiënt, vooral tijdens vervolgcontacten. Verwijzingen vonden vooral plaats in vervolgcontacten op basis van de contactreden, vooral naar internist, cardioloog, KNO-arts en kinderarts, en in de zorgepisode vrijwel uitsluitend naar internist en kinderarts.

Van 7 van de 104 gevonden patiënten met een zorgepisode ‘moeheid’ met een duur van tenminste 6 maanden waren de naar de individuele patiënt teruggebrachte gegevens niet per volledig registratiejaar beschikbaar voor nadere analyse. Tabel 4 geeft informatie over de 97 overige patiënten: het ging om 3 maal zoveel vrouwen als mannen, en vooral om vrouwen onder de 45 en boven de 75 jaar. In ongeveer de helft van de gevallen waren er psychosociale problemen (met al dan niet ook een chronische ziekte), terwijl 1 op de 3 patiënten voor een chronische ziekte bij de huisarts kwam. Indien de comorbiditeit een psychosociaal probleem of een chronische ziekte omvatte, was het zorggebruik relatief hoog; patiënten met een solitaire episode ‘chronische vermoeidheid’ hadden ongeveer 2 contacten in de zorgepisode ‘moeheid’ per jaar. Het totale aantal verwijzingen naar de specialist in de groep van 97 patiënten met een episode ‘moeheid’ van tenminste 6 maanden (niet alleen vanwege de moeheid) was hoog: 51 verwijzingen op 97 patiënten (niet opgenomen in de tabel). Ruim eenderde van de verwijzingen betrof intern-geneeskundige specialisten en er was 1 verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg. Een ‘solitaire’ langdurige zorgepisode kwam voor bij 38 patiënten; het ging daarbij vooral om vrouwen onder de 45 jaar.

beschouwing

De contactreden ‘moeheid’ is bij de huisarts in Nederland, net als in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten, niet zeldzaam. De klacht werd, conform ander onderzoek, meestal (uiteindelijk) verklaard met een somatische of psychische diagnose (driekwart van de gevallen).20-24 Opvallend zijn hoe divers deze diagnosen waren en hoe groot de invloed van de leeftijd was. In eenkwart van de gevallen bleef de huisarts van mening dat de symptoomdiagnose ‘moeheid’ de beste diagnostische interpretatie was, ook na aanvullend onderzoek (vaak) of een verwijzing naar een specialist (soms). De meeste zorgepisoden ‘moeheid’ duurden maximaal 4 weken. Opmerkelijk is dat, terwijl bekend is dat het beperken van de observatieperiode tot 1 jaar kan leiden tot een onderschatting van de proportie langdurige zorgepisoden,13 19 het percentage zorgepisoden met een duur van tenminste 6 maanden in het 4-jaarsbestand maar weinig toenam. Op ruim 93.000 patiëntjaren werden slechts 97 patiënten gevonden met een langdurige zorgepisode ‘moeheid’. Vaak hadden deze patiënten tegelijkertijd psychosociale problemen en/of een chronische ziekte; bij 40 van hen (vaak jonge vrouwen) ontbraken deze twee problemen als comorbiditeit.

Op basis van dit onderzoek kon niet worden vastgesteld of de 97 patiënten met een langdurige episode ‘moeheid’ voldeden aan het voor de diagnose ‘CVS’ essentiële criterium van sterke beperking in functie. De registrerende huisartsen gebruikten bij het benoemen van episoden de codes en de criteria van ICPC.3 4 Deze zijn goed omschreven en er is geen reden om aan te nemen dat huisartsen minder scherp onderscheid maken tussen de beschikbare diagnosen dan andere artsen. Bij onverklaarde moeheid hadden zij in principe de keuze tussen A97 (geen ziekte) en A04 (moeheid): er bestaat geen code voor CVS. (Toen de eerste versie van de ICPC werd vervaardigd, bestond de diagnose nog niet; de internationale huisartsenorganisatie World Organization of Family Doctors (WONCA) heeft ook in de recente 2e druk van de ICPC het chronische-vermoeidheidsyndroom geen eigen rubriek toegekend.25) Het lijkt aannemelijk dat de (weinig frequente) keuze voor A97 (geen ziekte) aangeeft dat de huisarts van oordeel was dat de door de patiënt gerapporteerde moeheid (gezien diens leeftijd, geslacht en bezigheden) als ‘normaal’ moest worden gezien. De symptoomdiagnose ‘A04 (moeheid)’ geeft aan dat de huisarts van mening was dat de patiënt leed aan onverklaarde moeheid. Bij patiënten met een langdurige episode ‘moeheid’ die terzelfder tijd ook een (of meer) zorgepisode(n) chronische ziekte en/of psychosociale problemen hadden, waren de huisartsen dus van mening dat deze de moeheid niet of niet voldoende verklaarden.

Op grond van dit onderzoek lijkt de schatting dat ongeveer 1 per 1000 ingeschreven patiënten in de huisartspraktijk aan CVS zou lijden wat aan de hoge kant. Dan zouden immers alle 97 patiënten met een episode ‘moeheid’ die tenminste 6 maanden duurde, in feite ook CVS moeten hebben. Het zou echter ook kunnen blijken dat patiënten bij wie aanhoudende moeheid is verklaard door psychosociale problemen, in het kader van het al genoemde post-aut-propterprobleem, retrospectief eigenlijk toch voor de diagnose ‘CVS’ in aanmerking komen. Alleen nader dossieronderzoek kan hierop meer licht werpen. Nu sinds 1 januari 1995 de dataverzameling in het Transitieproject plaatsvindt met een geautomatiseerd patiëntendossier, kan de behandelende huisarts gemakkelijker systematisch bij ‘vermoeide’ patiënten aanvullende informatie verzamelen;419 het ligt in de bedoeling in 1999 een dergelijk dossieronderzoek uit te voeren.

Onderzoek naar CVS is belangrijk. De weerstand van artsen tegen de diagnose lijkt weliswaar af te nemen, maar individuele patiënten kunnen bij familie, vrienden, op het werk of bij de loondervingswetgeving wel degelijk allerlei weerstanden ervaren.6 1126 Anders dan voor chronisch zieken met direct verklaarde beperkingen in het dagelijks functioneren, is het voor chronisch vermoeide patiënten vaak moeilijk hun beperkingen te legitimeren.26 Algemeen wordt hulpverleners empathisch, en wat diagnostiek en therapie betreft, terughoudend gedrag aanbevolen.12 912 Dit onderzoek suggereert dat huisartsen de chronisch vermoeide patiënt behandelen zoals zij in het algemeen omgaan met patiënten met een chronische aandoening waarvoor (nog) geen verklaring en geen effectieve therapie bestaan, maar waarbij zij er rekening mee moeten houden dat deze wel ooit worden gevonden. Zij doen nu vooral aan het begin van de episode (bloed)onderzoek, schrijven weinig medicijnen voor, praten veel met de patiënt en zijn terughoudend met verwijzen. Juist vanuit huisartsgeneeskundig perspectief kan veel worden bijgedragen aan verder onderzoek naar verloop en gevolgen van (chronische) moeheid.

Literatuur

  1. Bensing JM, Schreurs K. Sekseverschillen bij moeheid.Huisarts Wet 1995;38:412-21.

  2. Rijken PM, Velden J van der, Dekker J, Bensing JM. Moeheiden het chronische vermoeidheidssyndroom. Utrecht: NIVEL; 1996.

  3. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van hetTransitieproject. 2e druk. Lelystad: Meditekst; 1995.

  4. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose.Episodegegevens uit de huisartspraktijk (met cd-rom). Bussum: Coutinho;1998.

  5. Meer JWM van der, Elving LD. ‘Moe metdrieëntwintig oe's’. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:1505-7.

  6. Meer JWM van der. Chronische-vermoeidheidsyndroom. NedTijdschr Geneeskd 1997;141:1507-9.

  7. Bazelmans E, Vercoulen JHMM, Galama JMD, Weel C van, MeerJWM van der, Bleijenberg G. Prevalentie van hetchronische-vermoeidheidsyndroom en het primaire-fibromyalgiesyndroom inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1520-3.

  8. Versluis RGJA, Waal MWM de, Opmeer C, Petri H, SpringerMP. Prevalentie van chronische-vermoeidheidsyndroom in vierhuisartspraktijken in de regio Leiden. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:1523-6.

  9. Meer JWM van der, Rijken PM, Bleijenberg G, Thomas S,Hinloopen RJ, Bensing JM. Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige,lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:1516-9.

  10. Jong IWAM de, Prins JB, Fiselier ThJW, Weemaes CMR,Meijer-van den Bergh EMM, Bleijenberg G. Het chronische-vermoeidheidsyndroombij jongeren. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1513-6.

  11. Bleijenberg G. Attributies en chronische vermoeidheid.Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1510-2.

  12. Gijsen R, Verkleij H, Dijksterhuis PH, Lisdonk EH van de,Metsemakers JFM, Velden J van der. Ziektespecifieke vergelijking van degeregistreerde morbiditeit in vier huisartsenregistraties: een analyse tenbehoeve van VTV-1997. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieu; 1997.

  13. Wessely SC, Chalder T, Hirsch SR, Pawlikowska T, WallaceP, Wright DJM. Postinfectious fatigue: prospective cohort study in primarycare. Lancet 1995;345:1333-8.

  14. Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, Mandalia S, Osler K, VoraH. Patients who consult with tiredness: frequency of consultation, perceivedcauses of tiredness and its association with psychological distress. Br J GenPract 1994;44:413-6.

  15. David A, Pelosi A, McDonald E, Stephens D, Ledger D,Rathbone R, et al. Tired, weak, or in need of rest: fatigue among generalpractice attenders. BMJ 1990;301:1199-202.

  16. Chronic Fatigue Syndrome. Report of a joint working groupof the Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners.Londen: R Coll Phys, R Coll Psych, R Coll Gen Pract; 1996.

  17. Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, Ware NC, Lee J, ThoyerE, et al. Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome in a primarycare practice. Arch Intern Med 1993;153:2759-65.

  18. Lamberts H, Wood M, editors. ICPC. InternationalClassification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press;1987.

  19. Veltman MTM. Huisartsgeneeskundige zorgepisoden. Analysevan een zevenjaarsbestand proefschrift. Amsterdam: Universiteitvan Amsterdam; 1995.

  20. Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, Wallace P, WrightDJM, Wessely SC. Population based study of fatigue and psychologicaldistress. BMJ 1994;308:763-6.

  21. Swanink CMA, Galama JMD, Vercoulen JHMM, Bleijenberg G,Fennis JFM, Meer JWM van der. Het chronische-moeheidsyndroom. I.Somatologische hypothesen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2005-9.

  22. Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Galama JMD, Fennis JFM, MeerJWM van der, Bleijenberg G. Het chronische-moeheidsyndroom. II. Psychosocialehypothesen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2010-4.

  23. Hawton KE, Hengeveld MW. Het chronische-moeheidsyndroom;psychiatrische aspecten. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2014-7.

  24. Kirk J, Douglass R, Nelson E, Jaffe J, Lopez A, Ohler J,et al. Chief complaint of fatigue: a prospective study. J Fam Pract1990;30:33-41.

  25. WONCA International Classification Committee. ICPC-2:International Classification of Primary Care. 2nd ed. New York: OxfordUniversity Press; 1998.

  26. Hofmans-Okkes IM, Meyboom-de Jong B, Lamberts H, Weel Cvan. Chronisch zieken met zeldzame ziekten in de huisartspraktijk.Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1994.