Prevalentie en behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met manifest vaatlijden volgens de maatstaven van de huidige cholesterolconsensus

Inleiding

Een verhoogde cholesterolconcentratie in het bloed is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. In diverse onderzoeken is aangetoond dat behandeling van hypercholesterolemie met cholesterolsyntheseremmende middelen de cardiovasculaire sterfte en de totale sterfte vermindert.1-4 De reductie is groter naarmate het absolute risico op cardiovasculaire sterfte hoger is. In april 1998 is de tweede herziening van de consensus ‘Cholesterol’ verschenen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, met richtlijnen voor de behandeling van hypercholesterolemie in Nederland.5 Hierin wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. In het kader van secundaire preventie wordt bij patiënten met manifest vaatlijden geadviseerd te behandelen met cholesterolsyntheseremmers bij een totaalcholesterolconcentratie hoger dan 5,0 mmol/l, omdat het absolute risico op toekomstig cardiovasculair vaatlijden duidelijk verhoogd is. Volgens de consensus is cholesterolverlagende behandeling niet effectief bij mannen ouder dan 70 en vrouwen ouder dan 75 jaar en bij patiënten met een levensverwachting korter dan 5 jaar; starten van de behandeling is dan niet zinvol. Om de implicaties van de nieuwe cholesterolconsensus na te gaan onderzochten wij de prevalentie van hyperlipidemie bij patiënten met manifest arterieel vaatlijden, alsmede het gebruik van cholesterolverlagende medicatie in deze groep. Daarbij gingen wij ervanuit dat er bij oudere personen geen indicatie tot behandelen bestaat.

patiënten en methoden

Sinds 1 september 1996 worden alle patiënten tussen 18-80 jaar die het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht voor de eerste maal bezoeken met een vaatziekte of een risicofactor voor hart- en vaatziekten uitgenodigd deel te nemen aan het ‘Second manifestations of arterial disease’(SMART)-onderzoek. Het SMART-onderzoek is een prospectief cohortonderzoek, waarin de prevalentie van risicofactoren van vaatziekten op andere plaatsen in het vaatbed en voorspellers van toekomstig cardiovasculair lijden worden bepaald.67 Van elke patiënt worden de klassieke risicofactoren vastgelegd, wordt op niet-invasieve wijze de rest van het vaatstelsel in kaart gebracht en wordt bloed afgenomen om een aantal risicofactoren te bepalen.6 7 De uitkomsten van deze onderzoeken worden besproken in een multidisciplinair vaatteam, bestaande uit een vaatchirurg, internist, cardioloog en neuroloog. Dit team geeft een behandeladvies aan de behandelend arts en de huisarts. Alle deelnemers worden elk halfjaar benaderd voor registratie van cardiovasculaire morbiditeit en sterfte.67

Het onderzoek in dit artikel heeft betrekking op alle patiënten die verwezen werden wegens perifeer vaatlijden, cerebraal vaatlijden, coronairlijden, een nierarteriestenose of een aneurysma aortae abdominalis. Ook patiënten die verwezen werden wegens hypertensie of diabetes mellitus en reeds bekend waren wegens manifest vaatlijden werden in het onderzoek opgenomen.

Voor de huidige analysen werd gebruikgemaakt van een eenmalige nuchtere meting van het lipideprofiel. Serumcholesterol- en triglycerideconcentraties werden gemeten met behulp van droge chemie (vitros 250; Johnson and Johnson, Amersfoort) en de ‘high density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolconcentratie met een commerciële enzymatische methode (synchron CX-4 van Beckman, Boehringer-Mannheim; Mannheim, Duitsland) na precipitatie van ‘low density’-lipoproteïne(LDL) en ‘very low density’-lipoproteïne (VLDL). De LDL-cholesterolconcentratie werd berekend met de Friedewald-formule.8

resultaten

In de periode van 1 september 1996-15 november 1998 werden 757 patiënten wegens vaatlijden verwezen of zij hadden enige vorm van vaatlijden in de voorgeschiedenis. Van 20 patiënten waren de gegevens over lipiden onvolledig, zodat 737 patiënten in de huidige analyse werden betrokken. Bij 54 patiënten was het niet mogelijk om de lipiden nuchter te bepalen; bij 11 metingen was het onduidelijk of de patiënt nuchter was of niet. De tabel laat karakteristieken van de onderzoekspopulatie zien. De gemiddelde leeftijd was 62 jaar. In de totale groep was de gemiddelde concentratie van totaalcholesterol 5,8 mmol/l (uitersten: 2,6-11,4), van LDL-cholesterol 3,7 mmol/l (0,2-8,8), van HDL-cholesterol 1,1 mmol/l (0,3-2,9) en van triglyceride 2,0 mmol/l (0,5-12,5). Van de 737 patiënten werden 208 (28) reeds met lipideverlagende medicatie behandeld.

Van 737 patiënten met manifest vaatlijden kwamen 500 (66 + 106 + 328; 68) patiënten in aanmerking voor cholesterolverlagende behandeling op grond van manifest vaatlijden en leeftijd (figuur): 66 patiënten (9 van de totale groep) hadden met de reeds ingestelde behandeling de streefwaarde van 5,0 mmol/l bereikt; 106 patiënten (14) hadden ondanks reeds ingestelde behandeling met lipideverlagende medicatie een cholesterolconcentratie hoger dan 5,0 mmol/l, en 328 patiënten (45) met een cholesterolconcentratie hoger dan 5,0 mmol/l gebruikten geen lipideverlagende medicatie.

Van degenen die geen lipideverlagende medicatie gebruikten, hadden 99 patiënten (13) geen hyperlipidemie. Daarnaast kwamen 138 personen (19) niet in aanmerking voor behandeling vanwege hun leeftijd. Bij 237 patiënten (32) was er dus geen indicatie voor cholesterolverlagende therapie.

Volgens de huidige richtlijnen zou 80 van de vrouwen (158/198) en 63 van de mannen (339/539) in aanmerking komen voor behandeling. Van hen werd respectievelijk 30 en 21 reeds behandeld.

Er kwamen 33 (4) patiënten niet in aanmerking voor behandeling, omdat het totaalcholesterol lager dan 5,0 mmol/l was, maar zij hadden een lipidespectrum met een HDL-cholesterolconcentratie lager dan 1,0 en een triglycerideconcentratie hoger dan 2,0. Van deze groep werden er 18 (2) nog niet behandeld. Als men als grenswaarde 5,0 mmol/l voor het totaalcholesterol, 3,2 mmol/l voor het LDL-cholesterol, 1,0 mmol/l voor het HDL-cholesterol en 2,0 mmol/l voor het triglyceride neemt, dan hadden 73 van de 737 (10) patiënten een lipidespectrum dat volledig onder de grenswaarden bleef. Bij 8,0 (59/737) van de patiënten werd een cholesterolconcentratie > 8,0 mmol/l of een triglycerideconcentratie > 4,0 mmol/l gevonden; deze groep patiënten komt volgens de consensus in aanmerking voor diagnostiek en behandeling door een internist.

beschouwing

Van alle patiënten met manifest vaatlijden die naar het UMC Utrecht verwezen werden, kwam volgens de herziene cholesterolconsensus 68 in aanmerking voor behandeling. Slechts een klein deel (9) werd adequaat behandeld.

De consensus adviseert bij een totaalcholesterolconcentratie ? 5 mmol/l minimaal 2 maal te meten, omdat de cholesterolconcentratie onderhevig is aan biologische variabiliteit en in geringe mate aan variatie in laboratoriumbepalingen. Van de patiënten met manifest vaatlijden had 15 een serumcholesterolconcentratie tussen 5,0 en 6,0 mmol/l; deze groep was vóór dit onderzoek nog niet bekend wegens hyperlipidemie. Bij een deel van deze patiënten zou na een tweede bepaling van de cholesterolconcentratie behandeling niet nodig blijken te zijn. Bij een klein deel van de patiënten was het niet mogelijk om het bloed in nuchtere toestand af te nemen. Het totaalcholesterol is echter niet sterk onderhevig aan schommelingen gedurende de dag. Alleen bij het bepalen van de triglyceridespiegel is het noodzakelijk om deze meting nuchter te verrichten.9

Onze resultaten komen overeen met verschillende onderzoeken waaruit blijkt dat patiënten met bestaand vaatlijden vaak verschillende risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben (zie de tabel)10 en dat ondanks behandeling streefwaarden moeilijk bereikt worden.11 Wij verwachten daarom dat de gevonden resultaten in andere ziekenhuizen niet anders zullen zijn. Ook bij de behandeling van hypertensie wordt een vergelijkbaar beeld gezien: 71 van de onderzoeksgroep had hypertensie met een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg of gebruikte tensieverlagende medicatie, 62 werd niet behandeld voor hypertensie waarvan 33 een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg had, en 42 rapporteerde hypertensie in de voorgeschiedenis, waarvan slechts 9 een bloeddruk onder 140/90 mmHg bereikte (eigen onderzoeksresultaten).

De richtlijnen in de nieuwe cholesterolconsensus zijn mede gebaseerd op kosteneffectiviteitsoverwegingen. Een bedrag van ongeveer ƒ 40.000,- per gewonnen levensjaar wordt voor de Nederlandse situatie aanvaardbaar geacht, waarbij de gezondheidswinst en de kosteneffectiviteit afhankelijk zijn van het aanvangsrisico. Dit wordt geïllustreerd door verschillen in gemiddelde cholesterolconcentratie, absoluut risico op coronairziekten en ‘number needed to treat’ tussen het 4S- en het CARE-onderzoek.13 Omdat patiënten met bestaand vaatlijden een hoog risico op toekomstige hart- en vaatziekten hebben,112 13 lijkt juist in deze groep gezondheidswinst te behalen met cholesterolverlagende behandeling. De cholesterolconsensus is een algemene richtlijn. Per patiënt moet worden nagegaan of deze in aanmerking komt voor cholesterolverlagende behandeling. Er kan bijvoorbeeld in verband met bijwerkingen of interacties worden afgezien van behandeling. Wanneer de streefwaarde van 5,0 mmol/l voor het cholesterolniveau niet wordt bereikt, kan het absolute risico wel omlaag gebracht zijn. Een absolute streefwaarde in mmol/l is misschien wel minder belangrijk dan de relatieve (risico)reductie.14 Ook kunnen patiënten die volgens de consensus niet in aanmerking komen voor behandeling toch baat hebben bij lipideverlagende medicatie. Zo wordt, met name bij diabeten, de combinatie van een te hoge triglycerideconcentratie en een lage HDL-cholesterolconcentratie bij een normale totaalcholesterolconcentratie regelmatig gezien.15 In dit onderzoek hadden 40 van de 180 patiënten met een totaalcholesterolconcentratie lager dan 5,0 mmol/l een verhoogde triglycerideconcentratie en een verlaagde HDL-cholesterolconcentratie.

Ondanks duidelijk geformuleerde richtlijnen worden bij een groot deel van de patiënten de beschreven doelen niet bereikt.10 11 De oorzaak hiervan is naar onze mening onder andere gelegen in het feit dat nog niet iedereen zich bewust is dat behandeling bij vaatpatiënten al geïndiceerd is bij een totaalcholesterolconcentratie hoger dan 5,0 mmol/l. (In de vorige consensustekst werd geadviseerd vanaf 6,5 mmol/l te behandelen.) De behandeling van patiënten met een cardiovasculaire ziekte is veelal gericht op de behandeling van het gepresenteerde probleem. Dit heeft als gevolg dat risicofactoren niet altijd duidelijk systematisch in kaart worden gebracht. Als de risicofactoren wél goed in kaart zijn gebracht en behandeling hiervoor noodzakelijk is, bestaat er in de huidige situatie regelmatig onduidelijkheid over wie de aangewezen persoon is om zorg te dragen voor de behandeling van de risicofactoren. Is dat een taak van de vaatchirurg, cardioloog of neuroloog die als behandelend arts optreedt bij vaatlijden of moet dit overgelaten worden aan de huisarts en wanneer is behandeling door de internist aangewezen? Als men atherosclerose als een gegeneraliseerde ziekte beschouwt, lijkt het naar onze mening voor de hand te liggen om atherosclerose en risicofactoren daarvoor als één geheel te behandelen. Dit betekent dat de behandelend arts bij wie de patiënt met klinisch manifest vaatlijden zich presenteert ook verantwoordelijk moet zijn voor het in kaart brengen en behandelen van de risicofactoren.16 Wanneer vervolgens de integrale behandeling is ingesteld bij de vaatspecialist, kan de verdere controle wellicht het beste via de huisarts plaatsvinden.

Tweederde van de patiënten met manifest vaatlijden komt volgens de huidige consensusrichtlijnen in aanmerking voor behandeling van een te hoog cholesterol. In de meeste gevallen was, ondanks het al bestaande vaatlijden, de cholesterolconcentratie niet bepaald. Juist in deze groep is cholesterolverlagende behandeling effectief. Daarom is het van belang dat bij patiënten met manifest vaatlijden meer aandacht wordt besteed aan de diagnostiek en behandeling van hyperlipidemie.

De ‘Second manifestations of arterial disease’(SMART)-onderzoeksgroep bestaat uit: dr.A.Algra, mw.dr.Y.van der Graaf en prof.dr.D.E.Grobbee, arts-klinisch epidemiologen, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek; dr.J.D.Banga en prof.dr.A.J.Rabelink, internisten; prof.dr.B.C.Eikelboom, vaatchirurg; dr.P.P.Th.de Jaegere, cardioloog; dr.L.J.Kappelle, neuroloog; prof.dr.H.A.Koomans, nefroloog; prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog.