In eerste instantie vaak gemist

Posterieure sternoclaviculaire luxatie

Klinische praktijk
Kjell C.C.J. Jaspars
Kristien Vuylsteke
Jef Peeters
Geert Declercq
Olivier Verborgt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5828
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De posterieure sternoclaviculaire dislocatie wordt vaak in eerste instantie als diagnose gemist. Hiervoor zijn diverse redenen denkbaar. Het is allereerst een zeldzame aandoening die relatief onbekend is onder artsen. Verder kan een posterieure sternoclaviculaire luxatie bij het lichamelijk onderzoek geringe verschijnselen vertonen en daardoor klinisch moeilijk detecteerbaar zijn. Conventioneel röntgenonderzoek laat meestal geen duidelijke afwijkingen zien en schiet daarom tekort. Deze klinische les gaat over 2 patiënten bij wie om deze redenen de diagnose met vertraging werd gesteld.

Patiënt A, een 25-jarige man, kreeg als autobestuurder een frontale botsing. Hij droeg een autogordel en verloor na het ongeluk kortdurend het bewustzijn. Hij werd bij kennis vervoerd naar de Spoedeisende Hulp van een erkend traumacentrum, waar bij 1e screening volgens de ‘advanced trauma life support’(ATLS)-normen een pijnlijke linker schouder en hand werden vastgesteld. Standaardröntgenfoto’s wezen een fractuur van de hand uit maar geen afwijkingen van de linker schouder, clavicula en thorax. Ook de 2e ATLS-beoordeling na 1 h en de 3e beoordeling net voor ontslag leverden geen nieuwe gezichtspunten op. De klachten van de linker schouder werden beschouwd als een contusie, veroorzaakt door de impact van de schouder op de autogordel. Patiënt kreeg pijnstilling en een draagband (‘sling’) ter immobilisatie.

De handfractuur werd op korte termijn geopereerd en nadien werd patiënt enkele keren teruggezien door de behandelend handchirurg. Deze besteedde aandacht aan de klachten van de schouder, duidde deze als restklachten na de eerder vastgestelde contusie en verwees patiënt daarop naar de fysiotherapeut. Tevens werd ontstekingsremmende medicatie voorgeschreven. De fysiotherapeut heeft patiënt daarna een aantal keren behandeld maar de klachten werden niet minder.

Na terugverwijzing naar de polikliniek Orthopedie, zo’n 3 maanden na het ongeval, gaf patiënt aan dat hij continu een zeurend gevoel had ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht. Ook was hij enigszins kortademig bij inspanning. Bij het lichamelijk onderzoek bestond er een lichte asymmetrie van de sternoclaviculaire gewrichten waarbij het linker gewricht minder prominent was. Het bewegingspatroon van de schouder was gestoord; zowel de actieve als passieve abductie en de endorotatie waren beperkt. Na het maken van een CT-scan op dezelfde dag werd vastgesteld dat het een posterieure sternoclaviculaire dislocatie links betrof (figuur 1). Op de 3-dimensionale reconstructies was de luxatie goed te zien (figuur 2a). De patiënt werd na enkele dagen geopereerd waarbij er een reconstructie van het sternoclaviculaire gewricht plaatsvond met een donorpees (de hamstring) (figuur 2b en c).

Figuur 1
Figuur 2

De patiënt kon de volgende dag worden ontslagen nadat er een controle-CT-scan was gemaakt. Hierop werd een normale positie van de clavicula ten opzichte van het sternum vastgesteld. De nabehandeling bestond uit een draagband en passieve oefeningen onder leiding van de fysiotherapeut gedurende 6 weken. 6 maanden na het ongeval had patiënt een goede functie; er bestond een volledige pijnloos bewegingsbereik (‘range of motion’). Patiënt was weer volledig aan het werk en had zijn fitness-sport grotendeels weer opgepakt.

Patiënt B, een 55-jarige vrouw, maakte tijdens een skiongeluk een direct zijwaartse val op haar rechter schouder. Zij werd daarop op een kleine spoedeisendehulppost nabij het skigebied beoordeeld en had pijn ter hoogte van haar rechter clavicula en rechter thorax. Standaardröntgenfoto’s van schouder, clavicula en thorax lieten geen afwijkingen zien. Hierna vond geen 2e of 3e beoordeling plaats, zoals wel staat beschreven in de ATLS-richtlijnen. Patiënte kreeg pijnstilling en een mitella voor rust.

Na ongeveer 3 weken maakte zij zelf een controleafspraak bij de huisarts, in verband met aanhoudende klachten. De huisarts onderzocht haar en beschouwde de klachten als restklachten door contusie van de schouder. Zij kreeg een verwijzing voor fysiotherapie. Dat had weinig effect en daarom maakte patiënte na 2 weken opnieuw een afspraak met de huisarts. Opnieuw deed deze lichamelijk onderzoek en hierbij viel nu op dat het mediale deel van de rechter clavicula minder prominent was dan de linker clavicula. De huisarts verwees patiënte naar de polikliniek Orthopedie met het vermoeden van een sternoclaviculaire luxatie.

Op de polikliniek werd de asymmetrie van de sternoclaviculaire gewrichten bevestigd. Patiënte had ook enige drukpijn ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht rechts. Bij beweging was abductie pijnlijk en beperkt mogelijk. Met een CT-onderzoek werd een posterieure sternoclaviculaire luxatie rechts vastgesteld, zo’n 6 weken na het ongeval (figuur 3). Patiënte werd hierop spoedig geopereerd; het sternoclaviculaire gewricht werd gereconstrueerd met behulp van een donorpees (de hamstring). Een postoperatieve controle-CT liet een goede stand zien van het gereconstrueerde gewricht. Patiënte kwam 6 maanden na de operatie voor controle op de polikliniek. Ze was pijnvrij en had pijnloze, vrijwel volledige bewegingsuitslagen.

Figuur 3

Beschouwing

Sternoclaviculaire luxaties, zowel anterieur als posterieur, komen niet vaak voor; samen vormen zij ongeveer 1% van alle gewrichtsluxaties.1 Het sternoclaviculaire gewricht wordt bijeengehouden door verscheidene ligamenten, waaronder het anterieure en het posterieure ligament.2 Dit laatste ligament is beduidend sterker en daarom gaat het bij luxaties bijna altijd om een anterieure ontwrichting (90-95%). Meestal is daarvoor geen verdere behandeling nodig. In enkele gevallen treedt er een posterieure luxatie op, die meestal ongecompliceerd is, zoals ook bij onze patiënten. De naar achteren geluxeerde mediale clavicula ligt in het mediastinum echter in de directe nabijheid van vitale structuren zoals de beiderzijds aanwezige V. brachiocephalica en A. subclavia en de trachea en oesofagus. Er bestaat een kleine maar niet ondenkbare kans op directe schade aan deze structuren. Het is eveneens mogelijk dat door een langer bestaande luxatie een secundaire complicatie optreedt, zoals moeite met slikken, posttraumatische artrose van het acromioclaviculaire (AC-)gewricht, een ‘thoracic outlet’-syndroom of een zeer zeldzame doch potentieel letale oesofago-tracheale fisteling.3,4

In de literatuur zijn veel casuïstische mededelingen te vinden van posterieure sternoclaviculaire luxaties met een gecompliceerd beloop, bijvoorbeeld door schade aan structuren in het mediastinum. Omdat vooral deze artikelen worden gepubliceerd en de ongecompliceerde luxaties niet, zijn er geen betrouwbare comorbiditeits- en mortaliteitspercentages van de posterieure sternoclaviculaire luxatie bekend.

Lichamelijk onderzoek

Een posterieure dislocatie kan direct of indirect ontstaan. De indirecte vorm komt het meest voor. De schouder bevindt zich dan tijdens een zijwaartse impact in een gecombineerde stand van adductie en endorotatie. Hierdoor wordt secundair de mediale clavicula naar achteren geheveld en zo ontstaat de posterieure luxatie.5 Dit was het geval bij patiënte B. Bij patiënt A was er juist sprake van een direct traumamechanisme waarbij door de impact van de autogordel op de mediale clavicula een posterieure luxatie ontstond.

Patiënten hebben meestal pijn specifiek rondom het sternoclaviculaire gewricht, maar een vaag klachtenpatroon, zich uitend in de gehele schoudergordel, komt ook voor. Compressie op onderliggende structuren kan gepaard gaan met alarmsymptomen zoals dyspneu, heesheid (door druk op de N. laryngeus recurrens), moeite met slikken en paresthesieën naar de ipsilaterale arm.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de symptomen subtiel zijn, vooral in het acute stadium wanneer er een zwelling bestaat en de asymmetrie wordt gemaskeerd. Bewegen van de schouder is meestal wél pijnlijk, met name bij de gecombineerde beweging van endorotatie en abductie. Bij het vermoeden van een posterieure sternoclaviculaire luxatie dient ook nauwgezet lichamelijk onderzoek plaats te vinden naar aanwijzingen van eventueel mediastinaal vaatletsel.

Standaardröntgenonderzoek laat een posterieure luxatie niet gemakkelijk zien. Hiervoor zijn speciale oblique opnamen beschreven die in de praktijk niet goed reproduceerbaar zijn. De gouden standaard voor de beoordeling is een CT-scan.6 Hiermee kunnen perfect de luxatie en de nabij gelegen structuren afgebeeld worden. Ook een mediale avulsiefractuur van de clavicula, die met de luxatie gepaard kan gaan, kan hiermee worden beoordeeld. Daarnaast is een bijkomend voordeel dat bij verdenking van vasculair letsel, tijdens het CT-onderzoek intravasaal contrast kan worden gegeven om een eventuele mediastinale bloeding aan te tonen.

Behandeling

Bij een posterieure luxatie is er voor de conservatieve behandeling meestal geen plaats. Een reductie van de luxatie is bijna altijd wenselijk, omdat het voortbestaan van de luxatie ongemak oplevert voor de patiënt en de kans op late complicaties vergroot.7 Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen acute of langer bestaande luxaties. Acute luxaties, dat wil zeggen. luxaties die binnen 48 h na een trauma zijn opgespoord, kunnen vrijwel altijd succesvol onder volledige narcose gesloten worden gereponeerd.8Tot zo’n 10 dagen na het ontstaan van een luxatie is een gesloten repositie te overwegen. Indien een gesloten repositie niet lukt, wordt het gewricht chirurgisch geopend om een open repositie mogelijk te maken. Het gewricht kan na repositie instabiel zijn en derhalve tijdelijk worden gefixeerd, bijvoorbeeld met een speciaal daartoe ontwikkelde hoekplaat. Fixatie met kirschnerdraden kan gevaarlijk zijn en valt af te raden, aangezien er een kans is op draadbreuk of migratie van deze draden in het mediastinum.9

Bij een chronische luxatie is er littekenvorming in het gewricht en bestaan er eventuele verklevingen aan omliggende structuren waardoor een gesloten repositie meestal niet mogelijk is. Chirurgie verdient dan de voorkeur, waarbij bij sommige patiënten een klein deel van de mediale clavicula gereseceerd wordt om een goede repositie te verkrijgen. Uit een biomechanische analyse in vitro is gebleken dat een ‘figure of eight’-reconstructie met (donor)pees superieur is aan andere wekedelenreconstructies.10 Deze techniek werd ook bij onze 2 patiënten toegepast. (zie figuur 2c). Het is bij de operatieve behandeling raadzaam om een chirurg met expertise van het operatiegebied (mediastinum) achter de hand te hebben, mochten er intra-operatieve complicaties optreden zoals laceraties van de nabijgelegen vasculaire structuren. Om te controleren of de stand postoperatief acceptabel is wordt meestal een CT-scan gemaakt, aangezien conventionele röntgenfoto’s geen betrouwbaar beeld geven. Patiënten worden doorgaans nabehandeld met een draagband gedurende 6 weken, waarna fysiotherapie kan starten met actieve oefeningen. Over het algemeen wordt patiënten afgeraden om de eerste 3 tot 6 maanden te sporten; dit geldt met name voor contactsporten.

Doctor’s delay

Zoals wij illustreerden met deze 2 casussen bestaat er vaak een vertraging in het stellen van de diagnose ‘sternoclaviculaire luxatie’. De duur tot het stellen van de diagnose kan variëren van een dag tot wel 9 maanden na het initiële trauma, zo blijkt uit de literatuur.11 Belangrijke oorzaken van dit doctor’s delay zijn dat artsen onbekend zijn met de aandoening – die immers zelden voorkomt –, dat een posterieure sternoclaviculaire luxatie slechts geringe symptomen geeft en dat conventioneel röntgenonderzoek tekortschiet.

Dames en Heren, posterieure sternoclaviculaire luxatie is een diagnose die in veel gevallen in eerste instantie wordt gemist. Verbeterde diagnostiek kan plaatsvinden door aandacht voor de subtiele symptomatiek bij het lichamelijk onderzoek en door gebruik te maken van de juiste beeldvormende technieken; als bovendien de ATLS-protocollen worden nageleefd zijn er meerdere momenten om de afwijking te detecteren. Hoewel de meeste posterieure luxaties, zoals beschreven in onze 2 casussen, aanvankelijk een relatief mild beloop hebben zonder levensbedreigende complicaties, blijft een spoedige diagnose nuttig om in een vroeg stadium gesloten repositie te verkrijgen. Zodoende kunnen eventuele toekomstige secundaire complicaties van de afwijking zelf of van de te volgen operatie worden voorkomen.

Leerpunten

  • Posterieure sternoclaviculaire luxatie is een zeldzame doch potentieel gevaarlijke aandoening.

  • Door nauwkeurig naleven van ATLS-protocollen kan een luxatie mogelijk eerder worden opgespoord.

  • Bij het vermoeden van een sternoclaviculaire luxatie moet men bij voorkeur een CT-scan laten maken.

  • Gesloten of open repositie van de clavicula dient onder gecontroleerde omstandigheden plaats te vinden, bij voorkeur in een operatiekamer, mede vanwege de kans op schade aan nabijgelegen vaten.

Literatuur
  1. Gilot GJ, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Injuries to the sternoclavicular joint. In Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1365-1400.

  2. Marker LB, Klareskov B. Posterior sternoclavicular dislocation: an American football injury. Br J Sports Med. 1996;30:71-2 Medline. doi:10.1136/bjsm.30.1.71

  3. Jain S, Monbaliu D, Thompson JF. Thoracic outlet syndrome caused by chronic retrosternal dislocation of the clavicle. Successful treatment by transaxillary resection of the first rib. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:116-8 Medline. doi:10.1302/0301-620X.84B1.12285

  4. Wasylenko MJ, Busse EF. Posterior dislocation of the clavicle causing fatal tracheoesophageal fistula. Can J Surg. 1981;24:626-7 Medline.

  5. Greelee DP. Posterior dislocation of the sternal end of the clavicle. J Am Med 1944;125:426-8.

  6. Destouet JM, Gilula LA, Murphy WA, Sagel SS. Computed tomography of the sternoclavicular joint and sternum. Radiology. 1981;138:123-8 Medline.

  7. Rockwood CA Jr, Wirth MA. Disorders of the sternoclavicular joint. In: Rockwood CA Jr., Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB eds. The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2004:597-653 (619).

  8. Flynn JM. Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics; Philadelphia: JB Lippincott, 2011:60-2.

  9. Kumar P, Godbole R, Rees GM, Sarkar P. Intrathoracic migration of a Kirschner wire. J R Soc Med. 2002;95:198-9 Medline. doi:10.1258/jrsm.95.4.198

  10. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of reconstructions for sternoclavicular joint instability. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:98-105 Medline.

  11. Cope R. Dislocations of the sternoclavicular joint. Skeletal Radiol. 1993;22:233-8 Medline. doi:10.1007/BF00197665

Auteursinformatie

AZ Monica, Deurne-Antwerpen, België.

Afd. Orthopedie en Traumatologie: drs. K.C.C.J. Jaspars (thans: van Weel-Bethesda ziekenhuis, Dirksland), drs. G. Declercq en dr. O. Verborgt, PhD, orthopedisch chirurgen; K. Vuylsteke, onderzoekscoördinatrice.

Afd. Radiologie: Drs. J. Peeters, radioloog

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 maart 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Kjell C.C.J. Jaspars ICMJE-formulier
Kristien Vuylsteke ICMJE-formulier
Jef Peeters ICMJE-formulier
Geert Declercq ICMJE-formulier
Olivier Verborgt ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties