Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie

To study the efficacy of three analgesia protocols in children subjected to (adeno)tonsillectomy.

Setting

Twenteborg District Hospital, Almelo, the Netherlands.

Patients and methods

In 64 children with body weights ranging from 15 to 25 kg (mean 20.4 kg) subjected to (adeno) tonsillectomy according to the procedure most current in the Netherlands (according to Sluder with administration of a volatile anaesthetic without intubation in day treatment), three protocols for preventing and treating postoperative pain were applied, with the analgetics most current in the Netherlands. Permission from the Medical Ethical Committee and written informed consent from the parents were obtained. According to protocol I 240 mg paracetamol was given, according to protocol II, 500 mg paracetamol and according to protocol III, 500 mg paracetamol plus 10 mg codeine, in suppository form, every 4 hours always starting 60 minutes before operation. Initially, protocol I was carried out, subsequently randomization of protocols II and III After a pilot study use of a control group was omitted for ethical reasons because of the severe pain in a placebo group.

Measurements

The efficacy of the analgesia was evaluated by means of pain assessments by the children themselves using the Oucher test, 1, 3 and 6 hours after operation. The statistical processing of the children's pain scores was performed primarily in a descriptive sense, with simultaneous comparison of the three groups using a single variance analysis for comparison of several groups. Multiple comparisons were carried out according to Ducans‘ multiple range test. The level of significance was put at p ≤ 0.05.

Results

One hour postoperatively there was no significant difference among the mean pain scores (0: no pain and 10: very bad pain) of the three groups, viz. 5.2 (SD 3.0), 4.7 (SD 2.9) and 4.7 (SD 2.3), respectively; three hours postoperatively there was a significant difference between the mean pain scores of group I (4.5; SD 2.4) and group II (2.7; SD 2.4) but not between group I and group III (3.3; SD 1.5); six hours postoperatively there was a significant difference between the mean pain scores of group I (4.1; SD 2.1) on the one hand and of groups II (2.1; SD 1.5) and III (2.6; SD 1.6) on the other.

Conclusion

The findings indicate existence of violent pain immediately after recovery from anaesthesia after (adeno)tonsillectomy as shown by the pain assessments by the children themselves one hour postoperatively, in spite of preventive administration of a high dose of a ‘minor’ analgetic according to each of the three protocols. Modification of the anaesthetic technique should be considered to effect adequate prevention or suppression of pain.

Samenvatting

Doel

Het onderzoeken van de effectiviteit van drie pijnbestrijdingsprotocollen bij kinderen, die een (adeno)tonsillectomie ondergaan.

Plaats

Streekziekenhuis het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.

Patiënten en methoden

Bij 64 kinderen met een lichaamsgewicht tussen 15 en 25 kg (gemiddeld 20,4 kg) bij wie een (adeno)tonsillectomie werd verricht volgens de in Nederland gangbaarste procedure (volgens Sluder onder toediening van een dampvormig anestheticum zonder intubatie in dagbehandeling) werden 3 protocollen voor preventie en bestrijding van postoperatieve pijn met de in Nederland meest bruikbare analgetica voor kinderen toegepast. Toestemming van de Medisch Ethische Commissie en schriftelijk informed consent van de ouders werd verkregen. Volgens protocol I werd 240 mg paracetamol gegeven, volgens protocol II 500 mg paracetamol en volgens protocol III 500 mg paracetamol plus 10 mg codeïne, als zetpil, iedere 4 h steeds beginnend 60 min preoperatief. Aanvankelijk werd protocol I uitgevoerd, later vond randomisering plaats van protocol II en III. Na een pilot-onderzoek werd gezien de zeer heftige pijn in een placebogroep om ethische redenen afgezien van een controlegroep in het onderzoek.

Metingen

De effectiviteit van de pijnbestrijding werd geëvalueerd door middel van pijnbepalingen door de kinderen zelf met behulp van de Oucher-test, 1,3 en 6 h postoperatief. De statistische bewerking van de pijnscores van de kinderen werd primair in beschrijvende zin uitgevoerd, waarbij de 3 groepen simultaan werden vergeleken, met gebruikmaking van een enkelvoudige variantieanalyse voor de vergelijking van meerdere groepen. ‘Multiple comparisons’ werden toegepast volgens Ducans ‘multiple range test’. Als significantieniveau werd p ≤ 0,05 aangehouden.

Resultaten

Er was 1 h postoperatief geen significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores (0: geen pijn en 10: zeer hevige pijn) van de 3 groepen, respectievelijk 5,2 (SD 3,0),4,7 (SD 2,9) en 4,7 (SD 2,3); 3 uur postoperatief was er een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I (4,5; SD 2,4) en van groep II (2,7; SD 2,4), echter niet tussen groep I en groep III (3,3; SD 1,5); 6 h postoperatief was er sprake van een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I (4,1; SD 2,1) enerzijds en van de groepen II (2,1 ; SD 1,5) en III (2,6; SD 1,6) anderzijds.

Conclusie

De resultaten wijzen op de aanwezigheid van hevige pijn direct na het ontwaken uit de anesthesie na (adeno-) tonsillectomie, zoals is terug te vinden in de pijnbepaling door het kind zelf 1 h postoperatief, ondanks het preventief toedienen van een hoge dosering van een ‘klein’ analgeticum volgens elk van de 3 protocollen. Te overwegen valt de anesthesietechniek zodanig te modificeren dat adequate pijnpreventie dan wel pijnbestrijding tot stand kan worden gebracht.