Praktische richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van paddestoelvergiftigingen

Klinische praktijk
W. Beltman
I. de Vries
J. Meulenbelt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1894-9
Download PDF

Jaarlijks bereiken het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) circa 70 verzoeken om informatie over de mogelijke gezondheidseffecten na ingestie van paddestoelen. Deze vragen, waarvan 85 in de maanden juni tot en met oktober gesteld wordt, betreffen veelal (70) de ingestie van (stukjes van) paddestoelen door kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar. Bij vragen over volwassenen met een mogelijke paddestoelvergiftiging gaat het in de regel om mensen die zich hebben vergist bij het verzamelen van eetbare paddestoelen. Bewuste auto-intoxicaties komen ook voor, zij het zelden; in het bijzonder gaat het dan om ingestie van de groene knolamaniet. Daarnaast komt het recreatief gebruik van hallucinogene paddestoelen in trek.

De identiteit van de ingenomen paddestoel is in ruim 80 van de gevallen onbekend bij de informatievrager. Worden wel namen genoemd, dan duiden deze soms niet zozeer de soort aan, als wel de groeiwijze. Zo wordt de naam ‘elfenbankje’ gebruikt voor verschillende paddestoelen die op boomstammen groeien en de naam ‘weidekringzwam’ voor paddestoelen die in een zogenaamde heksenkring in het gras groeien.

Niet iedere ingestie van een (stukje) paddestoel resulteert in een daadwerkelijke vergiftiging. Desalniettemin zal de hulpverlener, zeker indien de identiteit van de paddestoel (nog) onbekend is, niet zonder meer het beloop willen afwachten. De Engelse namen ‘death cap’ en ‘destroying angel’ voor respectievelijk de groene en de kleverige knolamaniet zijn veelzeggend; snelle herkenning en intensieve behandeling zijn hier essentieel. Maar ook andere in Nederland voorkomende soorten kunnen na ingestie in meerdere of mindere mate klachten veroorzaken.

In dit artikel geven wij informatie waarmee snelle identificatie van de ingenomen paddestoelsoort mogelijk is, op grond van opvallende uiterlijke kenmerken van de meest toxische paddestoelen en van specifieke symptomen in geval van een daadwerkelijke intoxicatie. Op basis hiervan kan worden geschat hoe groot het risico is dat ernstige symptomen optreden; op deze wijze kan een zo adequaat mogelijke behandeling ingesteld worden. Daarnaast geven wij algemene richtlijnen voor de behandeling indien de identificatie van de paddestoel niet is gelukt.

Identificatie

De identificatie van de groene knolamaniet (Amanita phalloides; figuur 1) en van de kleverige knolamaniet (A. virosa) is belangrijk gezien de potentiële ernst van het klinisch beeld en de noodzaak van snelle behandeling na ingestie van deze paddestoelen. De vroege knolamaniet (A. verna) komt vermoedelijk niet meer in Nederland voor.

Groene knolamaniet

De groene knolamaniet heeft gewoonlijk een olijfgroene tot groenig gele hoed; de steel is wit en heeft een ring bovenaan op circa tweederde van de lengte. De plaatjes onder de hoed zijn dicht opeen gepakt en eveneens wit van kleur. Incidenteel wordt een geheel wit exemplaar gevonden. De groene knolamaniet komt van begin juli tot eind november voor (met een piek in de maanden september en oktober) in loofbossen en gemengde bossen (voornamelijk bij eiken), vooral in het (kalkrijke) duingebied langs de Noordzeekust, in Zuid-Limburg en verder verspreid over Nederland, zij het in mindere mate op de zandgronden in de noordelijke provincies, op de Waddeneilanden, in het rivierengebied en in de Flevopolders.

Kleverige knolamaniet

De kleverige knolamaniet is wit van kleur en heeft een kleverige hoed en een vezelige steel. Deze paddestoel komt steeds minder voor; hij is vooral nog te vinden in het duingebied van Schoorl tot Den Haag en incidenteel in loofbossen en gemengde bossen (voornamelijk bij beuken) op voedselarme zandgrond.12

Vliegezwam

Een andere paddestoel die tot de groep van de amanieten behoort, maar na ingestie een geheel ander klinisch beeld veroorzaakt (zie verderop), is de A. muscaria, beter bekend als de vliegezwam (figuur 2). Deze heeft een welbekend opvallend uiterlijk: de hoed is felrood tot lichtbruin (als gevolg van verkleuring door de regen) ‘met witte stippen’. Behalve in de periode van februari tot april komt de vliegezwam zeer algemeen voor, met een piek in oktober. Deze paddestoel wordt verspreid over heel Nederland aangetroffen (zandgronden, duinen, Zuid-Limburg), vooral in (berken)bossen en lanen. Het vóórkomen van deze soort fluctueert wat, maar blijft over de jaren gelijk.12

Determinatie is specialistenwerk

In het algemeen geldt dat het identificeren van paddestoelen specialistenwerk is. Er zijn diverse gevallen bekend van ervaren paddestoelenzoekers die zich in een soort hebben vergist.3 Zo wordt de voorjaarskluifzwam (Gyromitra esculenta; figuur 3), gekenmerkt door een bruine hoed met lobben ‘als hersenkronkels’,12 wel eens verwisseld met de morielje; de naamgeving ‘valse morielje’ spreekt voor zich. De voorjaarskluifzwam is vrij zeldzaam, maar komt wel algemeen verspreid in Nederland voor. Toxiciteit ontstaat wanneer deze in principe eetbare paddestoel niet op de juiste wijze wordt bereid. Dergelijke intoxicaties worden overigens vooral gemeld uit Midden- en Oost-Europa.

Klinisch beeld bij intoxicaties

Toxinen

Zoals na innemen van ieder xenobioticum kan het ook na ingestie van paddestoelen enige tijd duren voor de eerste symptomen tot uiting komen; dit is afhankelijk van de toxicokinetische kenmerken van het toxine (bijvoorbeeld absorptie, biologische beschikbaarheid, distributie).3-6 Er zijn paddestoelen die vrijwel direct na ingestie verschijnselen geven en paddestoelen waarbij de eerste verschijnselen zich pas na een aanzienlijke latentieperiode voordoen. Ingestie van grotere hoeveelheden gaat over het algemeen gepaard met een kortere symptoomvrije periode. Bij psilocybine bevattende, bij muscarine bevattende en bij vliegezwamachtige paddestoelen is er geen klachtenvrij interval: symptomen treden in de regel direct na ingestie op, zelden pas na 1-2 h.

Uitermate verraderlijk is dat na ingestie van paddestoelen die amatoxinen bevatten juist wel een klachtenvrije periode optreedt, van gemiddeld 10-12 h (uitersten: 6-24). Na innemen van gyromitrine bevattende paddestoelen is er eveneens een latentietijd; gemiddeld bedraagt die 6-8 h. In eerste instantie is identificatie op basis van het uiterlijk bij deze soorten dan ook belangrijker dan identificatie op basis van de symptomen. Maar als een patiënt die paddestoelen heeft gegeten na een geruime latentietijd de symptomen misselijkheid, braken en heftige, veelal waterige diarree krijgt, moet men bedacht zijn op een amatoxinenintoxicatie en dient men de patiënt zo snel mogelijk door te verwijzen voor intensieve behandeling.

Symptomen

Doen zich eenmaal symptomen voor, dan kunnen deze vaak mede behulpzaam zijn bij de identificatie van de paddestoelsoort. Hiertoe is, op basis van een eventuele latentietijd en de aard van de symptomen in geval van vergiftiging, een stroomschema ontwikkeld (figuur 4). De tabel geeft een aanvullend overzicht van de toxicologische indeling van de verschillende soorten paddestoelen en bijzonderheden ten aanzien van het ziektebeeld.

Vrijwel alle giftige paddestoelen kunnen gastro-intestinale verschijnselen als misselijkheid, braken en diarree veroorzaken. Intoxicaties door muscarine bevattende paddestoelen onderscheiden zich van andere paddestoelvergiftigingen door een cholinerg syndroom met naast misselijkheid, braken en diarree ook miosis, visusklachten, speekselvloed, toegenomen transpiratie en bradycardie; psychotrope effecten kunnen voorkomen, maar zijn niet zo uitgesproken.34

Psychische stoornissen worden vooral gezien bij intoxicaties met vliegezwamachtigen en psilocybine bevattende paddestoelen. In het eerste geval wordt het klinisch beeld gekenmerkt door een gevoel van verdovende roes en euforie, gevolgd door verwardheid, delier, ataxie, spierspasmen en visuele hallucinaties. Psilocybine bevattende paddestoelen hebben hallucinogene en sympathicomimetische eigenschappen die lijken op die van lyserginezuur-diëthylamide (LSD). De hallucinogene effecten worden beoogd bij het recreatief gebruik van de paddestoelen. De symptomen in geval van intoxicatie treden kort na ingestie op (zelden tot 4 h na inname) en bestaan uit voorbijgaande dysforie en sympathicomimetische symptomen (die meestal korter dan 6 h duren) zoals veranderingen van gedrag en perceptie, (pseudo-) hallucinaties, opwinding, hyperreflexie, hyperthermie, tachycardie en hypertensie. Na inname van grote hoeveelheden psilocybine bevattende paddestoelen kunnen hyperthermie, gegeneraliseerde convulsies en coma uiteindelijk leiden tot overlijden. In zeldzame gevallen treden blijvende psychiatrische symptomen (paniekaanvallen) op. ‘Flashbacks’ kunnen zich eveneens voordoen. Kinderen blijken gevoeliger te zijn voor de toxische effecten van psilocybine dan volwassenen.3578

Zoals vermeld kan een intoxicatie met amatoxinen bevattende paddestoelen zeer ernstig verlopen. Na een latentieperiode krijgt de patiënt gastro-intestinale verschijnselen, waarbij de diarree in de regel een dag aanhoudt. Vervolgens kan na een aantal betrekkelijk symptoomvrije dagen ernstige leverschade (centrilobulaire, necrose) manifest worden, zich uitend in icterus, stollingsstoornissen, coma hepaticum, hypoglykemie en metabole acidose. Tevens kan een nierinsufficiëntie ontstaan, vermoedelijk in het kader van een hepatorenaal syndroom. De sterfte is hoog.9 Een intoxicatie door gyromitrine bevattende paddestoelen kan een soortgelijk beeld veroorzaken (wat overigens in Nederland, voorzover bekend, nog niet is voorgekomen), maar diarree komt daarbij minder voor en in eerste instantie is vaak sprake van hevige hoofdpijn.

Therapie

De identiteit van de paddestoel is op het moment van het informatieverzoek aan het NVIC meestal (nog) onbekend. Wordt snel na ingestie gebeld, hetgeen vaak het geval is indien ouders merken dat kinderen een (stukje) paddestoel hebben gegeten, dan zijn symptomen veelal nog niet aanwezig. Therapeutische interventie is niet nodig wanneer (delen van) paddestoelen alleen in de mond zijn genomen en dus niet opgegeten. Lukt het niet de paddestoel aan de hand van uiterlijke kenmerken te identificeren en is dus niet zeker dat de soort eetbaar is, dan zijn absorptieverminderende maatregelen aangewezen. In de praktijk blijken die meestal afdoende te zijn. Tot circa 3 h na ingestie kan het zinvol zijn de patiënt te laten braken of deze een maagspoeling te laten ondergaan, waarna toediening van geactiveerde kool (kinderen I gkg lichaamsgewicht; volwassenen 40-50 g) en een laxans (bijvoorbeeld natriumsulfaat: kinderen 0,5 gkg lichaamsgewicht; volwassenen 30 g) de opname van toxinen verder kan beperken. Bij al bestaande diarree is het toedienen van laxantia uiteraard overbodig. Is slechts weinig ingenomen, dan volstaat de toediening van geactiveerde kool en een laxans. Onder ‘weinig’ verstaat men, uitgaande van de meest toxische soorten, bij een kind van 15 kg bijvoorbeeld een klein paddestoeltje met een hoeddiameter van circa 2 cm en bij een volwassene van 70 kg een paddestoel met een hoeddiameter van 6-8 cm.

Wanneer wordt vermoed dat iemand een amatoxinen bevattende paddestoel ingenomen heeft, is verdere observatie van deze persoon in het ziekenhuis noodzakelijk. Tevens kan men dan herhaaldelijk geactiveerde kool toedienen in verband met een mogelijke enterohepatische kringloop van de amatoxinen.510 De verdere behandeling is in feite symptomatisch. Bij patiënten die de genoemde paddestoelen hebben gegeten is het handhaven van een adequate diurese van belang in verband met de renale excretie van amatoxinen. Voor het toepassen van eliminatieversnellende behandeling bij deze paddestoelintoxicatie ontbreekt voldoende toxicokinetische en klinische onderbouwing.5610 Hetzelfde geldt voor de toepassing van een scala aan specifieke verbindingen, zoals silibinine en benzylpenicilline, waarmee zowel bij dieren als bij mensen onderzoek is gedaan, maar waarvan de effectiviteit niet is bewezen.5911 Levertransplantatie kan geïndiceerd zijn. Wordt binnen 4 dagen na ingestie een transplantatie uitgevoerd, dan bestaat het risico dat de nieuwe lever door nog circulerende toxinen wordt aangetast.1012 In geval van nierinsufficiëntie kan (tijdelijk) nierfunctievervangende behandeling nodig zijn.

Het toxine gyromitrine en afbraakproducten hiervan zijn kleine in water oplosbare moleculen; daardoor kan in geval van een ernstige intoxicatie (meer dan 3 g verse paddestoelen per kg lichaamsgewicht) hemodialyse zinvol zijn.13 Voor de behandeling van de neurologische symptomen (vooral convulsies) bij deze paddestoelintoxicaties wordt wel pyridoxine (25 mgkg; maximaal 15-20 g per dag voor een volwassene) geadviseerd.56

Bij een vergiftiging met muscarine bevattende paddestoelen kan men de muscarine-effecten bestrijden met atropine (bij volwassenen: herhaalde doses van 0,25 mg op geleide van de hartfrequentie, waarbij ernaar gestreefd wordt deze tussen de 80 en 100 slagenmin te houden; bij jonge kinderen: beginnen met doses van 0,015 mgkg lichaamsgewicht). In geval van muscarine-achtige effecten bij intoxicaties met vliegezwamachtigen is atropine niet zinvol en kunnen effecten door atropine zelfs verergeren.35

Conclusies

Paddestoelvergiftigingen dienen zorgvuldig geanalyseerd te worden, omdat ze dodelijk kunnen verlopen; de groene knolamaniet is in dezen het grootste gevaar. Indien ingestie van een toxische paddestoel vermoed wordt, is het zo spoedig mogelijk beginnen met absorptieverminderende maatregelen essentieel. Indien inname van amatoxinen of gyromitrine bevattende paddestoelen niet uitgesloten kan worden zijn verdere observatie in een ziekenhuis, het volgen van lever- en nierfunctie en zo nodig symptomatische behandeling noodzakelijk. Bij ernstige symptomen veroorzaakt door ingestie van andere paddestoelen zijn vanzelfsprekend eveneens ziekenhuisopname en symptomatische en ondersteunende therapie aangewezen.

Wij danken dr.H.van der Aa, mycoloog, Centraal Bureau voor Schimmelcultures te Baarn, voor zijn bijdrage aan dit artikel.

Literatuur
  1. Arnolds E, Kuyper ThW, Noordeloos ME. Overzicht van depaddestoelen in Nederland. Wijster: Nederlandse Mycologische Vereniging,1995.

  2. Nauta MM, Vellinga EC. Atlas van Nederlandse paddestoelen.Rotterdam: Balkema, 1995.

  3. Rumack BH, Salzman E, editors. Mushroom poisoning:diagnosis and treatment. West Palm Beach, Fla.: CRC Press, 1978.

  4. Flammer R, editor. Differentialdiagnose derPilzvergiftungen. Stuttgart: Fischer, 1980.

  5. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Mushrooms. In: Ellenhorn MJ,Barceloux DG, editors. Medical toxicology – diagnosis and treatment ofhuman poisoning. New York: Elsevier Science, 1988:1324-51.

  6. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, HowlandMA, editors. Goldfrank's toxicologic emergencies. East Norwalk, Conn.:Appleton & Lange, 1990:575-85.

  7. Francis J, Murray VSG. Review of enquiries made to theNPIS concerning Psilocybe mushroom ingestion, 1973-1981. Hum Toxicol 1983;2:349-52.

  8. Benjamin C. Persistent psychiatric symptoms after eatingpsilocybin mushrooms. BMJ 1979;i:1319-20.

  9. Ramirez P, Parrilla P, Sanchez Bueno F, Robles R, Pons JA,Bixquert V, et al. Fulminant hepatic failure after Lepiota mushroompoisoning. J Hepatol 1993;19:51-4.

  10. Jaeger A, Jehl F, Flesch F, Sauder Ph, Kopferschmitt J.Kinetics of amatoxins in human poisoning: therapeutic implications. J ToxicolClin Toxicol 1993;31:63-80.

  11. Culliton BJ. The destroying angel: a story of a searchfor an antidote. Science 1974;185:600-1.

  12. Doepel M, Isoniemi H, Salmela K, Penttila K,Höckerstedt K. Liver transplantation in a patient with Amanitapoisoning. Transplant Proc 1994;26:1801-2.

  13. Wolff FA de. Neurological aspects of mushroomintoxications. Handbook of clinical neurology. Intoxications of the nervoussystem. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Amsterdam: North Holland PublishingCompany, 1979;36:529-46.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Drs.W.Beltman, farmaceut; mw.I.de Vries, internist; dr.J.Meulenbelt, internist-toxicoloog.

Contact drs.W.Beltman

Gerelateerde artikelen

Reacties