Postoperatieve pijn en krachtsverlies in de schouder-armregio; iatrogeen of niet?

Klinische praktijk
J. Trip
P.H. Wessels
F. Spaans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1573-6
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Postoperatieve pijn en zwakte in de schouder-armregio wordt vaak toegeschreven aan een mechanisch veroorzaakt perifeer zenuwletsel. Niet zelden worden anesthesisten of chirurgen hiervoor verantwoordelijk gesteld. Echter, soms ten onrechte. In deze klinische les willen wij aan de hand van vier ziektegeschiedenissen illustreren dat een andere aandoening voor de klachten verantwoordelijk kan zijn.

Patiënt A, een 66-jarige gepensioneerde vrachtwagenchauffeur, onderging een colectomie in verband met een colitis ulcerosa. Hij had daarbij acht uur met zijn armen in zijwaartse steunen gelegen. Daags na de operatie klaagde patiënt over hevige pijn in de rechter schouder en krachtsverlies van de rechter arm. De scherpe pijn verdween binnen enkele dagen spontaan.

Tien weken na het ontstaan van de klachten zagen wij de patiënt op verzoek van de chirurg op onze polikliniek. Neurologisch onderzoek toonde krachtsvermindering van de rechter arm: exorotatie graad 3, abductie graad 4, elleboogextensie graad 4, vingeradductie graad 4 en duimabductie graad 4 volgens de Medical Research Council (de MRC-schaal loopt van 0 tot 5, waarbij graad 0 een paralyse en graad 5 een normale kracht weergeeft; graad 3 duidt een kracht aan die net voldoende is om de zwaartekracht te overwinnen en graad 4 duidt een kracht aan die groter is dan de kracht die nodig is om de zwaartekracht te overwinnen, maar die minder is dan normaal). De sensibiliteit was ongestoord. De tricepspeesreflex was rechts afwezig. Elektromyografisch onderzoek (EMG) toonde tekenen van denervatie in de vorm van spontane spiervezelactiviteit (positieve scherpe golven en fibrillaties) en een gereduceerd maximaal aanspanningspatroon in de rechter M. infraspinatus. De M. deltoideus, M. serratus anterior en M. triceps brachii rechts toonden polyfasische motor-unitpotentialen wijzend op reïnnervatie. Geconcludeerd werd tot een gecombineerd letsel van de rechter fasciculus posterior en de rechter N. suprascapularis en N. thoracicus longus.

Bij telefonische controle na 8 maanden gaf patiënt aan dat het krachtsverlies gedeeltelijk was hersteld.

Patiënt B, een 69-jarige huisvrouw, had eerder een fractuur van de proximale humerus links opgelopen die werd behandeld met een pen-osteosynthese. Hierbij was tevens een letsel ontstaan van de N. radialis met volledige uitval van de extensoren in de onderarm, hetgeen elektromyografisch was bevestigd.

Drie jaar later werd vanwege een pseudo-artrose het osteosynthesemateriaal verwijderd. Op de tweede dag na de operatie klaagde patiënte over een hevige pijn in de linker schouder en krachtsverlies van de linker arm. Zes weken na het ontstaan van de klachten zagen wij patiënte op verzoek van de chirurg op onze polikliniek.

Neurologisch onderzoek toonde een krachtsvermindering van de linker arm: exorotatie graad 1, abductie graad 3, elleboogflexie graad 4, elleboogextensie graad 4 en pols- en vingerextensie graad 0 (preëxistent). De sensibiliteit was intact. De tricepspeesreflex was links afwezig. Het EMG toonde tekenen van denervatie in de linker M. deltoideus, M. infraspinatus, M. triceps brachii, M. brachioradialis, M. extensor carpi radialis en M. extensor digitorum. Bij stimulatie van de N. radialis in de bovenarm werden evenals voorheen geen motorische responsen verkregen. Geconcludeerd werd tot een gecombineerd letsel van de linker fasciculus posterior en van de linker N. suprascapularis, gepaard gaande met een onveranderd N.-radialisletsel links.

Bij de laatste controle ruim 8 maanden na aanvang van de klachten was er geen verbetering opgetreden.

Patiënt C, een 33-jarige arts met een blanco medische voorgeschiedenis, onderging onder lumbaalanesthesie een sectio caesarea. Daags na de operatie klaagde zij over hevige pijn in de nek en rechter schouder. Deze pijn verdween na een halve dag spontaan.

Twee weken later bemerkte zij dat zij haar rechter arm moeilijk kon heffen. Twee weken na het ontstaan van de klachten zagen wij patiënte op onze polikliniek. Bij neurologisch onderzoek werd rechts een scapula alata gevonden. De sensibiliteit en de peesreflexen waren intact. Het EMG toonde alleen tekenen van denervatie in de rechter M. serratus anterior. Hieruit werd geconcludeerd tot een geïsoleerd letsel van de rechter N. thoracicus longus.

Na ongeveer een halfjaar was een volledig herstel opgetreden.

Bij patiënt D, een 55-jarige pianiste, werd een subcutaan lipoom aan de volaire zijde van de rechter onderarm verwijderd. Na 2 weken werden de hechtingen verwijderd, hetgeen moeizaam verliep. Dezelfde middag kreeg patiënte hevige pijn in haar rechter arm. Anderhalve dag na het ontstaan van de pijn bemerkte zij een verlamming van rechter duim en wijsvinger. De pijn werd behandeld met NSAID's, maar hield toch 8 weken aan. Nadien was de pijn verdwenen, maar bleef de verlamming bestaan.

Acht weken na het ontstaan van de klachten zagen wij patiënte op onze polikliniek. Neurologisch onderzoek toonde uitval van de rechter M. flexor digitorum profundus van de 2e vinger en de M. flexor pollicis longus. Wanneer haar gevraagd werd een rondje te vormen door de toppen van duim en wijsvinger op elkaar te plaatsen, werd rechts het zogenaamde ‘pinch-sign’ zichtbaar (figuur 1). Er waren geen sensibele afwijkingen. Met een MRI van de rechter onderarm werd een lokaal hematoom uitgesloten. Het EMG toonde tekenen van denervatie in de M. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus en M. flexor digitorum profundus van de 2e vinger. Deze bevindingen wijzen op een ernstig geïsoleerd letsel van de rechter N. interosseus anterior.

Bij telefonische controle twee jaar na het ontstaan van de klachten gaf patiënte aan dat haar krachtsverlies sterk was verminderd. Zij speelde inmiddels weer piano, maar op een lager niveau dan voorheen.

Bij alle vier beschreven patiënten werd aanvankelijk gedacht aan een mechanisch veroorzaakt perifeer zenuwletsel. Een essentieel anamnestisch gegeven werd echter over het hoofd gezien. Bij gericht navragen bleek er namelijk bij alle patiënten een symptoomvrij interval te zijn, dat varieerde van uren tot dagen tussen de ingreep en het ontstaan van de pijn. Bovendien bleek dat er bij 2 patiënten een interval was tussen de pijn en de parese (patiënten C en D). Een dergelijk verloop pleit voor de aandoening ‘postoperatieve neuralgische amyotrofie’.

De intervallen worden makkelijk gemist doordat de patiënt daags na de ingreep vaak nog wat suf is en ook vaak pijnstillende medicatie krijgt. Bovendien legt de patiënt logischerwijs een direct verband tussen de ingreep en de klachten. Op grond van het klinisch beeld met het klachtenvrije interval en de afwijkingen bij het EMG-onderzoek werd bij alle patiënten de diagnose ‘postoperatieve neuralgische amyotrofie’ gesteld.

Het klassieke beeld van neuralgische amyotrofie bestaat uit een acute, over het algemeen eenzijdige, hevige pijn in de schouderregio gevolgd door krachtsverlies en vervolgens door atrofie van schouder- en/of armspieren.1 2 In een minderheid van de gevallen wordt enige sensibele uitval gevonden, meestal in het verzorgingsgebied van de N. axillaris. De pijnklachten duren zelden langer dan 1 tot 3 weken, terwijl het krachtsverlies veel langer pleegt aan te houden. De tabel geeft een overzicht van de symptomen van de ‘klassieke’ vorm van neuralgische amyotrofie. Het syndroom wordt vaak genoemd naar Parsonage en Turner, die het in 1948 voor het eerst beschreven.1 Omdat niet noodzakelijkerwijs de plexus brachialis is aangedaan, zijn veel gebruikte benamingen als ‘plexus-brachialisneuropathie’ en ‘acute brachialisneuritis’ niet representatief en geeft men tegenwoordig de voorkeur aan de meer neutrale beschrijvende term ‘neuralgische amyotrofie’.2 3 Zowel afzonderlijke perifere zenuwen afkomstig uit de plexus brachialis, zoals de N. thoracicus longus, N. suprascapularis en N. interosseus anterior, maar ook de N. phrenicus en bij uitzondering hersenzenuwen (VII en IX-XII) en zelfs de plexus lumbosacralis kunnen worden getroffen.4-6

In 1994 beschreven Tukkie et al. in dit tijdschrift 7 militairen met neuralgische amyotrofie optredend in aansluiting op respectievelijk virale infecties, vaccinaties en zware lichamelijke inspanning.7 Andere uitlokkende factoren zijn serumtoedieningen, traumata, bevallingen en operaties. Ook kleine ingrepen, zoals lumbaalpuncties en het verwijderen van hechtingen (patiënt D), kunnen het syndroom veroorzaken. In circa 50 van de gevallen is er geen luxerende factor aanwijsbaar.

Omdat de postoperatieve variant van neuralgische amyotrofie weinig bekend blijkt te zijn, willen wij daarop in deze klinische les de aandacht vestigen. Bij de door ons beschreven patiënten werd het beeld in eerste instantie niet herkend, wat tot de nodige onrust leidde bij zowel de behandelaars als de patiënten. De casussen van patiënten A en B zijn op zichzelf ‘klassieke’ presentaties van neuralgische amyotrofie, maar door de omstandigheden werd deze diagnose aanvankelijk over het hoofd gezien. Bij patiënt A werd dit mede veroorzaakt doordat aanvankelijk een iatrogene oorzaak voor de klachten verantwoordelijk werd gehouden, namelijk het urenlang met de armen in zijwaartse steunen liggen. Bij patiënt B werden pijn en krachtsverlies van bovenarm- en schouderspieren direct in verband gebracht met de ingreep aan de bovenarm. Bij patiënt D werd de diagnose bemoeilijkt door het optreden van een geïsoleerde uitval van de nabijgelegen N. interosseus anterior. In figuur 2 zijn de zenuwstructuren aangegeven waar, op basis van het EMG, de letsels bij de 4 beschreven patiënten werden gelokaliseerd.

Neuralgische amyotrofie heeft een geschatte jaarlijkse incidentie van 1,64 per 100.000 inwoners.8 Bij 20 (9) van de 218 door Parsonage en Turner beschreven patiënten waren de klachten postoperatief ontstaan.1 9 In de daaropvolgende literatuur werd slechts in 2 van de gevallen een relatie tussen operatie en neuralgische amyotrofie gerapporteerd.10 De 4 patiënten die wij beschreven, zagen wij binnen een periode van 2 jaar. Malamut et al. zagen, eveneens binnen 2 jaar, 6 gevallen: ‘as many cases as have been reported in the past 30 years’.10 Zij wijzen er dan ook op dat er een aanzienlijke onderdiagnostiek moet zijn door een onbekendheid met het beeld, vooral bij chirurgen en anesthesisten. Dat dit laatste inderdaad het geval is, blijkt uit een recent artikel van een groep Amerikaanse hoogleraren anesthesiologie die een database hebben geanalyseerd van 670 claims wegens perioperatief ontstane zenuwletsels.11 Daarbij komen zij tot de conclusie dat voor het merendeel van die letsels geen duidelijke verklaring kon worden gevonden. In het artikel wordt nergens de mogelijkheid van een postoperatieve neuralgische amyotrofie ter sprake gebracht. Bij jonge vrouwen die in aansluiting op de bevalling een letsel van de N. thoracicus longus kregen, verwijzen zij slechts naar een artikel waarin als mogelijke verklaring een ‘coincidental infectious neuropathy’ wordt geopperd.12

De pathofysiologie van neuralgische amyotrofie is onbekend. Mogelijk ligt een auto-immuunreactie tegen delen van het perifeer zenuwstelsel aan de neuralgische amyotrofie ten grondslag. Er zijn in de acute fase antilichamen aangetoond tegen myeline.13 Dit kan echter niet de gehele pathogenese verklaren, daar neuralgische amyotrofie vooral een axonale aandoening betreft.14

Differentiaaldiagnostisch komt voornamelijk een cervicale radiculopathie in aanmerking. Verder kan radiotherapie een pijnlijke plexopathie veroorzaken. Compressieneuropathieën gaan daarentegen niet gepaard met hevige en acuut optredende pijn. Bij peroperatief ontstane directe zenuwletsels of rekletsels van de plexus brachialis ontbreekt een symptoomvrij interval.

Het EMG levert bij de neuralgische amyotrofie doorgaans aanwijzingen op voor multifocale axonale zenuwafwijkingen, maar de uitval kan zich tot één zenuw beperken (patiënten C en D). De geleiding van de desbetreffende zenuwen is, anders dan bij compressieneuropathieën, over het algemeen niet of nauwelijks vertraagd. Bij een minderheid van de patiënten wordt naast motorische uitval ook sensibele uitval gevonden in de vorm van verlaagde sensibele actiepotentialen. Dit was echter bij geen van onze patiënten het geval.

De prognose is op langere termijn vrij gunstig. 80 van de patiënten herstelt volledig in 2 jaar en 90 in 3 jaar, terwijl bij sommigen het herstel incompleet blijft.14 Neuralgische amyotrofie recidiveert zelden. Is dat wel het geval, dan moet worden gedacht aan de mogelijkheid van een familiaire vorm.2

Dames en Heren, met de beschreven ziektegeschiedenissen hebben wij uw aandacht willen vragen voor het feit dat postoperatieve pijn en krachtsverlies in de schouder-armregio kunnen berusten op een niet-iatrogene aandoening. Klinisch kan de diagnose ‘postoperatieve neuralgische amyotrofie’ worden gesteld wanneer een interval blijkt te bestaan tussen de ingreep en het optreden van de pijn en vervolgens tussen het optreden van de pijn en de verlammingsverschijnselen. Een symptoomvrij interval wordt echter in de postoperatieve situatie makkelijk gemist en kan ook wel ontbreken. Het EMG is van belang ter ondersteuning van de diagnose. Door het stellen van de juiste diagnose kunnen onnodig aanvullend onderzoek of zelfs chirurgische exploraties, alsmede klachtenprocedures en claims worden voorkomen.

G.van Zonneveld, medisch illustrator, afd. Audiovisuele Dienst van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, vervaardigde figuur 2.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Parsonage MJ, Turner JWA. Neuralgic amyotrophy. Theshoulder girdle syndrome. Lancet 1948;i:973-8.

  2. Staal A, Gijn J van, Spaans F. Mononeuropathies. Londen:Saunders; 1999. p. 153-7.

  3. England JD, Sumner AJ. Neuralgic amyotrophy: anincreasingly diverse entity. Muscle Nerve 1987;10:60-8.

  4. England JD. The variations of neuralgic amyotrophy. MuscleNerve 1999;22:435-6.

  5. Pierre PA, Laterre CE, Bergh PY van den. Neuralgicamyotrophy with involvement of cranial nerves IX, X, Xl and XII. Muscle Nerve1990;13:704-7.

  6. Lahrmann H, Crisold W, Authier FJ, Zifko UA. Neuralgicamyotrophy with phrenic nerve involvement. Muscle Nerve1999;22:437-42.

  7. Tukkie R, Willems CRB, Dautzenberg HAA, Beijersbergen RSH.Amyotrofische neuritis; de patiënt ‘vleugellam’.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1201-4.

  8. Beghi E, Kurland LT, Mulder DW, Nicolosi A. Brachialplexus neuropathy in the population of Rochester, Minnesota, 1970-1981. AnnNeurol 1985;18:320-3.

  9. Turner JWA, Parsonage MJ. Neuralgic amyotrophy (paralyticbrachial neuritis): with special reference to prognosis. Lancet 1957;ii:209-12.

  10. Malamut RI, Marques W, England JD, Sumner AL.Postsurgical idiopathic brachial neuritis. Muscle Nerve1994;17:320-4.

  11. Cheyney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injuryassociated with anesthesia: a closed claim analysis. Anesthesiology1999;90:1062-9.

  12. Martin JT. Postoperative isolated dysfunction of the longthoracic nerve: a rare entity of uncertain etiology. Anest Analg1989;69:614-9.

  13. Vriesendorp FS, Dmytrenko GS, Dietrich T, Koski CL.Anti-peripheral nerve myelin antibodies and terminal activation products ofcomplement in serum of patients with acute brachial plexus neuropathy. ArchNeurol 1993;50:1301-3.

  14. Lederman RJ, Wilbourn AJ. Postpartum neuralgicamyotrophy. Neurology 1996;47:1213-9.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Afd. Neurologie: J.Trip, assistent-geneeskundige.

Afd. Klinische Neurofysiologie: P.H.Wessels, assistent-geneeskundige; prof.dr.F.Spaans, klinisch neurofysioloog.

Contact J.Trip (jtri@sneu.azm.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Ch.

Haag, augustus 2003,

Trip et al. (2003:1573-6) beschrijven dat de (sub)acute plexus-brachialisontsteking zich kenmerkt door hevige pijn, en ook postoperatief voorkomt zonder dat er sprake is van een bijkomend traumatisch of chirurgisch letsel. Een typisch kenmerk voor deze postoperatief optredende plexusontsteking is een pijnvrij interval van een paar dagen. Dit interval zou niet optreden bij chirurgische of traumatische beschadiging van een zenuw of plexus, waarbij de pijn wel direct postoperatief optreedt. In dit verband lijkt het nuttig erop te wijzen dat postoperatieve neuropathische pijn, bijvoorbeeld fantoompijn na amputatie, na opoffering van takken van de plexus cervicalis bij een halsklierdissectie of van de N. intercostobrachialis bij okselklierdissectie voor een mammacarcinoom, ook veelal een pijnvrij interval heeft.1 2 De pijn is daarbij gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van de traumatisch beschadigde of doorsneden zenuw. De duur van het pijnvrije interval kan variëren van een paar dagen tot een paar weken of zelfs langer, en hangt mogelijk samen met de tijd die nodig is voor vorming van een neuroom, en vandaaruit optredende spontane prikkelvorming (zo'n 20% van de chirurgische zenuwletsels wordt gevolgd door neuropathische pijn). Deze pijn is meestal wel minder hevig dan de pijn horend bij een (sub)acute neuritis van de plexus brachialis.

Ch.J. Vecht Den
Literatuur
  1. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Kroner K, Christensen JH, Jensen TS. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain 1997;72:393-405.

  2. Portenoy RK. Diagnosis of cancer pain syndromes. In: Field HS, editor. Pain syndromes in neurology. Londen: Butterworth; 1990. p. 252.

J.
Trip

Maastricht, september 2003,

Wij danken collega Vecht voor zijn kanttekening dat er ook na een chirurgisch zenuwletsel een pijnvrij interval kan zijn. Terwijl dat interval bij neuralgische amyotrofie slechts uren tot enkele dagen pleegt te zijn,1 is dat bij traumatische letsels doorgaans langer, hetgeen, zoals Vecht in zijn reactie suggereert, zou kunnen samenhangen met de tijd die nodig is voor neuroomvorming. Bij neuralgische amyotrofie pleegt de pijn vanaf het begin hevig te zijn en zelden langer aan te houden dan één tot drie weken. Bovendien is die pijn niet noodzakelijkerwijs gelokaliseerd in het operatiegebied of in het verzorgingsgebied van de in of nabij het operatieterrein verlopende zenuwen. Tenslotte is er bij neuralgische amyotrofie meestal ook een tweede interval, namelijk tussen het optreden van de pijn en het snel ontstaan van, vaak prominente, lokale zwakte en spieratrofie.

J. Trip
P.H. Wessels
F. Spaans
Literatuur
  1. Malamut RI, Marques W, England JD, Sumner AL. Postsurgical idiopathic brachial neuritis. Muscle Nerve 1994;17:320-4.