Preoperatieve geriatrische screening in zorgpad ‘AAA’

Bij patiënten met een niet-acuut abdominaal aorta-aneurysma en een levensverwachting tussen de 2-3 jaar en 10-15 jaar is een endovasculaire operatie de voorkeursbehandeling.1 Bij patiënten met een hogere levensverwachting wordt in dezelfde richtlijn een open chirurgische behandeling aanbevolen (minder re-interventies); bij patiënten met een kortere levensverwachting wordt voorgesteld geen electieve behandeling te verrichten. De mogelijkheid van een minder invasieve operatietechniek, de endovasculaire behandeling, heeft de operatie-indicatie bij oudere patiënten vermoedelijk verruimd.1 Inzicht in de kwetsbaarheid van de oudere patiënt kan – naast het ruptuurrisico – een belangrijke rol spelen bij de beslissing over het behandelvoorstel. Kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan hebben een hoger risico op nadelige uitkomsten, zoals functieverlies, verlengde opnameduur en verwijzing naar een verpleeghuis.2-5 Zo liet een Nederlands onderzoek zien dat het risico op overlijden binnen 30 dagen na een vasculaire operatie 2,7 keer hoger is bij kwetsbare patiënten dan bij niet-kwetsbare patiënten; het risico op ontslag naar een verpleeghuis na een vasculaire operatie was 7,7 keer hoger.4 Wanneer kwetsbaarheid voorafgaand aan een operatie in kaart wordt gebracht met een preoperatieve geriatrische screening, kan dit risico worden gereduceerd door passender zorg aan te bieden.

Sinds 2018 worden in het Radboudumc daarom alle patiënten van ≥ 60 jaar met een niet-acuut abdominaal aorta-aneurysma door de vaatchirurg verwezen voor preoperatieve geriatrische screening (POGS). De chirurg doet een eerste behandelvoorstel op basis van de ‘technische’ mogelijkheden. Op de polikliniek Geriatrie wordt een ‘comprehensive geriatric assessment’ (CGA) uitgevoerd, waarbij standaard vier screeningsinstrumenten voor kwetsbaarheid worden ingezet, namelijk de ‘clinical frailty scale’ (CFS), de ‘Montreal cognitive assessment’ (MoCA), de loopsnelheid en de Barthel-index.6-9 Op basis van de uitslagen en het gesprek met de patiënt volgt een advies aan de chirurg over de operatie. Daarbij wordt een het risico op complicaties geschat (delier, functionele en cognitieve achteruitgang). Als de vaatchirurg besluit op over te gaan tot een operatie, wordt voor hoog-risicopatiënten voorgesteld het consultatieteam geriatrie (geriatrie-in-de-ziekenhuizenteam; GIDZ-team) in te zetten om postoperatieve complicaties te voorkomen.

Als deze preoperatieve geriatrische screening van toegevoegde waarde blijkt, wordt die opgenomen in het zorgpad ‘Infrarenaal aneurysma aortae abdominalis’ (AAA). Als met één of meerdere meetinstrumenten – CFS, MoCA, loopsnelheid of Barthel-index – een eerste selectie kan worden gemaakt, kan de preoperatieve geriatrische screening worden beperkt tot een deel van de patiëntpopulatie.

In dit onderzoek bepaalden wij daarom: (a) welke vaatchirurgische behandelingen jaarlijks worden uitgevoerd bij patiënten met een niet-acuut aorta-aneurysma; (b) hoe vaak preoperatieve geriatrische screening wordt aangevraagd; en (c) hoe vaak de vaatchirurg het geriatrische advies op basis van de preoperatieve screening opvolgt. Daarnaast gingen wij na welk van de vier screeningsinstrumenten voor kwetsbaarheid het sterkst overeenkomt met het geriatrische advies.

Methode

Wij voerden een retrospectief observationeel onderzoek uit aan de hand van gegevens van patiënten die in de periode 1 januari 2018-1 juli 2021 (42 maanden) de polikliniek Heelkunde van het Radboudumc bezochten vanwege een niet-acuut aorta-aneurysma. De inclusiecriteria waren: een nieuwe patiënt of nieuwe klachtenepisode, leeftijd van 60 jaar of ouder, niet-acuut aorta-aneurysma en een operatie-indicatie op basis van de richtlijn ‘Aneurysma van de abdominale aorta’.1 We gebruikten alleen de gegevens van patiënten die daarvoor toestemming gaven.

Potentieel relevante patiënten werden geïdentificeerd met behulp van een geautomatiseerde zoekactie op behandelcodes of orders in het elektronisch patiëntendossier (Epic). Deze zoekactie genereerde een lijst van potentiële deelnemers met de volgende gegevens: dossiernummer, leeftijd in jaren, geslacht, type aneurysma, datum van indexbezoek, voorgestelde en uitgevoerde behandeling (klassieke aorta-operatie (OPEN), endovasculaire behandeling (EVAR) of niet-operatieve behandeling), wel of geen preoperatieve geriatrische screening (POGS) en datum van operatie. Alle potentiële deelnemers op deze lijst werden handmatig beoordeeld op in- en exclusiecriteria.

Van de geïncludeerde patiënten met POGS werden handmatig aanvullende gegevens uit de medische dossiers gehaald: datum polibezoek geriatrie, testuitslagen van de screeningsinstrumenten (CFS, MoCA, loopsnelheid, Barthelindex) en het behandeladvies van de geriater (OPEN, EVAR of conservatief beleid). De Commissie Mensgebonden Onderzoek van het Radboudumc bestempelde de studie als niet WMO-plichtig.

De kenmerken van de patiënt, de uitgevoerde behandelingen, het aantal gerealiseerde POGS en de overeenkomst tussen POGS en de uitgevoerde behandeling werden descriptief geanalyseerd; wij presenteren de frequenties. Omdat in het Radboudumc dergelijke gegevens niet eerder achteraf uit het elektronisch patiëntendossier werden gehaald, toetsten wij de volledigheid van onze gegevens. Dat deden wij door van het aantal geregistreerde polikliniekbezoeken in de periode 2020-2021 (24 maanden) na te gaan welke patiënten een POGS hadden ondergaan. Wij dichotomiseerden de testuitslagen van de gebruikte screeningsinstrumenten naar hun afkapwaarde voor kwetsbaarheid: score ≥ 5 op de CFS; score ≤ 24 op de MoCA; loopsnelheid ≤ 0,80 m/sec; score ≤ 14 op de Barthel-index.6-9 Vervolgens gebruikten we de χ2-toets om de relatie tussen de screeningsinstrumenten en het POGS-advies te analyseren.

Resultaten

Behandeling en aanvraag POGS

De geautomatiseerde zoekactie leverde 1131 unieke patiënten op, waarvan er 343 voldeden aan de inclusiecriteria. Preoperatieve geriatrische screening (POGS) was uitgevoerd bij 90 patiënten (26%). In tabel 1 staan de kenmerken van deze 343 patiënten, zoals geslacht, leeftijd en het type aneurysma; van de patiënten met een POGS-advies staat ook de kwetsbaarheidsscore volgens de vier screeningsinstrumenten vermeld. Van de patiënten met een POGS-advies was 38,9% kwetsbaar wat betreft het cognitief functioneren.

Het absolute aantal POGS (n = 90) dat met de geautomatiseerde zoekactie werd gevonden, bleek een onderschatting. De handmatige check leerde dat ongeveer 20% van de POGS was gemist. Ook zagen we dat het aantal patiënten door de jaren heen sterk verschilde, vermoedelijk als gevolg van de covid-19-uitbraak in 2020 en 2021. Wij besloten daarom geen trendanalyse te rapporteren.

Tabel 1

Patiëntkenmerken en kwetsbaarheidsmeting

Verschil in behandelvoorstel en navolging POGS-advies

Bij 76 van de 90 POGS stond een duidelijk advies; van deze patiënten is 84,3% behandeld conform het gegeven POGS-advies (tabel 2). Soms was de behandeling minder ingrijpend (EVAR of conservatief beleid) dan het POGS-advies (n = 8; 10,5%) en soms was de behandeling juist ingrijpender (OPEN of EVAR) dan het POGS-advies (n = 4; 5,3%). Bij het nalezen van de dossiers bleek dat het afwijken van het advies in de helft van de gevallen te maken had met de voorkeur van de patiënt, zowel bij de minder als meer ingrijpende behandelingen. Eén keer kwam naar voren dat het POGS-advies (EVAR) technisch toch niet mogelijk bleek.

Tabel 2

Het POGS-advies wordt meestal opgevolgd (n = 76)

Relatie tussen POGS-advies en mate van kwetsbaarheid

De relatie tussen het POGS-advies en de mate van kwetsbaarheid is onderzocht op basis van de meest complete dataset uit de periode 2020-2021 (24 maanden). Het POGS-advies hing statistisch significant samen met kwetsbaarheid gemeten met de CFS (χ2(2) = 14,25; p < 0,001) en de loopsnelheid (χ2(2) = 8,64; p = 0,013), maar niet met de MoCA (χ2(2) = 3,91; p = 0,141). Op basis van de Barthel-index was de gehele onderzoekspopulatie niet kwetsbaar.

Het POGS-advies kwam dus het sterkst overeen met de CFS-score. In tabel 3 staat een compleet overzicht van de relatie tussen de CFS-score en het POGS-advies. De CFS-scores 8 en 9 kwamen niet voor in de dataset. De CFS-scores 1, 2, 6 en7 kwamen goed overeen met het POGS-advies. Alleen de gekleurde vakken duiden op een afwijking van het advies.

Nader statusonderzoek van de afwijkingen liet zien dat de fitte patiënt (CFS-score: 1) die geen operatie had ondergaan, zelf de wens had geuit niet geopereerd te willen worden. De matig kwetsbare patiënt (CFS-score: 6) met een POGS-advies voor EVAR had toch een conservatieve behandeling gekregen omdat de ‘operatie technisch niet mogelijk bleek’. De tussenliggende waarden 3, 4 en 5 laten een diffuser beeld zien.

Tabel 3

Mate van overeenkomst tussen CFS-score en POGS-advies

Weergegeven zijn de aantallen patiënten met hun CFS-score, uitgesplitst naar POGS-advies

Beschouwing

Bij een kwart van de patiënten is preoperatieve screening aangevraagd. De geriatrische adviezen zijn voor de vaatchirurg relevant bij de keuze voor een operatie (OPEN of EVAR) of conservatief beleid. Het POGS-advies wordt in een ruime meerderheid van de gevallen opgevolgd (84%). Wanneer er van het POGS-advies wordt afgeweken, komen zowel minder als meer ingrijpende behandelingen voor. De voorkeur van de patiënt verklaart deels waarom er van het advies wordt afgeweken. Van de onderzochte screeningsinstrumenten komen de scores op de CFS het sterkst overeen met het geriatrische advies.

Implicatie voor invoering in het zorgpad

Op basis van de bovenstaande resultaten is binnen het Radboudumc het preoperatief geriatrisch advies opgenomen in het zorgpad ‘Infrarenaal aneurysma aortae abdominalis’ (figuur). Dat betekent dat de CFS-vragenlijst wordt afgenomen door een geschoolde verpleegkundig specialist op de hart- en vaatafdeling. Bij patiënten met een score 1 of 2 op de CFS wordt geen geriatrisch advies aangevraagd. Dit afkappunt is dus lager dan het gebruikelijke CFS-afkappunt voor kwetsbaarheid van ≥ 5.6 Voor de patiënten met een CFS-score van ≥ 3 op de CFS wordt een preoperatieve geriatrische screening aangevraagd. Bij patiënten met een hoog risico die opgaan voor een operatie wordt in het Radboudumc het geriatrisch consultatieteam ingezet. Dit consultatieteam geeft adviezen gericht op delierreductie, risicomedicatie en prehabilitatie.

Figuur

Werkwijze preoperatieve geriatrische screening

Aangezien dit type operaties in zowel academische als niet-academische ziekenhuizen wordt uitgevoerd, lijkt de toevoeging van preoperatieve screening aan het zorgpad breed toepasbaar. Het opnemen van preoperatieve geriatrische screening in het zorgpad bevordert de implementatie.10 Bij invoering van het aangepaste zorgpad wordt aangeraden om het zorgpad eerst met beide disciplines – vaatchirurgie en geriatrie – te bespreken, elkaars taalgebruik en verslaglegging te leren kennen en afspraken te maken over wat beide partijen van elkaar verwachten.

In onze studie vroeg de vaatchirurg advies aan de geriater; soms ging dit vergezeld van een eerste behandelvoorstel, maar vaak ook niet. In de POGS-adviezen uit onze studie werd ‘geen’ of ‘wel’ bezwaar geuit tegen één of beide chirurgische ingrepen (OPEN of EVAR), of juist gepleit voor een conservatief beleid. Wanneer patiënten het daarmee oneens waren, werd dit aan het dossier toegevoegd, zodat de vaatchirurg compleet geïnformeerd was. Bij onduidelijkheid nam de vaatchirurg contact op met de geriater. Het kwam ook voor dat een patiënt geen duidelijke voorkeur had tijdens de preoperatieve geriatrische screening, maar dat het gesprek met de geriater het gedachteproces op gang bracht.

Naast de invoering van preoperatieve geriatrische screening bij kwetsbare patiënten, wordt aangeraden de behandelingen en patiëntuitkomsten, zoals complicaties en kwaliteit van leven, te monitoren. Door deze cijfers te monitoren wordt inzichtelijk wat de gevolgen zijn van minder invasief beleid en meer conservatief beleid. Monitoring betekent ook dat vaatchirurgen en geriaters nadere afspraken moeten maken over gestandaardiseerde verslaglegging.

Implicatie voor onderzoek

Omdat ons onderzoek deels is uitgevoerd ten tijde van de covid-19-pandemie (2020-2021), hebben wij ervan afgezien om trendanalyses op jaarbasis uit te voeren. Een dergelijke analyse kan de opname van POGS in het zorgpad verder onderbouwen. Ook wordt voorgesteld een groep patiënten langer te volgen, zodat kan worden nagegaan welke invloed de behandelkeuze heeft gehad op hun kwaliteit van leven.

Conclusie

Preoperatieve geriatrische screening bij patiënten met een niet-acuut aorta-aneurysma leidt tot aandacht voor de kwetsbaarheid in deze patiëntengroep, wat van invloed is op het geriatrische advies aan de vaatchirurg. Meestal wordt dit advies gevolgd. In enkele gevallen is de uiteindelijke behandeling minder of meer ingrijpend dan het geriatrische behandelvoorstel; de voorkeur van de patiënt speelt hierin een duidelijke rol. Voor een eerste brede screening op kwetsbaarheid is de clinical frailty scale (CFS) geschikt. De screening door een geriater kan dan beperkt blijven tot patiënten met een score van 3 of hoger op de CFS. Het advies is om deze werkwijze op te nemen in het zorgpad ‘Infrarenaal aneurysma aortae abdominalis’. De preoperatieve geriatrische screening past eveneens in andere zorgpaden waarin de kwetsbaarheid van ouderen een rol speelt bij de behandelafwegingen.