Doornappel-intoxicatie

Klinische praktijk
P.F.M. Koevoets
P.N. van Harten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:888-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 20-jarige man werden verschijnselen van een doornappel-intoxicatie waargenomen: onrust, desoriëntatie, hallucinaties, euforie, en verder droge en rode huid en symmetrisch wijde pupillen. Bij dit beeld bestaat sterke gelijkenis met atropine-intoxicatie. Er lijkt een heropleving te zijn van het gebruik van doornappels (Datura stramonium) als hallucinogene drug. Bij matige intoxicaties kan worden volstaan met maagspoelen met achterlating van actieve kool, terwijl bij ernstige intoxicaties fysostigmine een geschikt antidotum is.

Inleiding

Binnen twee maanden waren er in ons ziekenhuis 2 gevallen van intoxicatie door doornappels, die waren ingenomen om een euforiserend en hallucinogeen effect te bewerkstelligen. Vanwege dit korte tijdbestek is er mogelijk sprake van een opleving van een oud gebruik.

De doornappel (Datura stramonium; figuur) is lid van de nachtschadefamilie.1 De plant wordt al genoemd in de Odyssee van Homerus en werd gebruikt in heksenzalven, in liefdesdranken en zelfs als dodelijk gif.12 In de jaren zestig en zeventig was het een tamelijk populaire hallucinogene drug, met name in de VS.3 De werkzame bestanddelen zijn hyoscyamine en scopolamine, alkaloïden die beide een atropineachtige werking hebben en de postganglionaire cholinerge synapsen blokkeren. De grootste concentratie alkaloïden bevindt zich in de zaden van de plant tegen het einde van de bloeitijd, in de herfst. Meestal worden de zaden gegeten, maar ook wordt van de bladeren thee gemaakt, die als kruidenthee te koop is.4 Accidentele gevallen van intoxicatie zijn beschreven, vooral bij kinderen.56

Aan de hand van een casus gaan wij in op de (differentiële) diagnostiek en de behandeling.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 20-jarige jongeman, werd in de herfst voor de eerste maal opgenomen nadat hij half ontkleed auto's had proberen te openen. Zijn bewustzijn bleek gedaald en hij was gedesoriënteerd wat betreft tijd, maar niet wat betreft plaats en persoon. Zijn motoriek was onrustig en zijn denken verliep versneld (dat was te merken aan een gedreven snelle spraak en een associatief denkpatroon). Er waren visuele en tactiele hallucinaties: patiënt zag zijn vrienden in de kamer zitten en hij voelde een sigaret tussen zijn vingers. De stemming was eufoor.

Bij het lichamelijk onderzoek vielen een droge, rode huid en symmetrisch wijde pupillen op. De bloeddruk was 13070 mmHg en de pols 116min. Patiënt vertelde dat hij kort tevoren samen met vrienden doornappelpitten had genuttigd om een euforiserend en hallucinogeen effect te bewerkstelligen. Sinds ongeveer anderhalf jaar gebruikte hij dagelijks cannabis. Bovendien experimenteerde hij met methyleendioxymetamfetamine (ecstasy), lysergeenzuurdiëthylamide (LSD), cocaïne en amfetamine. Dit maal had hij echter uitsluitend doornappels gebruikt. Na een maagspoeling kon patiënt geheel hersteld de volgende dag worden ontslagen.

Beschouwing

Klinisch beeld

Een toxische dosis van een doornappelpreparaat leidt tot het beeld van een atropine-intoxicatie met centrale effecten als onrust, prikkelbaarheid, desoriëntatie, hallucinaties en delier, en zelfs tot ademhalingsdepressie en -stilstand. Verder zijn er perifere effecten, zoals tachycardie, mydriasis, urineretentie, droge en rode huid en droge slijmvliezen. Fatale gevallen werden gemeld na inname van enkele milligrammen scopolamine en hyoscyamine, maar ook werden doses tot 1000 mg verdragen.5

Differentiaaldiagnose

In de gepresenteerde casus was het gebruik van doornappels bekend en was de diagnose eenvoudig te stellen. Weet men echter niet of de patiënt iets heeft ingenomen, dan pleiten een acuut ontstaan, visuele en tactiele hallucinaties en de lichamelijke reacties voor een organische genese van de psychose. Daarbij kan een aantal mogelijkheden worden overwogen. Het gebruik van LSD en andere hallucinogenen gaat niet gepaard met de kenmerkende lichamelijke verschijnselen van de atropine-intoxicatie.7 Een overdosering van opioïden geeft vooral een ernstige sedatie zonder evidente psychotische verschijnselen.7 Een cocaïne- of amfetamine-intoxicatie geeft psychotische symptomen, samen met tachycardie, hypertensie, hyperpyrexie en insulten, echter zonder droge, rode huid.7 Intoxicaties met paddestoelen kunnen een scala aan verschijnselen veroorzaken, afhankelijk van het werkzame bestanddeel.8 Muscarine-bevattende paddestoelen veroorzaken een cholinerg syndroom met misselijkheid, braken, miosis, speekselvloed, versterkte transpiratie en bradycardie, veelal zonder psychotrope effecten. Intoxicaties met vliegenzwamachtigen (Amanita muscaria) echter veroorzaken verwardheid, euforie, hallucinaties en delier bij een cholinerg syndroom. Paddestoelen die psilocybine bevatten, hebben hallucinogene en sympathicomimetische eigenschappen en veroorzaken daarmee een beeld dat identiek kan zijn aan dat van de atropine-intoxicatie.8

Het gebruik van fencyclidine (PCP) kan leiden tot gedragsveranderingen, zoals vijandigheid, impulsiviteit, onvoorspelbaarheid en psychomotorische opwinding, maar ook tot depersonalisatie, euforie en onverschilligheid. Het beeld onderscheidt zich van de atropine-intoxicatie door de nystagmus, die bij ongeveer tweederde van de patiënten met fencyclidine-intoxicatie optreedt. Behalve een lichte bloeddrukstijging ontbreken verdere lichamelijke symptomen. Uitsluitend bij ernstige overdoseringen ontstaan convulsies en coma.9

Onderzoek van urine op drugs en atropine kan duidelijkheid verschaffen, ook in geval van polydrugsgebruik.247 Een intoxicatie met middelen die mede een anticholinerge werking hebben (tricyclische antidepressiva, antiparkinsonmiddelen) geeft eenzelfde beeld als de doornappel-intoxicatie en vereist dezelfde therapie.10

Therapie

Indien de doornappel-intoxicatie lichte symptomen geeft, moet de maag worden gespoeld; dat kan nog tot 48 h na inname vanwege de verlaagde maagdarmmotiliteit door het anticholinerge effect.1 Actieve kool kan na het spoelen in de maag worden achtergelaten. Sedativa en fenothiazinen zijn gecontraïndiceerd vanwege hun anticholinerge effect.10-12 Leidt de intoxicatie tot ernstige symptomen, zoals insulten, ernstige hypertensie, hartritmestoornissen en gevaarlijk gedrag onder invloed van hallucinaties, dan kan fysostigmine worden gegeven als antidotum tot 4 mg per 0,5 h. Fysostigmine is een reversibele cholinesteraseremmer en remt de metabolisering van acetylcholine in de synapsspleet, waardoor de acetylcholineconcentratie wordt verhoogd.10-12 Dit gaat het anticholinerge effect van de doornappel-intoxicatie tegen.

Literatuur
  1. Vanderhoff BT, Mosser KH. Jimson weed toxicity: managementof anticholinergic plant ingestion. Am Fam Physician1992;46:526-30.

  2. De Mas CR. Toxicologischer Notfall: DieStechapfelintoxication unter dem Bild einer acuten Psychose. IntensivNotfallbehandl 1994;3:143-4.

  3. Coremans P, Lambrecht G, Schepens P, Vanwelden J,Verhaegen H. Anticholinergic intoxication with commercially available thornapple tea. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32:589-92.

  4. Lamens D, De Hert S, Vermeyen K. Tea of thornapple leaves:a rare cause of atropine intoxication. Acta Anaesthesiol Belg1994;45:55-7.

  5. Betz P, Janzen J, Roider G, Penning R. PsychopathologischeBefunde nach oraler Aufnahme von Inhaltsstoffen heimischerNachtschattengewächse. Arch Kriminol 1991;188:175-82.

  6. Meurs A van, Cohen A, Edelbroek P. Atropine poisoningafter eating chapattis contaminated with Datura stramonium (thorn apple).Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:221.

  7. Perry S. Substance-induced organic mental disorders. In:Hales RE, Yudofsky SC, editors. Textbook of neuropsychiatry. 2nd ed.Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1987:157-76.

  8. Beltman W, Vries I de, Meulenbelt J. Praktischerichtlijnen voor diagnostiek en behandeling van paddestoelvergiftigingen.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1894-9.

  9. Crowley TJ. Phencyclidine (or phencyclidinelike)-relateddisorders. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive textbook ofpsychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:864-72.

  10. Lipowski ZJ. Delirium. Acute confusional states. NewYork: Oxford University Press, 1990:229-35.

  11. Shenoy RS. Pitfalls in the treatment of jimsonweedintoxication letter. Am J Psychiatry 1994;151:1396-7.

  12. Hanna JP, Schmidley JW, Braselton jr WE. Datura delirium.Clin Neuropharmacol 1992;15:109-13.

Auteursinformatie

Psychiatrisch Centrum Welterhof, afd. Psychiatrie, Postbus 4436, 6401 CX Heerlen.

P.F.M.Koevoets, assistent-geneeskundige; P.N.van Harten, psychiater.

Contact P.F.M.Koevoets

Gerelateerde artikelen

Reacties

I.
de Vries

Bilthoven, mei 1997,

De door Koevoets en Van Harten beschreven doornappel-intoxicatie (1997:888-9) is een fraaie illustratie van een dergelijke vergiftiging. Het opvallendst zijn meestal de psychische symptomen zoals ook hier beschreven (vaak extreme onrust, desoriëntatie, hallucinaties en soms delier), die bovendien vrij lang kunnen aanhouden. Daarnaast komen in de regel mydriasis, een wat droge, soms rode huid en lichte tachycardie voor. Ernstige hypertensie en maagdarmstoornissen komen minder frequent voor. Graag geven wij op grond hiervan een kleine aanvulling voor de behandeling. Hoewel als gevolg van de anticholinerge werking een vertraagde maagontlediging en verminderde darmperistaltiek kunnen ontstaan, zijn deze meestal niet zo ernstig dat maagspoelen tot 48 uur na ingestie nog zinvol is. In het algemeen houden wij een tijdslimiet tot circa 6 uur na ingestie aan. Bij lichte intoxicaties volstaat de toediening van geactiveerde kool en een laxans. In geval van ernstige intoxicaties kan de toediening van fysostigmine overwogen worden. Aangezien toediening hiervan echter gemakkelijk tot overdosering en ernstige complicaties (ritmestoornissen, convulsies en coma) kan leiden, zijn wel voorzorgsmaatregelen noodzakelijk. Toediening dient te geschieden op een intensivecareafdeling onder monitorbewaking en met de mogelijkheid tot beademing. Voor dit type intoxicaties geldt vaak het aloude adagium dat het middel erger kan zijn dan de kwaal en voorzichtigheid is dus geboden.

I. de Vries
J. Meulenbelt
P.F.M.
Koevoets

Heerlen, juni 1997,

Het advies van De Vries en Meulenbelt om de behandeling met fysostigmine te verrichten op een intensive-careafdeling ondersteunen wij; dit wordt ook in de literatuur beschreven.12

Voor hun advies om de tijdslimiet voor een maagspoeling te verkorten tot 6 uur vonden wij geen ondersteuning. Integendeel, verschillende auteurs bevelen een limiet van 48 uur aan. Daarbij moet worden aangetekend dat deze aanbevelingen gebaseerd lijken te zijn op consensus en niet op klinische onderzoeken.34 Overigens is het opvallend dat klinisch onderzoek naar deze veelvoorkomende intoxicatie vrijwel geheel ontbreekt.

P.F.M. Koevoets
P.N. van Harten
Literatuur
  1. De Mas CR. Toxicologischer Notfall: die Stechapfelintoxication unter dem Bild einer acuten Psychose. Intensiv Notfallbehandl 1994;3:143-4.

  2. Lipowski ZJ. Delirium. Acute confusional states. New York: Oxford University Press, 1990:229-35.

  3. Vanderhoff BT, Mosser KH. Jimson weed toxicity: management of anticholinergic plant ingestion. Am Fam Physician 1992;46:526-30.

  4. Hanna JP, Schmidley JW, Braselton jr WE. Datura delirium. Clin Neuropharmacol 1992;15:109-13.