Gestoorde vetstofwisseling bij 3 patiënten met diabetes mellitus type 2

Klinische praktijk
B.H.R. Wolffenbuttel
M.S.P. Huijberts
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:761-5
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 769.

Dames en Heren,

Diabetes mellitus is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen. Personen met type-2-diabetes hebben een 2- tot 5-voudig verhoogd risico op aandoeningen van het vaatstelsel en sterfte door coronaire hartziekte.1 2 De overlevingskans van diabetespatiënten na een hartinfarct, coronairebypassoperatie en percutane transluminale angioplastiek is minder dan die van niet-diabetespatiënten.

Bij tenminste 40 van de personen met type-2-diabetes komen stoornissen in de vetstofwisseling voor.3 Eén van de klassieke fenotypen van diabetische dyslipidemie is de combinatie van een verlaagde concentratie van ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol en een verhoogde triglycerideconcentratie. In vele onderzoeken werd vastgesteld dat bij mensen met diabetes verhoogde triglyceridespiegels een onafhankelijke risicofactor zijn voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Dat de hyperlipidemie in verschillende mate aanwezig kan zijn en een specifieke behandeling vergt, willen wij aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen illustreren.

Patiënt A, een 60-jarige vrouw, was sinds 10 jaar bekend wegens type-2-diabetes, waarvoor zij werd behandeld met een sulfonylureumderivaat. Na circa 4 jaar had zij precordiale pijnklachten bemerkt. De cardioloog stelde hypertensie vast en vond bij echocardiografisch onderzoek een gedilateerde cardiomyopathie (linkerventrikelejectiefractie 32). Zij kreeg vervolgens een angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmer, een calciumantagonist en een diureticum voorgeschreven, alsmede acenocoumarol. Bij laboratoriumonderzoek bleek er een gecombineerde hyperlipidemie; dit was de reden voor verwijzing naar onze polikliniek. Bij anamnese had patiënte geen specifieke klachten, met name geen polyurie of polydipsie. Zij rookte tot een halfjaar tevoren meer dan een pakje sigaretten per dag. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen xanthomen of xanthelasmata, de bloeddruk bedroeg 140/80 mmHg, en er was een systolisch geruis aan het hart dat paste bij een mitralisinsufficiëntie.

Het laboratoriumonderzoek was sterk afwijkend: totaal cholesterol: 8,7 mmol/l (referentiewaarde: 1,1); triglyceriden: 6,21-14,36 mmol/L (1c) was 7,5 (4,2-6,2). Er was microalbuminurie (albumine-creatinineratio in urine: 7,8 mg/mmol; referentiewaarde:

In verband met verslechtering van de diabetesregulatie werd na 5 jaar overgeschakeld naar combinatietherapie van insuline met glibenclamide. Vanwege een hoge insulinebehoefte werd 2 jaar later metformine toegevoegd, in een dosering van 850 mg 3 dd. Na weer 2 jaar werd het gebruik van glibenclamide vanwege hypoglykemieën gestaakt. De hierop volgende voorbijgaande verslechtering van de diabetesregulatie (HbA1c: 9,2) leidde direct tot een verergering van de hypertriglyceridemie (plasmatriglycerideconcentratie: 10,2-11,6 mmol/l). Aanpassing van de insulinedosering (een 30-70-mix van gewone insuline en isofane insuline: 38 E 's ochtends en 54 E 's avonds) leidde tot een herstel van de metabole regulatie en het lipideprofiel. Patiënte voelt zich redelijk goed; haar diabetesregulatie is uitstekend. Het meest recente laboratoriumonderzoek toonde: HbA1c: 6,5; totaal cholesterol: 4,9 mmol/l; HDL-cholesterol: 1,0 mmol/l; triglycerideconcentratie: 2,40-2,84 mmol/l; apo-B: 1,10 g/l.

Patiënt B, een 47-jarige man, zagen wij bijna 9 jaar geleden voor het eerst in de polikliniek. Zijn voorgeschiedenis meldde een myocardinfarct het jaar daarvoor, op 37-jarige leeftijd. Hij gebruikte als medicatie een bètablokker, een calciumantagonist en acetylsalicylzuur. Er was een sterke familiaire belasting wat betreft hart- en vaatziekten. Recentelijk was bij hem diabetes vastgesteld: hij had klachten van polyurie en polydipsie, en een willekeurige bloedglucosewaarde bedroeg 22,5 mmol/l. Bij lichamelijk onderzoek was er een overgewicht (96,0 kg, lengte 1,72 m); de bloeddruk bedroeg 170/100 mmHg. Er waren geen xanthomen of xanthelasmata. Laboratoriumonderzoek toonde: glucose: tussen 14,2 en 20,2 mmol/l; HbA1c: 11,0; totaal cholesterol: 6,8-7,1 mmol/l; HDL-cholesterol: 0,5 mmol/l; triglyceriden: 9,09-11,67 mmol/l. Er was geen microalbuminurie. Patiënt werd behandeld met strenge dieetadviezen en een sulfonylureumderivaat, later in combinatie met metformine; vanwege de hyperlipidemie kreeg hij gemfibrozil. Een jaar later was hij meer dan 8 kg afgevallen en hierop waren de bloedglucose- en cholesterolspiegels nagenoeg normaal: HbA1c: 5,6; en totaal cholesterol: 5,8 mmol/l. De HDL-cholesterolconcentratie was met 0,8 mmol/l nog duidelijk verlaagd en de triglycerideconcentratie was 2,31 mmol/l. Behandeling met alleen metformine 850 mg 1 dd werd gecontinueerd.

Geleidelijk nam het gewicht van patiënt echter weer toe en stegen de bloedglucose- en lipideparameters, waarop behandeling met een fibraat werd hervat. Vanwege onvoldoende reactie werd later simvastatine aan deze medicatie toegevoegd, overigens met weinig succes; tijdens deze gecombineerde behandeling bedroeg de concentratie totaal cholesterol: 7,6 mmol/l; triglyceriden: 4,54 mmol/l; en HDL-cholesterol: 0,6 mmol/l. De apo-B-concentratie was met 2,04 g/l sterk verhoogd (referentiewaarde: 0,97-1,23). Zo'n 3 jaar geleden werd de cholesterolverlagende medicatie omgezet in het toen juist geïntroduceerde atorvastatine, opklimmend tot een dosering van 40 mg 1 dd. Hierop daalde de totaalcholesterolconcentratie aanzienlijk: in de laatste 2 jaar schommelde deze tussen de 3,8 en 4,8 mmol/l, de concentratie van triglyceriden varieerde van 2,8 tot 3,3 mmol/l, de concentratie van HDL-cholesterol bedroeg 0,8 mmol/l, van apo-B 1,28 g/l (nog in geringe mate verhoogd). Het apo-E-genotype was E3/E3. Inmiddels wordt de diabetes gereguleerd met glimepiride 1 mg 1 dd en metformine 850 mg 3 dd. De meest recente HbA1c-waarde bedraagt 6,6. Patiënt voelt zich uitstekend; er zijn geen manifeste vasculaire problemen.

Bij patiënt C, een vrouw van 73 jaar, werd 18 jaar geleden type-2-diabetes vastgesteld. Zij was toen al 7 jaar bekend wegens hypertensie en overgewicht. De diabetes bleek aanvankelijk goed gereguleerd met een sulfonylureumderivaat; vanwege de hypertensie werd zij behandeld met een ACE-remmer en een calciumantagonist. Behandeling met simvastatine werd 9 jaar geleden gestart in verband met hyperlipidemie: destijds was de concentratie van totaal cholesterol: 7,0-7,9 mmol/l; HDL-cholesterol: 0,7 mmol/l; triglyceriden: 3,79-4,49 mmol/l; apo-B, eveneens afwijkend: 1,64 g/l. Tijdens behandeling met simvastatine daalde de totaalcholesterolconcentratie naar waarden tussen 4,8 en 5,8 mmol/l. Er persisteerde een aanzienlijke hypertriglyceridemie (6-16 mmol/l), zodat ciprofibraat (100 mg 1 dd) aan de medicatie werd toegevoegd. Onder deze behandeling varieerde de totaalcholesterolconcentratie tussen 3,8 en 4,9 mmol/l, bij een triglycerideconcentratie van 2,85 tot 4,3 mmol/l (nuchter). In verband met verslechtering van de diabetesregulatie bleek het 3 jaar geleden noodzakelijk om behandeling met insuline in te stellen, die patiënt gebruikt in aanvulling op haar bestaande orale bloedglucoseverlagende medicatie (38 E isofaan insuline (NPH-insuline) voor het slapen gaan; glimepiride: 3 mg 1 dd; metformine: 850 mg 3 dd). De glykemische instelling is hierop niet zeer goed (HbA1c: 8,0-8,6). Zij heeft hierbij geen klachten en voelt zich uitstekend. De bloeddruk is prima gereguleerd.

Afwijkingen in het lipidespectrum bij mensen met type-2-diabetes kunnen zeer divers zijn. Veranderingen die vaak worden gevonden zijn: een toename van de concentratie van het ‘very low density’-lipoproteïne(VLDL)-cholesterol; verandering in de samenstelling van het VLDL, waardoor dit partikel meer atherogeen wordt;4 verlaging van de HDL-cholesterolconcentratie;5 een lichte toename van de LDL-cholesterolconcentratie; en toename van het aantal kleine en dichte LDL-cholesteroldeeltjes (‘small, dense’ LDL) (tabel 1).6 VLDL en LDL bevatten apo-B en uit een prospectief onderzoek onder een grote groep diabetespatiënten bleek dat de concentratie van apo-B een betere prognostische factor is om hart- en vaatziekten te voorspellen dan de totaalcholesterol- of LDL-cholesterolconcentratie.2

Daarnaast spelen additionele factoren een rol bij het verhoogde risico, zoals peroxidatie7 en glycering van lipiden,8 9 en een verhoogde concentratie van lipoproteïne(a).10 De afwijkingen in serumlipiden bij personen met type-2-diabetes mellitus zijn meestal ook aanwezig wanneer de diabetesregulatie goed is. Dit betekent ook dat men niet eerst hoeft te wachten op een verbetering van de regulatie alvorens men de indicatie tot cholesterolverlagende behandeling stelt.

Er bestaan voldoende argumenten om een gerichte keuze te maken voor een specifieke behandeling op basis van de ernst en het type van dyslipidemie. Zowel fibraten als remmers van de cholesterolsynthese (statinen) zijn middelen met aangetoonde werkzaamheid bij personen met diabetes, terwijl het van nicotinezuur afgeleide acipimox minder bekend is, maar veelbelovend lijkt.11 Fibraten en acipimox verlagen de triglyceride- en verhogen de HDL-cholesterolconcentratie. Statinen bewerkstelligen een sterke daling van totaal- en LDL-cholesterolconcentratie en in mindere mate van de triglycerideconcentratie.

Behandeling bij verhoogde totaalcholesterol- en niet sterk verhoogde triglycerideconcentratie

De afgelopen 6 jaar zijn de resultaten van vele prospectieve onderzoeken bekendgemaakt, waarin is vastgesteld dat cholesterolverlagende middelen het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen verminderen. Bij patiënten met een verhoogde totaalcholesterolconcentratie en triglyceridespiegels lager dan 3,0 mmol/l wordt behandeling met een statine eerste keus geacht. Onderzoeken zoals de ‘Scandinavian simvastatin survival study’ (4S)12 en ‘Cholesterol and recurrent events’ (CARE)13 toonden aan dat behandeling met statinen als simvastatine (20-40 mg 1 dd) en pravastatine (40 mg 1 dd) ook bij personen met diabetes en coronaire vaatziekten de cardiovasculaire sterfte vermindert. Over de vraag of deze effecten direct veroorzaakt worden door verlaging van de (LDL)-cholesterolconcentratie of door de niet-lipide-eigenschappen van statinen wordt nog steeds gediscussieerd.14 In het algemeen wordt aangenomen dat deze effecten gebaseerd zijn op een deels direct, deels indirect klasse-effect als gevolg van de cholesterolverlaging.15

Behandeling bij lage HDL-cholesterol- en hoge triglycerideconcentratie

In het geval van een specifieke diabetische dyslipidemie (laag HDL, hoge triglycerideconcentratie) is een behandeling met een fibraat (gemfibrozil, bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat (niet in Nederland geregistreerd)) een goed alternatief. Onder de storm van publicaties over statinen zijn deze medicamenten wat op de achtergrond geraakt. De effecten van fibraten worden bewerkstelligd door activatie van de ‘peroxisome proliferator-activated receptor alpha’ met als resultaat een toename van intracellulaire afbraak van vrije vetzuren en remming van de productie van VLDL-partikels door de lever.16 Recente interventieonderzoeken met deze medicamenten tonen een consistent beeld. De ‘Veterans affairs high-density lipoprotein cholesterol intervention trial’ was een onderzoek met een gemiddelde follow-up van 5 jaar naar de effecten van gemfibrozil (1200 mg per dag) bij ruim 2500 mannen met coronaire hartziekte, een HDL-cholesterolconcentratie van 1,0 mmol/l of lager, en een nagenoeg normale LDL-cholesterolconcentratie.17 De interventie resulteerde in een reductie van 22 van het aantal niet-fatale myocardinfarcten en de cardiovasculaire sterfte. Deze gunstige effecten werden toegeschreven aan een toename van de HDL-cholesterolconcentratie met 9 en een afname van de triglycerideconcentratie met 30, zonder effecten op de LDL-cholesterolconcentratie. De deelnemende patiënten met diabetes (25) hadden eenzelfde risicovermindering als de patiënten zonder diabetes.

In een ander secundairepreventieonderzoek, het ‘Bezafibrate infarction prevention’-onderzoek bij 3122 mannen en vrouwen, gaf behandeling met bezafibraat in de subgroep van patiënten met een triglycerideconcentratie hoger dan 2,3 mmol/l en een HDL-cholesterolconcentratie lager dan 1,16 mmol/l een reductie van 40 van de incidentie van coronaire gebeurtenissen en sterfte.18 In de ‘Bezafibrate coronary atherosclerosis intervention trial’ gaf bezafibraat een daling van de triglycerideconcentratie van 31 en een stijging van het HDL-cholesterol van 9 in een groep van 92 mannen van 45 jaar en jonger die een myocardinfarct hadden doorgemaakt. In de interventiegroep bleek de progressie van atherosclerose, beoordeeld met coronairangiografie, statistisch significant vertraagd en er was een vermindering van het aantal coronaire gebeurtenissen (3 in de bezafibraatgroep, 11 in de placebogroep). Vergelijkbare gunstige effecten van fibraten op de progressie van coronairsclerose werden gerapporteerd in de ‘Lopid coronary angiography trial’, een onderzoek met gemfibrozil,19 en in de ‘Diabetes atherosclerosis intervention study’, een onderzoek met fenofibraat.20 Behandeling met fibraten lijkt dus gunstig bij personen met de typische ‘diabetische dyslipidemie’. De huidige cholesterolconsensus houdt te weinig rekening met het additieve risico dat een verhoogde triglycerideconcentratie heeft voor mensen met diabetes, noch op het nut van behandeling met fibraten.21

Streefwaarden

Het doel van de behandeling van hyperlipidemie, uitgedrukt in serumconcentraties van cholesterol of triglyceriden, is niet goed gedefinieerd, alhoewel er verschillende richtlijnen in omloop zijn. Op grond van de gegevens van het 4S-22 en het CARE-onderzoek13 is aanbevolen om te streven naar een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 3,0 mmol/l, en een normale triglycerideconcentratie.23 Post-hocanalysen van de onderzoeken met pravastatine suggereerden een drempeleffect, waaronder verdere verlaging van het totaal cholesterol niet zinvol was. Bij gebruik van pravastatine wordt zelfs geadviseerd om helemaal geen cholesterolcontrole meer uit te voeren, terwijl tijdens behandeling met andere statinen wel controle van de cholesterolconcentratie nodig wordt geacht. Eerder schreef Stalenhoef reeds in dit tijdschrift over deze discrepantie en het gebrek aan argumenten hiervoor.24 Uit epidemiologisch, angiografisch en interventieonderzoek blijkt dat het risico meer afneemt, naarmate de daling van het LDL-cholesterol groter is.15 Uit zowel het 4S-onderzoek als de gegevens van het ‘Atorvastatin versus revascularization treatment’(AVERT)-onderzoek blijkt een groot deel van het gunstig effect te worden bepaald door de mate van daling van de LDL-cholesterolconcentratie. Uit het AVERT-onderzoek bleek dat agressieve verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie tot lager dan 2,5 mmol/l resulteerde in een sterkere verlaging van het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen dan ‘gewone’ cholesterolverlagende therapie, waarmee een gemiddelde LDL-cholesterolconcentratie van 3,0 mmol/l werd bereikt.25 Agressieve verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie tot lager dan 2,5 mmol/l bij patiënten na een coronaire bypassoperatie leidde tot vergelijkbare gunstige resultaten.26

Verschillen tussen statinen

Er zijn verschillen in het cholesterolverlagend effect tussen de diverse statinen in de aanbevolen doseringen. Atorvastatine is de sterkst werkzame statine; het middel geeft een sterke verlaging van de totaal- en de LDL-cholesterolconcentratie,27 en verlaagt reeds in lage doseringen ook de triglycerideconcentratie met 15-35.28 Er zijn nog beperkte gegevens beschikbaar over de langetermijneffecten van dit middel. Recentelijk zijn ook de resultaten van het ‘Ator-vastatin versus simvastatin on atherosclerosis progression’-onderzoek openbaar gemaakt:29 sterkere verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie met atorvastatine leidde tot een afname van de gemiddelde intima-mediadikte op 3 plaatsen in de A. carotis, een betrouwbare en prognostische maat voor atherosclerose. Personen met type-2-diabetes hebben een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Diabetespatiënten hebben zelfs nog een iets groter risico op het ontwikkelen van vasculaire complicaties dan postinfarctpatiënten zonder diabetes (tabel 2).30 Dit heeft stemmen doen opgaan om voor diabetespatiënten dezelfde indicaties voor de behandeling van hypercholesterolemie te gebruiken als voor niet-diabetespatiënten met manifest vaatlijden.30 In de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt hier geen duidelijke uitspraak over gedaan.31 Zoals reeds eerder betoogd in dit tijdschrift, is het vanuit pathofysiologisch oogpunt weinig zinvol om een patiënt met type-2-diabetes en een verhoogd absoluut risico te laten wachten tot een zekere leeftijd is bereikt,24 of tot hij een hartinfarct of CVA heeft gehad. De richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in opdracht van de Nederlandse Diabetes Federatie zijn hierover helderder; ze nemen additionele risicofactoren als microalbuminurie, matige diabetesregulatie en een verhoogde triglycerideconcentratie mede in aanmerking om tot een behandelingsstrategie te komen (tabel 3).32 Gezien de combinatie van lipidestoornissen bij patiënten met diabetes, zoals bij patiënt C, is combinatie van twee cholesterolverlagende medicamenten nogal eens aangewezen, bijvoorbeeld een statine en een fibraat dan wel acipimox.33

Er zijn echter nog geen prospectieve gegevens voorhanden over de resultaten van een primaire preventieve aanpak. Twee onderzoeken bij diabetespatiënten met een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 4,1 mmol/l, waaronder de ‘Atorvastatin study for the prevention of CHD endpoints in patients with NIDDM’ met 2421 gerandomiseerde patiënten, en het ‘Atorvastatin in diabetics with albuminuria’-onderzoek, zullen hierop binnen enkele jaren het antwoord geven.

Dames en Heren, personen met type-2-diabetes hebben een hoog risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten en het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen bij deze patiënten is groter dan bij patiënten met manifest vaatlijden zonder diabetes. Deze gegevens wettigen een agressieve beïnvloeding van risicofactoren, waaronder een zo sterk mogelijke verlaging van de cholesterolconcentratie, en een normalisering van een verlaagde HDL-cholesterol- en een verhoogde triglycerideconcentratie. Op basis van de mate van dyslipidemie en eventuele andere risico-indicatoren, dient een keuze gemaakt te worden voor een cholesterolverlagend medicament. Zowel statinen als fibraten, mits gericht voorgeschreven, verbeteren de cardiovasculaire prognose van diabetespatiënten.

Literatuur
  1. Jarrett RJ. Epidemiology and public health aspects ofnon-insulin-dependent diabetes mellitus. Epidemiol Rev1989;11:151-71.

  2. Niskanen L, Turpeinen A, Penttila I, Uusitupa MI.Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors ofcardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from thetime of diagnosis. Diabetes Care 1998;21:1861-9.

  3. Betteridge DJ. Diabetic dyslipidemia. Am J Med1994;96:25S-31S.

  4. James RW, Pometta D. The distribution profiles of very lowdensity and low density lipoproteins in poorly-controlled male, type 2(non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia1991;34:246-52.

  5. Bergman M, Gidez LI, Eder HA. High-density lipoproteinsubclasses in diabetes. Am J Med 1986;81:488-92.

  6. Reaven GM, Chen YDI, Jeppesen J, Maheux P, Krauss RM.Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small, dense lowdensity lipoprotein particles. J Clin Invest 1993;92:141-6.

  7. Oranje WA, Rondas-Colbers GJWM, Swennen GNM, WolffenbuttelBHR. Lipid peroxidation in type 2 diabetes: relationship with macrovasculardisease? Neth J Med 1998;53:61-8.

  8. Lyons TJ. Lipoprotein glycation and its metabolicconsequences. Diabetes 1992;41 Suppl 2:67-73.

  9. Stitt AW, Bucala R, Vlassara H. Atherogenesis and advancedglycation: promotion, progression, and prevention. Ann N Y Acad Sci1997;811:115-27.

  10. Heesen BJ, Wolffenbuttel BHR, Leurs PB, Sels JP, MenheerePPCA, Jackle-Beckers SE, et al. Lipoprotein(a) levels in relation to diabeticcomplications in patients with non-insulin dependent diabetes. Eur J ClinInvest 1993;23:580-4.

  11. Winocour PH, Laker MF. Drug therapy for diabeticdyslipoproteinaemia: a practical approach. Diabet Med 1990;7:292-8.

  12. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patientswith coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S). Lancet 1994;344:1383-9.

  13. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD,Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardialinfarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol andRecurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9.

  14. Visseren FLJ, Lansberg PJ, Erkelens DW, Kastelein JJP.Statinen: mogelijk meer dan alleen verandering van de lipideconcentratie.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:316-21.

  15. Stalenhoef AFH, Stehouwer CDA. Veronderstelde vanlipideverandering onafhankelijke effecten van statinen vooralsnog nietklinisch relevant. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:308-10.

  16. Fruchart JC, Duriez P, Staels B. Peroxisomeproliferator-activated receptor-alpha activators regulate genes governinglipoprotein metabolism, vascular inflammation and atherosclerosis. Curr OpinLipidol 1999;10:245-57.

  17. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,Elam MB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heartdisease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol.Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention TrialStudy Group. N Engl J Med 1999;341:410-8.

  18. Secondary prevention by raising HDL cholesterol andreducing triglycerides in patients with coronary artery disease: theBezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation2000;102:21-7.

  19. Frick MH, Syvanne M, Nieminen MS, Kauma H, Majahalme S,Virtanen V, et al. Prevention of the angiographic progression of coronary andvein-graft atherosclerosis by gemfibrozil after coronary bypass surgery inmen with low levels of HDL cholesterol. Lopid Coronary Angiography Trial(LOCAT) Study Group. Circulation 1997;96:2137-43.

  20. Steiner G, Stewart D, Hosking JD. Baselinecharacteristics of the study population in the Diabetes AtherosclerosisIntervention Study (DAIS). World Health Organization Collaborating Centre forthe Study of Atherosclerosis in Diabetes. Am J Cardiol1999;84:1004-10.

  21. Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie vancoronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie;derde consensus ‘Cholesterol’.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2096-101.

  22. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, OlssonAG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosisof diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of theScandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care1997;20:614-20.

  23. Bruin TWA de, Wolffenbuttel BHR, Bonnier JJRM, GeversLeuven JA, Hoogerbrugge N. Aanvullingen op het consensusbeleid bijdiagnostiek en behandeling van hyperlipidemie in de praktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2227-30.

  24. Stalenhoef AFH. De standaard ‘Cholesterol’(eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap: reactie vanuitde interne geneeskunde. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:407-9.

  25. Pitt B, Waters D, Brown WV, Boven AJ van, Schwartz L,Title LM, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplastyin stable coronary artery disease. Atorvastatin versus RevascularizationTreatment Investigators. N Engl J Med 1999;341:70-6.

  26. Knatterud GL, Rosenberg Y, Campeau L, Geller NL,Hunninghake DB, Forman SA, et al. Long-term effects on clinical outcomes ofaggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels andlow-dose anticoagulation in the post coronary artery bypass graft trial. PostCABG Investigators. Circulation 2000;102:157-65.

  27. Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D. Comparativedose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin,lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVESstudy). Am J Cardiol 1998;81:582-7.

  28. Fruchart JC, Duriez P, Staels B. Peroxisomeproliferator-activated receptor-alpha activators regulate genes governinglipoprotein metabolism, vascular inflammation and atherosclerosis. Curr OpinLipidol 1999;10:245-57.

  29. Smilde TJ, Wissen S van, Wollersheim H, Trip MD,Kastelein JJP, Stalenhoef AFH. Effect of aggressive versus conventional lipidlowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia(ASAP): a prospective, randomised, double-blind trial. Lancet2001;357:577-81.

  30. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and innondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl JMed 1998;339:229-34.

  31. Wiersma Tj, Heine RJ, Rutten GEHM. Samenvatting van destandaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (eerste herziening) van hetNederlands Huisartsen Genootschap.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1688-91.

  32. Ballegooie E van, Everdingen JJE van. CBO-richtlijnenover diagnostiek, behandeling en preventie van complicaties bij diabetesmellitus: retinopathie, voetulcera, nefropathie en hart- en vaatziekten.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:413-8.

  33. Garg A, Grundy SM. Management of dyslipidemia in NIDDM.Diabetes Care 1990;13:153-69.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Endocrinologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Dr.B.H.R.Wolffenbuttel en mw.dr.M.S.P.Huijberts, internisten-endocrinologen.

Contact dr.B.H.R.Wolffenbuttel (bwo@sint.azm.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties