Fysische diagnostiek - percussie van de thorax

Klinische praktijk
P.J.E. Vos
C.L.A. van Herwaarden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1812-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Percussie van de longen kan kleine afwijkingen (< 3 cm diameter) en afwijkingen die diep in het longparenchym liggen (5-7 cm vanaf de buitenzijde van de thoraxwand) niet detecteren.

- De waarde van de percussie als test ter vaststelling van pulmonale pathologische afwijkingen in vergelijking met de thoraxröntgenfoto wordt slechts in enkele onderzoeken geëvalueerd.

- Percussie van de longen blijkt slechts van beperkte waarde; met name de sensitiviteit is zeer laag. Bovendien is de inter- en intra-individuele variabiliteit groot.

- Percussie ter detectie van cardiomegalie wordt slechts in één recent onderzoek onderzocht in een geselecteerde populatie: in dat onderzoek zijn de voorspellende waarden alsmede de reproduceerbaarheid redelijk te noemen.

artikel

De percussie van de thorax werd voor het eerst beschreven in 1761 door Leopold Auenbrugger.12 Auenbrugger was een Oostenrijker en de zoon van de waard van de herberg ‘Zum schwarzen Mohren’. In die tijd beklopten herbergiers hun wijnvaten om het vloeistofniveau te bepalen. De overlevering wil dat Auenbrugger zo op het idee van de percussie van de thorax kwam, aanvankelijk enkel ter detectie van pleuravocht. Auenbrugger gebruikte de directe percussiemethode: hij beklopte met gestrekte aaneengesloten vingers de huid. Hij vergeleek zijn waarnemingen bij percussie met de bevindingen bij obductie. Hij noemde het geluid van een gezonde thorax ‘sonoor’ en beschreef hierbij 3 pathologische geluiden: ‘hypersonoor’ (Latijn: sonus altior), ‘gedempt’ (sonus obscurior) en tenslotte ‘mat/dof’ (sonus prope suffocatus sive percussae carnis). Auenbruggers uitvinding van de percussie werd pas tientallen jaren later op grote schaal in de praktijk toegepast dankzij Jean-Nicolas Corvisart, de latere lijfarts van Napoleon en de leermeester van René Laennec, de uitvinder van de stethoscoop.3

In 1828 werd de indirecte percussietechniek met het gebruik van een plessimeter ontwikkeld;4 directe percussie bleek in sommige gevallen pijnlijk. Plessimeters van diverse materialen werden in de loop der jaren gebruikt, echter, men merkte dat men evengoed een vinger van de andere hand kon gebruiken als plessimeter. Deze indirecte percussie werd overgenomen in de ‘Franse school’ en later door Joseph Skoda teruggebracht naar Oostenrijk in de ‘tweede Weense school’. Skoda's grootste werk over percussie werd in 1844 in het Nederlands vertaald.5 Het eerste grote werk van Nederlandse hand verscheen in 1902 van Willem Boekelman getiteld ‘Leerboek der physische diagnostiek’, dat het enige leerboek zou blijven tot de Tweede Wereldoorlog.6

karakteristieken

De techniek van de conventionele indirecte percussie door een rechtshandig persoon is als volgt: de middelvinger van de linkerhand wordt gestrekt en gebruikt als plessimeter. Deze middelvinger mag niet in contact komen met andere vingers van de hand. De top van de gebogen rechter middelvinger tikt 2 maal achter elkaar op het distale interfalangeale gewricht van de linker middelvinger in een hoek van ongeveer 90°. De beweging komt losjes uit de pols (figuur). Systematisch moeten alle regio's voor en achter gepercuteerd worden. De regio's ter hoogte van de schouderbladen worden overgeslagen.

Doel van percussie

Ten eerste is percussie te gebruiken ter bepaling van de plaats en de verschuifbaarheid van de longgrenzen en de plaats van de hartgrens. Ten tweede kan percussie toegepast worden ter detectie van veranderingen in de thorax. Bij het percuteren trilt de thoraxwand en deze trillingen worden gereflecteerd door de onderliggende structuren (resonantie). De toonhoogte en de intensiteit van de percussietoon worden bepaald door de dikte van de wand (vet- en spierweefsel, benige structuren) en de hoeveelheid lucht/weefsel/vocht onder de percuterende vinger.

Normaal geluid

In normale toestand produceert de long bij percussie een als ‘sonoor’ aangeduid geluid. Dit is een matig intens, laagfrequent geluid dat vrij lang aanhoudt. De percussietoon is in normale toestand in de bovenvelden van de thorax luider dan in de ondervelden en aan de voorzijde luider dan aan de achterzijde door een verschil in compositie van de thoraxwand. Verschil in de percussiegeluiden tussen velden links en rechts kan op een pathologische toestand duiden.

Afgenomen geluid

Indien de luchthoudendheid verminderd is, is er minder resonantie. Het percussiegeluid is dan minder intens en kortdurend. Dit noemt men een ‘gedempte’ percussie. Dit is het geval bij bijvoorbeeld consolidatie van de long of bij atelectase. De percussie-intensiteit is nog sterker verlaagd bij een toename van pleuravocht of bij hoogstand van het diafragma. Men spreekt dan van ‘matte’ of ‘doffe’ percussie.

Percussie bij de patiënt in zittende of liggende houding kan helpen om onderscheid te maken tussen enerzijds consolidatie/atelectase/diafragmahoogstand en anderzijds pleuravocht.

Toegenomen geluid

Indien er een toegenomen luchthoudendheid is, klinkt de percussie luider en langduriger (sterke resonantie). Dit noemt men ‘hypersonoor’; een dergelijk geluid wordt waargenomen bij bijvoorbeeld emfyseem of een kleine pneumothorax. Men spreekt van een ‘tympanisch’ geluid bij een grote pneumothorax; er is dan een melodieuze toon, vergelijkbaar met het percussiegeluid van de maag.7-9

de waarde van percussie van de longen

Conventionele percussie

Het percussieonderzoek heeft beperkingen: kleine afwijkingen (8 1011 Een dikke thoraxwand, zoals bij adipositas, zal de detectie van pathologische toestanden in de thorax bemoeilijken. De voorspellende waarde van de percussie als diagnostische test ter detectie van pathologische fenomenen, in vergelijking met een gouden standaard, is afhankelijk van de sensitiviteit en de specificiteit van de test en voorts van de prevalentie van de afwijking in de bestudeerde populatie.12 Er zijn helaas slechts enkele onderzoeken gepubliceerd waarin de diagnostische waarde van de percussie wordt onderzocht en in deze onderzoeken wordt de thoraxfoto gebruikt als gouden standaard.1011 13 In één ervan participeerden 281 patiënten die werden verwezen voor een thoraxfoto in verband met klachten of voor preoperatief onderzoek;10 2 artsen percuteerden alle participanten. Bij 96 patiënten (34) was er een afwijking op de foto. In het tweede onderzoek participeerden 50 patiënten uit een soortgelijke populatie:11 bij 26 van de 100 longen (26) was er een afwijking te zien op de thoraxfoto. Het derde onderzoek betreft een geselecteerde populatie van 63 HIV-seropositieve patiënten bij wie de prevalentie van radiologische afwijkingen groter was dan in de twee andere onderzoeken; 70 van de 126 longen (56) waren afwijkend.13 Drie verschillende onderzoekers percuteerden alle patiënten.

Sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde

De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden van een positieve of negatieve testuitslag die in de genoemde 3 onderzoeken gevonden werden, zijn samengevat in tabel 1. De resultaten laten zien dat de voorspellende waarde van een positieve testuitslag in de verschillende onderzoeken varieert tussen de 67 en de 89. Dit betekent dat 67-89 van de patiënten met een afwijkende percussiebevinding ook daadwerkelijk een afwijking op de thoraxfoto heeft. De voorspellende waarde van een negatieve test varieert tussen de 45 en 77. Dit betekent dat 45-77 van de patiënten zonder afwijkende percussiebevindingen evenmin afwijkingen op de thoraxfoto laat zien.

Reproduceerbaarheid

De waarde van een diagnostische test wordt voorts bepaald door de reproduceerbaarheid. Deze kan gemeten worden door de uitslagen van verschillende onderzoekers te vergelijken en dit is uit te drukken als een getal, de K-waarde.12 Indien K = 0,4-0,6 wordt de test als ‘redelijk reproduceerbaar’ beschouwd. Deze interindividuele variabiliteit wordt bestudeerd in een onderzoek waarin 2 studenten en 2 longartsen 31 patiënten onderzochten.14 Hun resultaten werden vergeleken met de consensus (aanwezigheid van een afwijkende bevinding) van 2 artsen gespecialiseerd in lichamelijk onderzoek. In een tweede onderzoek worden 24 patiënten met een longziekte onderzocht, bij wie de diagnose reeds was gesteld door middel van uitgebreid onderzoek inclusief CT. Elke patiënt werd door 4 artsen onderzocht.15 De resultaten van deze 2 onderzoeken samen met die van het eerdergenoemde onderzoek,13 staan in tabel 2. Er blijkt een grote interindividuele variabiliteit tussen de diverse onderzoekers. De intra-individuele variabiliteit blijkt ook aanzienlijk zoals wordt aangetoond in het onderzoek van Mulrow et al.,14 waarbij alle onderzoekers geblinddoekt dezelfde patiënten 2 maal onderzochten (tabel 3).

Welke afwijkingen worden met percussie gevonden?

In het eerdergenoemde onderzoek van Bohadana et al.10 werd geëvalueerd welke afwijkingen nu wel gedetecteerd werden door enkel percussie en welke niet. Een grote hoeveelheid pleuravocht - meer dan alleen in de costofrenische hoek - werd in alle gevallen ontdekt. Verrassend was dat geen enkele pneumonie percutoir werd gevonden, zelfs niet die pneumonieën die één of meerdere kwabben omvatten. In het onderzoek van Bourke et al.11 werd slechts bij 2 van 13 gevallen van consolidatie een abnormale percussie-uitslag gevonden.

Verband met andere onderzoeksbevindingen

In de praktijk staat percussie als diagnostische test nooit op zichzelf. Anamnese, voorgeschiedenis, resultaten van auscultatie en andere bevindingen bij lichamelijk onderzoek dragen bij aan de waarde die men kan toekennen aan een normale of afwijkende percussie-uitslag. Echter, uit de genoemde onderzoeken blijkt dat ook andere aspecten van lichamelijk onderzoek een grote inter- en intra-individuele variabiliteit vertonen. 1415 Indien een volledig lichamelijk onderzoek van de thorax verricht werd, was slechts 72 van de gestelde diagnosen juist.15 Alle 4 malen dat de diagnose ‘pneumonie’ werd gesteld, was dit juist, maar nóg 7 maal werd de diagnose ‘pneumonie’ ten onrechte gesteld. Toegenomen hoeveelheid pleuravocht werd 8 maal wel en 4 maal niet gedetecteerd, en voorts 3 maal ten onrechte.

Percussieonderzoek van de thorax is van beperkte waarde

In de literatuur is dan ook discussie gevoerd omtrent de zinvolheid van percussie.1617 De wetenschappelijke gegevens moeten worden afgewogen tegen de eeuwenoude cultuurhistorische traditie van het lichamelijk onderzoek. Het zal duidelijk zijn dat uit de wetenschappelijke literatuurgegevens geconcludeerd kan worden dat de percussie van de longen op zichzelf, en ook in combinatie met ander lichamelijk onderzoek, van beperkte waarde is. Percussie kan een zinvolle bijdrage leveren, indien alleen anamnese en lichamelijk onderzoek voorhanden of wenselijk zijn. Indien onderzoeken met een betere voorspellende waarde en reproduceerbaarheid dan percussie beschikbaar, mogelijk en wenselijk zijn, is percussie niet geïndiceerd.

Auscultatoire percussie

De auscultatoire percussie is in een casuïstische mededeling ook in dit tijdschrift in vroegere jaren al beschreven,18 maar Guarino heeft er in 1980 meer bekendheid aan gegeven.19 Bij de auscultatoire percussietechniek wordt met de distale falanx van een vinger op het manubrium sterni geklopt en tegelijkertijd wordt de thorax aan de posterieure zijde geausculteerd. Deze methode blijkt zeer sensitief (96) en specifiek (100) ter detectie van een toegenomen hoeveelheid pleuravocht, zelfs in kleine hoeveelheid (50 ml).20 In een niet-geselecteerde patiëntengroep blijkt echter de auscultatoire percussie ten opzichte van de conventionele techniek in diagnostisch opzicht niets substantieels toe te voegen.1011 Overigens is de auscultatoire percussietechniek in de Nederlandse praktijk nooit op grote schaal toegepast.

de waarde van percussie van het hart

Er zijn decennia geleden enkele onderzoeken verricht die de hartgrootte, vastgesteld door middel van percussie, vergelijken met de gegevens van de thoraxfoto of obductie.2122 Deze onderzoeken laten tegenstrijdige resultaten zien, die gedeeltelijk te verklaren zijn door verschillende patiëntenpopulaties en verschillende percussietechnieken. In een recenter onderzoek werd de hartgrens bij 100 patiënten in liggende houding gepercuteerd en de resultaten werden vergeleken met de thoraxfoto, met als criterium een cor-thoraxratio > 0,5.23 Patiënten met tekenen van chronisch obstructieve longziekte (COPD) en met thoraxmisvormingen werden buiten beschouwing gelaten. Van de onderzochte patiënten had 36 cardiomegalie op de thoraxfoto. Indien de hartgrens in de 5e intercostale ruimte links bij percussie meer dan 11 cm van de midsternale lijn lag, was de sensitiviteit van deze bevinding ter detectie van cardiomegalie 89 en de specificiteit 91. De voorspellende waarde van een positieve testuitslag was 84 en die van een negatieve testuitslag 94. Dit betekent dat bij de gekozen grens van 11 cm bij 84 van de patiënten bij wie percutoir cardiomegalie vastgesteld werd ook radiologisch cardiomegalie aanwezig was en dat bij 94 van de patiënten bij wie de percussiebevindingen normaal waren ook op de thoraxfoto geen vergroot hart aanwezig was. Bovendien bleek de percussie een toegevoegde waarde te hebben bij die patiënten bij wie de apex niet palpabel was (60); bij deze groep bleek van 92 van degenen met cardiomegalie de hartvergroting gedetecteerd te kunnen worden met percussie.

De reproduceerbaarheid van de test werd onderzocht door 14 van de 100 patiënten te laten percuteren door 2 onderzoekers: de reproduceerbaarheid was ‘redelijk’ (K was 0,6). De auteurs concluderen dat percussie van het hart een waardevol onderzoek is ter detectie van cardiomegalie.23 Het onderzoek betreft echter een geselecteerde populatie met veel patiënten met dyspneuklachten. Uiteraard geldt ook voor percussie van het hart dat de te verwachten diagnostische waarde toeneemt in samenhang met anamnese, voorgeschiedenis en ander lichamelijk onderzoek.16

conclusie

Percussie van de thorax ter opsporing van afwijkingen van de longen en de pleurale holte heeft slechts beperkte diagnostische waarde; percussie is alleen zinvol in situaties waarin men geen andere onderzoeksmethoden ter beschikking heeft dan anamnese en lichamelijk onderzoek. Percussie van de thorax om hartvergroting op te sporen heeft een grotere diagnostische waarde.

Literatuur
  1. Auenbrugger L. Inventum novum ex percussione thoracishumani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Vindobona:Trattner; 1761.

  2. Kuijjer PJ. Kloppen en luisteren. Uit de geschiedenis vande percussie en auscultatie. Rotterdam: Erasmus publishing; 1993.

  3. Corvisart JN. Nouvelle méthode pourreconnaître les maladies internes par la percussion de cettecavité, par Auenbrugger. Ouvrage traduit du latin et commenté.Parijs: Migneret; 1808.

  4. Piorry PA. Traité sur la percussion médiateet des signes obtenus à l'aide de ce nouveau moyend’exploration dans les maladies des organes thoraciques et abdominaux.Parijs; 1828.

  5. Skoda J. Abhandlung über Perkussion und Auskultation.Wenen: Braumüller & Seidel; 1839.

  6. Boekelman WA. Leerboek der physische diagnostiek. Haarlem:De Erven F.Bohn; 1902.

  7. Bates B. A guide to physical examination and historytaking. Philadelphia: Lippincott; 1997.

  8. Yernault JC, Bohadana AB. Chest percussion. Eur Respir J1995; 8:1756-60.

  9. Gilbert VE. Shifting percussion dullness of the chest: asign of pleural effusion. South Med J 1997;90:1255-6.

  10. Bohadana AB, Coimbra FTV, Santiago JRF. Detection of lungabnormalities by auscultatory percussion: a comparative study withconventional percussion. Respiration 1986;50:218-25.

  11. Bourke S, Nunes D, Strafford F, Hurley G, Graham I.Percussion of the chest re-visited: a comparison of the diagnostic value ofauscultatory and conventional chest percussion. Ir J Med Sci1989;158:82-4.

  12. Oosterhuis HJGH. Beproefde tests in de neurologischediagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2171-5.

  13. Nelson RS, Rickman LS, Mathews WC, Beeson SC, FullertonSC. Rapid clinical diagnosis of pulmonary abnormalities in HIV-seropositivepatients by auscultatory percussion. Chest 1994;105:402-7.

  14. Mulrow CD, Dolmatch BL, Delong ER, Feussner JR, BenyunesMC, Dietz JL, et al. Observer variability in the pulmonary examination. J GenIntern Med 1986;1:364-7.

  15. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of elicitingphysical signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873-5.

  16. Schneiderman H. Do attending physicians really percuss?Am J Med 1991;91:325-7.

  17. Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia?JAMA 1998;279:308-13.

  18. Naessens WM. De percutorisch-auscultatorische methode omvergroote longhilusklieren te vinden. Ned Tijdschr Geneeskd 1920;64:894-6.

  19. Guarino JR. Auscultatory percussion of the chest. Lancet1980; 1:1332-4.

  20. Guarino JR, Guarino JC. Auscultatory percussion: a simplemethod to detect pleural effusion. J Gen Intern Med 1994;9:71-4.

  21. Mainland D, Stewart CB. A comparison of percussion andradiography in locating the heart and superior mediastinal vessels. Am HeartJ 1938;15:515-27.

  22. Jarcho S. Percussion of the heart contrasted withroentgen examination. Am J Cardiol 1969;23:845-9.

  23. Heckerling PS, Wiener SL, Moses VK, Claudio J, KushnerMS, Hand R. Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomegaly. Am JMed 1991;91:328-34.

Auteursinformatie

Universitair Longcentrum Dekkerswald/Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Postbus 9001, 6560 GB Groesbeek.

Mw.dr.P.J.E.Vos en prof.dr.C.L.A.van Herwaarden, longartsen.

Contact mw.dr.P.J.E.Vos

Gerelateerde artikelen

Reacties