Postoperatieve wondinfecties: een bruikbare indicator voor de kwaliteit van zorg?

Klinische praktijk
A.F. Casparie
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:460-2
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 476.

In de literatuur over kwaliteitszorg komt de term ‘indicator’ veelvuldig voor. Onder een indicator kan worden verstaan ‘een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit’.1

Het begrip ‘indicator’ lijkt een aantrekkelijk concept, maar bij de toepassing kan men op problemen stuiten. Het in ditzelfde tijdschriftnummer afgedrukte artikel van Van Dalen et al. over postoperatieve wondinfecties als parameter om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken, is daar een goed voorbeeld van.2 Hoewel de auteurs het woord ‘parameter’ gebruiken, kan in dit verband zeer wel van ‘indicator’ gesproken worden. Naar aanleiding van de bevindingen van de onderzoekers lijkt het wenselijk het begrip ‘indicator’ en de toepassing ervan in een breder kader te plaatsen.

wat is een indicator?

Een indicator geeft een aanwijzing over de mate van kwaliteit; de indicator meet wel iets, maar niet de kwaliteit in directe zin. Bij een klinische indicator gaat het meestal om een verhouding tussen het aantal patiënten met een bepaald kenmerk (in dit geval het aantal patiënten met een wondinfectie) ten opzichte van het totale aantal patiënten dat voor een dergelijk kenmerk in aanmerking komt (hier het totale aantal geopereerde patiënten). De indicator kan ook een gemiddeld percentage of de waarde van een bepaald kenmerk bij alle patiënten betreffen, bijvoorbeeld de gemiddelde waarde van geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c) van een groep diabetespatiënten.

In het artikel gaat het om een klinische uitkomstindicator: wondinfecties. Daarnaast bestaan procesindicatoren die een afspiegeling vormen van de kwaliteit van het proces van handelen, bijvoorbeeld het percentage patiënten dat antibiotische profylaxe heeft ontvangen. Hoewel het onderscheid tussen proces- en uitkomstindicatoren conceptueel helder is, blijkt in de praktijk het verschil vaak moeilijk te maken. Zo kan HbA1c als een proces- en als een uitkomstindicator worden beschouwd. In de Angelsaksische literatuur wordt in algemene zin van ‘performance indicators’ gesproken. Naast klinische indicatoren zijn er ook andere typen indicatoren, zoals financiële en administratief-logistieke (bijvoorbeeld wachttijden). Deze kunnen uiteraard ook bij de beoordeling van kwaliteitszorg worden toegepast.

de validiteit van de indicator

Met het gebruik van uitkomstindicatoren komt het probleem van de validiteit naar voren.3 In hoeverre wordt de indicator beïnvloed door de kwaliteit van het proces, zoals bij wondinfecties door het al dan niet voorschrijven van antibioticaprofylaxe of het toepassen van antiseptische maatregelen, of spelen andere factoren, in dit geval de mate van contaminatie, niet een veel grotere rol? Men kan een uitkomstindicator valideren door deskundigen te raadplegen; daarbij is er sprake van ‘face’-validiteit of deskundigenvaliditeit. Een andere mogelijkheid is vergelijking met het resultaat van een andere meting van kwaliteit als gouden standaard; dit wordt ‘criteriumvaliditeit’ genoemd. Daarnaast kan onderzoek waarin wordt nagegaan of door het nalaten van algemeen aanvaarde zorg de betreffende uitkomst nadelig wordt beïnvloed, een bijdrage vormen aan de validering van de uitkomstindicator. Vanuit dit perspectief voldoet de indicator ‘wondinfectie’ zeker aan de te stellen validiteit.4 Bij het gebruik van een procesindicator is het de vraag of het proceselement dat gemeten wordt, wel invloed heeft op de uitkomst bij de patiënt. Onderzoek waarin de relatie tussen proces en uitkomst van zorg wordt vastgesteld, is daarvoor de bewijsvoering.

In het verlengde van de vraag naar de validiteit is er die naar de gevoeligheid van de indicator. In hoeverre moet er een verandering in de kwaliteit plaatsvinden om een ander getal van de indicator te verkrijgen? Sterfte wordt beschouwd als een valide uitkomstindicator, maar deze factor lijkt reeds op theoretische gronden weinig gevoelig. Een geringe vermindering van de kwaliteit van het zorgproces zal zich immers niet direct vertalen in een meetbare hogere sterfte, terwijl omgekeerd een kwalitatief betere zorg niet direct de sterfte omlaag zal brengen. Voor wondinfecties lijkt de gevoeligheid beter te zijn.

de betrouwbaarheid van de registratie

Bij de meting van de betreffende indicator wordt deze van maat en getal voorzien. Hierbij spelen de validiteit en de betrouwbaarheid van het meetinstrument de belangrijkste rol. Wordt de indicator werkelijk gemeten en wordt onder dezelfde omstandigheden ook dezelfde waarde vastgesteld? Op dit punt komen Van Dalen et al. met hun belangrijkste kritiek.2 Veel wondinfecties openbaren zich, mede door de korte verpleegduur, pas na ontslag uit het ziekenhuis en de poliklinische registratie bleek ernstig tekort te schieten. Daarbij moet echter worden aangetekend dat de auteurs de situatie in hun eigen ziekenhuis beschrijven en dat de registratie in andere ziekenhuizen wel goed kan zijn. In het artikel wordt kort ingegaan op de mogelijke interwaarnemerverschillen bij het vaststellen van een wondinfectie. Er is een eenduidige definitie van een wondinfectie gehanteerd, maar de interpretatie kan per beoordelaar verschillend zijn en de auteurs vermelden niet wie de metingen hebben uitgevoerd.

doelstellingen van indicatoren

Een indicator kan voor verschillende doelstellingen in kwaliteitszorg toegepast worden. Voor intern gebruik kan onderscheid worden gemaakt tussen (a) screening om mogelijke kwaliteitsproblemen op het spoor te komen, (b) monitoring om goedlopende processen te bewaken en (c) borging om vast te stellen of aangebrachte verbeteringen wel standhouden. Afhankelijk van de doelstelling kan een indicator of een combinatie van indicatoren de gehele zorgverlening representeren of zich slechts op een bepaald aspect richten. In het artikel wordt ervoor gepleit om op specifiekere wijze enkele klinisch relevante wondinfecties te registreren. Daarmee wordt het bereik van de indicator versmald, terwijl bovendien de getallen per ziekenhuis klein worden.

Het grote voordeel van het gebruik van indicatoren is dat er geen nauwkeurige en tijdrovende meting van de kwaliteit zelf gebeurt, maar dat er een lichtvoetige registratie plaatsvindt. Als een indicator aangeeft dat er mogelijk iets aan de hand is, moet men altijd nader onderzoek doen om vast te stellen of de kwaliteit minder is en als dat zo is, dient men na te gaan wat de mogelijke oorzaak daarvan is. Bij de toepassing van indicatoren moeten dan ook steeds grenswaarden worden aangegeven waarbuiten acties dienen te worden ondernomen. Deze grenswaarden kunnen berusten op resultaten van wetenschappelijk onderzoek of op onderlinge afspraken: welk percentage wondinfecties vinden wij nog aanvaardbaar? Een hoger percentage dan de aanvaarde norm kan worden veroorzaakt door variaties in de meetmethode, door een andere patiëntengroep en door een slechtere kwaliteit van het proces. Nadere analyse is altijd nodig en in feite moet op voorhand al bekend zijn welke acties zullen worden ondernomen als een indicator een afwijkend signaal afgeeft.

In het artikel wordt de indicator ‘wondinfecties’ vooral voor extern gebruik beschreven, namelijk om ziekenhuizen met elkaar te kunnen vergelijken.2 In dat geval zal veel aandacht moeten worden besteed aan de onderlinge vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen in de noemer van de breuk, een onderwerp dat in het artikel niet expliciet aan de orde wordt gesteld. Daarnaast stelt een dergelijke vergelijking extra hoge eisen aan de betrouwbaarheid van de registratie.

het ontwikkelen van indicatoren

In vele landen zijn en worden klinische indicatoren ontwikkeld. Een voorbeeld is het ‘Maryland-project’ waarin door ziekenhuizen in verschillende landen indicatoren worden gekozen en met elkaar vergeleken.5 Belangrijke selectiecriteria zijn de mogelijkheid van verbeteracties, het gemak van de registratie, de snelheid waarmee de gegevens beschikbaar komen en de mate van toepassing in andere ziekenhuizen, naast uiteraard de validiteit en gevoeligheid.6 In Nederland worden door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap uit bestaande richtlijnen indicatoren ontwikkeld ten behoeve van interne kwaliteitsbewaking en -verbetering en in het kader van visitatie.7 Het blijkt dat voor veel indicatoren nog geen goed registratiesysteem aanwezig is of dat bestaande systemen niet gekoppeld kunnen worden. Treurniet heeft in haar proefschrift de omgekeerde weg bewandeld door na te gaan of vanuit de aanwezige registratiesystemen indicatoren konden worden ontwikkeld.8 Hoewel haar bevindingen wat teleurstellend waren, moet men er toch zoveel mogelijk naar streven gebruik te maken van bestaande registratiesystemen.

conclusie

Het begrip ‘indicator’ lijkt een aantrekkelijk concept in kwaliteitszorg. Bij het toepassen is er wel een aantal problemen te verwachten. De belangrijkste zijn de validiteit van de indicatoren, de betrouwbaarheid van de registratie, en de analyse en het ondernemen van acties na het signaleren van een afwijkende uitslag van de indicator.

Postoperatieve wondinfecties kunnen een bruikbare indicator voor de kwaliteit van zorg zijn; het zwakke punt ligt in de betrouwbaarheid van de registratie. Het artikel van Van Dalen et al. gaat met name in op een belangrijk aspect daarvan: de volledigheid van de meetperiode.2

Literatuur
  1. Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg: van eenzorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 4e herz. dr.Maarssen: Elsevier; 1998.

  2. Dalen Th van, Ruth S van, Dijk Y van, Leguit P. Defrequentie van postoperatieve wondinfecties: een ongeschikte parameter omziekenhuizen te vergelijken. NedTijdschr Geneeskd 2000;144:476-9.

  3. Casparie AF, Hommes H. Indicatoren voor integralekwaliteitszorg in ziekenhuizen. Deventer: Kluwer; 1997.

  4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR.Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital InfectionControl Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol1999;20:250-78.

  5. Kazandjian VA, Thomson RG, Law WR, Waldron K. Doperformance indicators make a difference? Jt Comm J Qual Improv 1996;22:482-91.

  6. Bloomberg MA, Jordan HS, Angel KO, Bailit MH, Goonan KJ,Straus J. Development of clinical indicators for performance measurement andimprovement: an HMO/purchaser collaborative effort. Jt Comm J Qual Improv1993;19:586-95.

  7. Casparie AF, Everdingen JJE van, Grol RPTM, Klazinga NS,Loo M van het, Offringa M, et al. De kosten van doelmatig handelen. MedContact 1999;54:1129-33.

  8. Treurniet HF. Kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg;ontwikkeling van uitkomstindicatoren proefschrift. Rotterdam:Erasmus Universiteit Rotterdam; 1999.

Auteursinformatie

Contact Prof.dr.A.F.Casparie, internist n.p., emeritus hoogleraar Sociaal-medische Wetenschappen, Hezenbergerweg 60, 8051 CJ Hattem (i.casparie@castel.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties