Pleura-empyeem, chirurgijns en Auenbruggers Inventum novum

Baron Dupuytren, Frans chirurg in de 18e en 19e eeuw, voor wie de dood dreigde als gevolg van thoraxempyeem, stierf liever door de ‘hand van God’ dan aan de gevolgen van een operatie door een van de toenmalige chirurgen. Immers, in 1835 was de kans op overlijden ten gevolge van zo’n ingreep nog ongeveer 60. Dupuytren overleed twaalf dagen nadat bij hem de diagnose was gesteld. Kort daarop wijdde de Académie Royale de Médécine enkele sessies aan de behandeling van thoraxempyeem. Hieraan namen bekende Parijse artsen en chirurgen deel. Larrey (1760-1842), een vooraanstaande Parijse chirurg, beval aan om de huid van de thorax op te trekken alvorens een korte incisie te maken in de intercostale ruimte aan de bovenzijde van een rib en om deze huid na drainage los te laten, zodat deze het defect in de thoraxwand bedekte.1 Min of meer in dezelfde tijd was in Wenen de chirurg Franz Schuh al in staat om zonder veel problemen een thoracocentese uit te voeren op de juiste plaats door gebruik te maken van nauwgezette percussie en auscultatie van de thorax. Het verschil tussen de Parijse en de Weense chirurgische praktijk was dus opmerkelijk.

veranderende inzichten in diagnostiek

Vanaf de oudheid tot in de tweede helft van de 18e eeuw bestond de diagnostiek van inwendige ziekten voornamelijk uit een analyse van wat de patiënt zelf aan de arts beschreef. Aan het eind van die eeuw en aan het begin van de daaropvolgende zou hierin echter veel verandering komen. De Franse revolutie had een duidelijk centralistisch effect op de organisatie van de Franse geneeskunde, met Parijs als middelpunt. De hippocratische concepten over het ontstaan van ziekte maakten plaats voor de leer van aangedane organen.2 Daarnaast werd onderwijs gegeven, zowel aan het ziekbed als aan de operatietafel.3 Bovendien werd behalve naar zieke organen nu ook gekeken naar aangedane weefsels als oorzaak van ziekte.4 Artsen begonnen steeds meer hun zintuigen te gebruiken: kijken, luisteren en palperen werd aangevuld met ruiken en zelfs proeven (zo dronk men urine om de aanwezigheid van suiker vast te stellen). Het lichamelijk en pathologisch onderzoek werd hét kenmerk van een goede consultatie (figuur 1).5

‘inventum novum’, een nieuwe vinding

Lange tijd bestond er verwarring over ziekten in de borstkas. Het was moeilijk pneumonie te onderscheiden van pleuritis, dit veelal tot ongenoegen van de heelmeesters, die geacht werden een pleura-empyeem te ontlasten. Het was de jonge Weense arts en herbergierszoon Leopold Auenbrugger (1722-1809) die in 1761 waarnemingen openbaar maakte in een boek met de sprekende titel Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo obstrusos interni pectoris morbos detegendi (figuur 2). Hij beschreef daarin een nieuwe uitvinding waarbij door middel van kloppen ziekten die zich in de borstkas verstoppen aan het licht konden worden gebracht, dit naar analogie van het kloppen op wijn- en biervaten ter controle van de vulling.6 De Weense geneeskunde bleek echter nog niet rijp voor de toepassing van deze bijzondere vorm van lichamelijk onderzoek; men kon de waarde ervan nog niet inschatten. Zo besteedden de artsen die met Auenbrugger samenwerkten, waaronder zijn leermeester Van Swieten, er geen aandacht aan in hun geschriften (figuur 3).7 8 En hoewel Maximilian Stoll de Weense belangstelling voor de percussie voor korte tijd wist te wekken, verdween deze spoedig na diens overlijden.9 10

inventum novum buiten wenen

William Cullen (1710-1790), in zijn dagen een leidend clinicus, had wel gehoord van Auenbruggers methode, maar gebruikte deze nooit en bleef zijn diagnostiek baseren op een brief waarin hij de patiënt diens symptomen liet noteren.11 Verschillende Duitse universiteiten, zoals die in Halle, Wittenberg, Würzburg en Rostock, schonken in hun onderwijs daarentegen wèl aandacht aan de nieuwe techniek. Tijdens een bezoek aan Wenen zag Corvisart des Marest (1755-1821), van oorsprong chirurgijn, in een van Stolls Aphorismen de verwijzing naar Auenbruggers uitvinding.12 Nadat hij de methode had beproefd, vertaalde hij de Inventum novum in het Frans en voorzag deze van aantekeningen. Corvisart publiceerde zijn geschrift in 1808, één jaar voor Auenbruggers overlijden (figuur 4).13 Zijn roem zorgde voor de verspreiding van de Inventum novum in de medische wereld. Corvisarts leerling Laënnec (1781-1826) maakte de nieuwe diagnostische methode echter pas echt populair door zijn uitvinding van de stethoscoop in 1816.14 Hij vond de toevoeging van percussie aan auscultatie voor het diagnosticeren van empyeem, pneumothorax en pleuravocht van uitermate groot belang. Dat in Kopenhagen en Parijs vooral ook heelmeesters belangstelling hadden voor de combinatie van percussie en auscultatie als hulpmiddel bij het bepalen van de juiste toegangsweg voor een operatie, was niet zo verwonderlijk.15 16 Zij waren immers uiteindelijk verantwoordelijk voor de behandeling van het empyeem door middel van opening van de borstholte.

openen van de borstholte (paracentesis thoracis)

In de 18e eeuw bestond bij vele artsen nog de idee dat er zich lucht zou bevinden tussen de pleura parietalis en de longen. Dit ondanks de experimenten van Albrecht von Haller (1708-1777) bij menselijke kadavers en levende honden, waarmee deze al in 1746 had aangetoond dat dit niet het geval is (figuur 5), maar dat de pleura parietalis en de longen tegen elkaar aanliggen.17 Of, zoals John Snow (1813-1858) het een eeuw later (1841) zei tijdens een voordracht voor de Westminster Medical Society: ‘The pleura on each side is an empty bag, merely lubricated on its inner surface with serum; . . . Whenever any fluid, whether a liquid or a gas, accumulates within the pleura, it is desirable that we should get rid of it . . .’ Hij beschreef hoe tijdens de ingreep luchtlekkage naar de pleuraholte kon worden voorkomen.18

Nu gold de borstholteopening – die ook al door Hippocrates werd uitgevoerd en in de regel de ‘empyeemoperatie’ werd genoemd – als een betrekkelijk lichte en gemakkelijk uit te voeren ingreep bij bloedingen, ‘borstwaterzucht’ en bij etterophoping, als de bron van de ‘verettering’ opgespoord was. Naast het hippocratische ‘succussieklotsen’ (heen en weer schudden van de patiënt) was een van de zekerste symptomen hiervan de ‘fluctuatie’. Zowel de ‘lijder’ als de chirurgijn kon die waarnemen door één hand op de ribben naast het borstbeen te plaatsen en met de andere tegen de achterzijde van de thorax te kloppen. De operatie werd ook in minder duidelijke gevallen wel toegestaan, mits deze behoedzaam werd uitgevoerd. Toch ontbrak meestal de zekerheid van een juiste diagnose, zodat men uiteindelijk maar zelden tot een thoracocentese besloot.

thoracocentese, maar waar?

Het bepalen van de juiste toegangsplaats tot de borstholte vormde eveneens aanleiding tot veel discussie. Stootte men aanvankelijk met een trocart tussen de 11e en 12e rib, handbreed naast de wervelkolom richting thoraxholte (methode van Heister), later werd die methode verlaten als toch niet zo geschikt vanwege de kans op verwonding van het middenrif. Met het mes werd op een hogere plaats in de axillairlijn een toegang gemaakt in de ruimte tussen de 6e en 7e rib, terwijl andere chirurgen zich niet wilden binden aan een specifieke plaats (figuur 6).

De Leidse chirurgijn Cornelis Solingen (1641-1687) voerde in 1684 de paracentesis thoracis uit bij ‘lijders’ aan ‘water om de longen’ en bij patiënten bij wie de thoraxholte gevuld was met bloed of etter, met als doel de ademhaling te verlichten.20 Om aan te geven hoe deze ingreep naar behoren kon worden uitgevoerd via een juiste incisie, haalt hij in zijn boek Johannes van Horne aan, die zei: ‘dat men alle scrupulen voorkomt, om de plaets te vinden, als men een draad van de Mucronata cartilago tot een der punten van de Vertebren van de Ruggraed, dan deelt men die lengte in drien, ende waer dat tweederden deelen van den draad, van ’t Sternum af beginnende eyndigen, daer is de regte plaats. Eenige experientie maeckt geen regel’. Zelf beval Solingen echter de rugzijde aan. Handbreed naast de wervelkolom aan de linkerkant boven de 2e rib of aan de rechterzijde van de 3e rib, ‘steeds gerekend vanaf de onderzijde’, maakte hij daar een incisie, gevolgd door het klieven van de musculatuur tussen de ribben. Daarna moesten de patiënt en de omstanders zeer stil zijn, om het ploffende geluid van het klieven van de pleura parietalis goed te kunnen horen. De chirurgijn had dan de thoraxholte bereikt. Waren de pleurabladen verkleefd, dan werden ze met behulp van een sonde van elkaar gescheiden en kon het in de thoraxholte opgehoopte ‘water offer bloedig vlees in gewassen was’ worden gedraineerd. Solingen had hiervoor een instrument ontwikkeld, dat hij ‘decussorium’ noemde. Hiermee konden de longen opzij worden gehouden, zodat vloeistof kon worden gedraineerd in het geval de longen ‘op plaatsen vastzitten, en de vloeistof niet naar behoren kan ontsnappen’ (zie figuur 6).20 Deze min of meer op de tast uitgevoerde ingreep waarmee de chirurgijn toegang kon krijgen tot de pleuraholte zou men tot in het begin van de 19e eeuw blijven uitvoeren.

de tweede weense school

Inmiddels had zich in het derde decennium van de 19e eeuw in Wenen een groep geformeerd rondom Josef Škoda (1805-1881), die de diagnostiek door middel van percussie en auscultatie weer helemaal in Wenen had teruggebracht door hieraan een natuurwetenschappelijke impuls te geven. In tegenstelling tot de grote (her)ontdekkers en ontwikkelaars hiervan, Auenbrugger, Corvisart en Laënnec, interpreteerde Škoda longgeluiden en hartgeruisen niet natuurfilosofisch en fenomenologisch, maar symptomatisch en fysisch. De klinische bevindingen vergeleek hij in Rokitansky’s pathologie-instituut met de bij obductie gevonden veranderingen, wat leidde tot nieuw inzicht in en aanvaarding van de genoemde onderzoekstechnieken.21 Škoda behoorde samen met de chirurg Franz Schuh (1804-1865) en de patholoog Carl Rokitansky (1804-1878) tot de stichters van de tweede Wiener Medizinische Schule (figuur 7). Voor Schuh, de voorganger van Billroth, waren percussie en auscultatie van primair belang voor zijn heelkundige praktijk. Met deze diagnostische technieken wist hij de behandeling van pleuraziekten te verbeteren.

heelmeester en doctor medicinae

Sinds september 1837 voerde Schuh op grond van nauwkeurig lichamelijk onderzoek van de thorax met behulp van percussie en auscultatie regelmatig puncties uit bij patiënten met pleuritische exsudaten. Vier jaar later beschreef hij al 44 gevallen: ‘dit grote aantal . . . is alleen het gevolg van toepassing van percussie en auscultatie, waardoor exsudaten met zekerheid herkend kunnen worden, waarvan men vroeger meestal – en wanneer ze ook de gehele thorax opvulden – geen enkel idee had.’22 De ruimte tussen de 5e, 6e of 7e rib, halverwege tussen de wervelkolom en het borstbeen, aan de bovenrand van de rib, hield hij voor de geschiktste punctieplaats. Hij liet het vocht langzaam aflopen en vermeed dat er lucht in de pleuraholte kwam. ‘Daar de ingreep namelijk toch alleen bij een rijkelijk exsudaat in de thoraxruimte gewaagd wordt (afstand tot de long minstens 2 duim) en door middel van percussie deze afstand aan de geoefende in ieder geval bekend is, is het gevaar van een longletsel gering.’23 Vanwege het geringere trauma en daardoor de kleinere kans op luchtlekkage langs het instrument gebruikte hij bij voorkeur de trocart.

Wanneer het niet mogelijk was om percussie en auscultatie toe te passen en de diagnose dus niet met zekerheid kon worden gesteld, beval hij de chirurg aan de pleura vrij te leggen, deze te openen en met een sonde de nabijheid van de long vast te stellen. ‘Zo kan ik mijn collegae niet genoeg uitnodigen om de belangrijke bestudering van percussie en auscultatie te beoefenen, zonder welke kennis de operatieve ingreep in de meerderheid van de gevallen een dolle onderneming blijft.’ In juli 1840 lukte het hem om met succes een pericardiaal exsudaat te puncteren en af te laten lopen.

De Franse chirurgen Desault (1738-1795) en Larrey hadden een dergelijke punctie al eerder uitgevoerd, maar hun diagnostiek was niet nauwgezet genoeg geweest. Bij obductie bleek er namelijk toch een pleuritis te zijn in plaats van een pericarditis.24 25 De nauwkeurige beoefening van het lichamelijk onderzoek had dus een directe en belangrijke invloed op de keuze van de juiste heelkundige behandeling.

nederland

In Nederland kwam in 1844 voor het eerst een vertaling uit van Škoda’s boek Abhandlung über Perkussion und Auskultation. De vertaler was Tempelman van der Hoeven, die zich in Wenen bij Škoda tot het uitvoeren van de nieuwe methode had bekwaamd.26 Hierna volgden nog meer publicaties. In 1859 schreef Gobée een oorspronkelijk stuk dat in dit tijdschrift is verschenen, getiteld ‘Iets over percussie’.27 Daarin zegt hij: ‘Het is ontegenzeggelijk, dat eene goede methode van physisch onderzoek der borstorganen van veel gewigt is voor eene naauwkeurige onderkenning der borstziekten . . ..’ Hij gaf zes verschillende schouderposities aan waardoor de spieren van de thorax dunner werden, waardoor de percussiediagnostiek nauwkeuriger werd. Hij vroeg zich wel af: ‘. . . wat zou er bij gewonnen worden, wanneer men de longtering telkens 3 maanden vroeger herkende dan thans het geval is? . . .’. Zijn methode om de borstspieren te verdunnen en te spannen zou het vermogen om de ‘phtisis’ vroegtijdig te herkennen met een derde doen toenemen.

Aanvankelijk werden in ons land ook de methode van Piorry, indirecte percussie via een schijfje (plessimeter) dat stevig op de huid werd gedrukt (figuur 8, nummers 13 en 14),28 en percussie met behulp van een hamertje ingevoerd. Langzamerhand werden deze methoden vervangen door de vinger-op-vingerpercussie zoals die vandaag de dag nog geldt.

epicrise

In het verleden was de nauwgezette diagnostiek van het pleura-empyeem dus van eminent belang voor de heelmeester. Tegenwoordig wordt de thoracocentese niet of nauwelijks meer door chirurgen, maar door longartsen toegepast, al of niet ondersteund door ultrageluidsonderzoek en thoracoscopie. Hoewel het belang van de thoraxpercussie wat lijkt af te nemen door de verfijning van de huidige beeldvormende diagnostische technieken, is Auenbruggers 18e-eeuwse uitvinding nog niet geheel van het toneel verdwenen.30 31 Vooral vóór en na een thoracocentese vinden longartsen het vaak toch ‘handig’ om hun handelen te controleren door middel van percussie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.