Pijn meten is nuttig en iedere arts kan het: 7 tips

Klinische praktijk
Moniek de Goeij
Monique A.H. Steegers
Carel M.M. Veldhoven
Kris C. Vissers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8276
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Pijn is een van de belangrijkste factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven; de incidentie ervan is hoger dan wordt aangenomen.
  • Pijn wordt niet altijd spontaan gemeld door patiënten; er moet vaker naar worden gevraagd.
  • Het niet meten van pijn is een van de belangrijkste redenen voor inadequate pijnbehandeling.
  • Pijn moet meer routinematig gemeten en geregistreerd worden in zowel de eerste als tweede lijn. Dit kan op eenvoudige wijze en duurt niet lang.
  • Zelfrapportage verdient de voorkeur en hiervoor kan een visueel-analoge schaal (VAS) of een ‘numeric rating scale’ (NRS) gebruikt worden. Ook bij patiënten met een lichte cognitieve beperking is gebruik van een VAS of NRS mogelijk.
  • Er zijn diverse eenvoudige en betrouwbare observationele schalen voor patiënten die niet goed kunnen rapporteren, zoals cognitief beperkte oudere patiënten of jonge kinderen.
  • Bij chronische pijn kan laagdrempelig een multidimensionale schaal gebruikt worden om de kans op een succesvolle pijnbehandeling te vergroten.

Een 55-jarige vrouw is recent verhuisd en komt kennismaken met haar nieuwe huisarts. Enkele jaren geleden is patiënte curatief behandeld voor een mammacarcinoom van de rechter borst met een borstsparende operatie en een okselkliertoilet. De huisarts informeert of ze nog klachten van haar borst of arm heeft en vraagt daarbij specifiek naar pijn. Patiënte reageert emotioneel en blijkt sinds de operatie altijd pijn te hebben gehouden. Ze gebruikt hier geen pijnmedicatie voor. Ze beoordeelt de intensiteit van de pijn met een 6 tot 7 op een schaal van 0-10, waarbij 0 ‘geen pijn’ is en 10 ‘de ergst denkbare pijn’. Uit de ‘Brief pain inventory’ blijkt dat de pijn grote invloed heeft op haar dagelijks functioneren. Geen enkele hulpverlener vroeg haar na de operatie ooit naar pijn.

Pijn is een van de belangrijkste factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven. De patiënte uit deze casus had veel hulpverleners gezien voor haar mammacarcinoombehandeling. Niemand had haar echter gevraagd of zij pijn had, terwijl bekend is dat 25-50% van de patiënten na zo’n operatie chronische pijn heeft.1 In tegenstelling tot bij acute pijn ligt het bij chronische pijn lang niet altijd voor de hand om ernaar te vragen.

Daarom moet er in de anamnese meer aandacht komen voor het structureel vragen naar pijn. Er wordt niet alleen te weinig naar pijn gevraagd, pijn wordt ook te weinig gemeten. Het meten van pijn geeft inzicht in de ernst van de pijn en het effect van de behandeling, waardoor deze beter afgestemd en bijgestuurd kan worden. Iedere dokter kan pijn meten, niet alleen de pijnspecialist. Er zijn veel methoden om pijn te meten, maar welke methode is nu geschikt in welke situatie en voor welke patiëntengroep?

In dit artikel benadrukken we in 7 tips het belang van het vragen naar, en het meten én registreren van pijn. Ook bespreken we de meest gebruikte methoden om pijn te meten.

Tip 1: Vraag vaker naar pijn

Ook als pijn niet de voornaamste klacht lijkt te zijn, is het belangrijk ernaar te vragen in de anamnese. Met name chronische pijn wordt niet altijd spontaan gemeld, terwijl deze een grote impact op de kwaliteit van leven kan hebben. Door vaker naar pijn te vragen kan deze gesignaleerd en zo mogelijk behandeld worden. Dit kan onnodig lijden voorkomen.

Tip 2: Meet de pijn

Als er sprake is van pijn, moet deze ook worden gemeten. Het is een kleine tijdsinvestering die vaak winst oplevert. Meten geeft een betere indruk van hoe de patiënt zijn of haar pijn ervaart dan hoe de arts deze inschat. Bovendien geeft het de patiënt de indruk dat de pijn serieus genomen wordt. Meten heeft ook als voordeel dat het beloop van de pijn en het effect van de behandeling beter te vervolgen zijn. Het niet regelmatig meten van pijn is een belangrijke reden voor inadequate pijnbehandeling.

Tip 3: Laat de patiënt zelf pijn scoren

De ‘numeric rating scale’ (NRS) en de visueel-analoge schaal (VAS) zijn eenvoudig en geschikt om de pijnintensiteit te meten bij patiënten die geen of een lichte cognitieve beperking hebben. Het verdient aanbeveling om deze pijnschalen routinematiger te gebruiken tijdens een consult, zowel in de eerste als de tweede lijn.

Tip 4: Kies anders voor een observatieschaal

Kies voor een observatieschaal als een patiënt zelf niet betrouwbaar over pijn kan rapporteren en er mogelijk wel sprake is van pijn. Zowel voor cognitief beperkte ouderen als jonge kinderen zijn er meerdere betrouwbare schalen beschikbaar. Vanaf ongeveer 3 jaar kan een kind scoren met een gezichtjesschaal. Kinderen ouder dan 7 jaar kunnen rapporteren met een VAS of NRS.

Tip 5: Overweeg multidimensionale schaal bij chronische pijn

Overweeg bij patiënten met chronische pijn laagdrempelig een multidimensionale schaal te gebruiken. Er zijn eenvoudige schalen, zoals de ‘Brief pain inventory’ en de McGill Pain Questionnaire, waarvan het afnemen weinig tijd kost. Hiermee is het mogelijk om naast de pijnintensiteit ook de aard en invloed van de pijn op het functioneren van een patiënt in kaart te brengen. Dit vergroot de kans op een succesvolle pijnbehandeling.

Tip 6: Meet pijn op gestandaardiseerde wijze

Geef bij het afnemen van een VAS of een NRS consequent dezelfde uitleg aan een patiënt om vergissing over de interpretatie ervan te voorkomen. Als een observatieschaal door verschillende observatoren wordt afgenomen, is het belangrijk dat ze dit allemaal op dezelfde manier doen. Door namelijk steeds op dezelfde manier te meten wordt de betrouwbaarheid van de resultaten verhoogd.

Tip 7: Registreer pijn

Registreer pijn in het patiëntendossier en laat de patiënt de pijn zo mogelijk ook zelf registreren. Het maakt het beloop van de klachten en het effect van de behandeling inzichtelijk. Registratie is noodzakelijk voor de kwaliteitsverbetering van pijnbehandeling.

Achtergrond

Tip 1: Vraag vaker naar pijn

Meer aandacht voor pijn in de anamnese helpt om pijn beter te signaleren.2 Onderzoek in verschillende Europese landen laat zien dat de incidentie van matige tot ernstige chronische pijn bijna 20% is. Een vijfde van deze groep patiënten rapporteert dat hun arts nooit gevraagd heeft naar de pijn.3 Chronische pijn wordt hier geclassificeerd als pijn die ten minste een half jaar bestaat en ten minste 2 keer per week voorkomt. Deze pijn beïnvloedt de kwaliteit van leven en heeft een negatief effect op onder andere sociale activiteiten, slaapgedrag en ziekteverzuim.

Tip 2: Meet de pijn

Het niet regelmatig meten van pijn is een van de belangrijkste redenen voor een inadequate pijnbehandeling.4 Pijn wordt echter maar zelden gemeten in de eerste lijn en op poliklinieken. Dit is een gemiste kans, omdat het gebruiken van een pijnschaal een goede methode is om de intensiteit van pijn vast te leggen en de effectiviteit van een behandeling te evalueren. Ook is het meten van pijn een signaal voor de patiënt dat de pijn serieus genomen wordt.

De positie van de huisarts is bij uitstek geschikt om pijn te signaleren en te vervolgen door pijnmetingen. Denk hierbij aan verborgen pijn bij kwetsbare ouderen, pijn na kanker of pijn bij patiënten die recent geopereerd zijn. De positie van de snijdend specialist is ook geschikt om vaker pijn te meten. Een orthopeed kan op de polikliniek bijvoorbeeld standaard een pijnscore afnemen om een indruk te krijgen in hoeverre een klacht het leven van een patiënt negatief beïnvloedt en hoe de pijn zich in de loop van de tijd ontwikkelt. Deze informatie kan doorslaggevend zijn voor de operatie-indicatie. Als er bij postoperatieve controles standaard naar pijn gevraagd wordt en deze gemeten wordt, kan de pijn na een operatie beter gesignaleerd en behandeld worden.

Een voorbeeld van een patiëntengroep bij wie het systematisch bevragen en meten van pijn de afgelopen jaren verbeterd zijn, zijn postoperatieve patiënten die nog in het ziekenhuis liggen.5 Ook bij deze patiëntengroep bestaat een onderrapportage van pijn; het onvoldoende behandelen van pijn in deze groep kan complicaties en chronische pijn tot gevolg hebben.6-8 Het lijkt een open deur om aan een patiënt die geopereerd is te vragen óf hij pijn heeft, hoe intens deze pijn is en deze pijn te vervolgen. In de praktijk blijkt hier echter nog in onvoldoende mate sprake van. In de praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ van het VMS Veiligheidsprogramma is een eenduidige werkwijze voor pijnmeting en pijnbehandeling geformuleerd die in het hele ziekenhuis toepasbaar is (figuur 1).9 Voor meer achtergrondinformatie en diverse instrumenten om pijn te meten, zie www.vmszorg.nl/themas/pijn.

Tip 3 Laat de patiënt zelf pijn scoren

Pijn is een subjectieve beleving en er bestaat een grote variatie in de manier waarop patiënten hun pijn uiten. Ook culturele verschillen kunnen hier een rol in spelen. Dit maakt het lastig om de ernst van pijn in te schatten. De bekendste schalen voor zelfrapportage zijn de visueel-analoge schaal en de numeric-rating-scale. Het afnemen van een VAS of NRS helpt om het verschil in het oordeel over de pijn tussen de patiënt en de zorgverlener inzichtelijk te maken.

Artsen zijn geneigd om pijn te onderschatten.10 Er zijn aanwijzingen dat hoe hoger de patiënt zijn pijn scoort, des te groter het verschil met de inschatting door de arts wordt.11 De pijnscore is hierbij een goed hulpmiddel om in te schatten hoe de patiënt zelf zijn pijn ervaart en biedt ook een opening om het gesprek over pijn aan te gaan.

De VAS en de NRS worden geregeld met elkaar verward. Bij de VAS markeert de patiënt zelf op een lijn van 10 cm hoe intens de pijn is. Bij de NRS geeft de patiënt zonder visueel hulpmiddel aan hoe intens de pijn is, waarbij een score van 0 staat voor ‘geen pijn’ en een score van 10 voor ‘de ergst denkbare pijn’. Een NRS-score van 5 betekent niet automatisch dat een patiënt op een VAS ook het midden van de schaal aan zou wijzen, al lijkt dit een logische aanname. Een NRS ≥ 4 wordt gezien als ‘niet acceptabel’, 5-7 als ‘gemiddelde pijn’ en > 7 als ‘ernstige pijn’.

Bij het vervolgen van de pijnscore om de behandeling te evalueren wordt een afname vanaf ongeveer 30% beschouwd als een relevante reductie. Om te bepalen wat een relevante reductie is, is gekeken bij welke pijnscores een patiënt geen behoefte meer heeft aan ‘rescue’-medicatie.12 Ook zijn numerieke pijnscores vergeleken met een categorische zelfbeoordelingsschaal.13 De NRS en de VAS zijn even efficiënt om de pijnintensiteit te scoren,14 waarbij de NRS het gebruiksvriendelijkst lijkt en de hoogste compliantie heeft. Voor uitleg voor patiënten over de NRS in diverse talen, zie www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4653&subjectid=6676.

Als patiënten het moeilijk vinden om een cijfer aan hun pijn te geven, kan ook een ‘verbal rating scale’ gebruikt worden. De patiënt kan dan uit een aantal in ernst oplopende kwalificaties van pijn kiezen, bijvoorbeeld beginnend met ‘lichte pijn’, verder oplopend tot ‘ernstige pijn’ en uiteindelijk ‘ergst denkbare pijn’.

Tip 4: Kies anders voor een observatieschaal

Het meten van pijn bij patiënten die niet zelf over pijn kunnen rapporteren is moeilijk, waardoor deze patiëntengroep een extra risico loopt op onnodig lijden door pijn. Observatieschalen zijn geschikt voor oudere patiënten met cognitieve stoornissen en voor jonge kinderen. Een eenvoudige numerieke of verbale schaal kan nog wel gebruikt worden bij patiënten met een lichte cognitieve beperking.

Ouderen met cognitieve stoornissen Er zijn diverse observatieschalen beschikbaar voor ouderen met cognitieve stoornissen (tabel 1).15 De ‘Pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (Dutch language)’ (PACSLAC-D), ‘Pain assessment in advanced dementia’ (PAINAD) en Doloplus-2 zijn testen met goede psychometrische eigenschappen voor patiënten met dementie die in het Nederlands vertaald en gevalideerd zijn. De ‘Rotterdam elderly pain observation scale’ (REPOS) is een veelbelovende methode die door de Erasmus Universiteit ontwikkeld is voor bewoners van een verpleeghuis met een uitingsbeperking.16 Alle testen, met uitzondering van de Doloplus-2, zijn te vinden op www.vmszorg.nl/themas/pijn (klik op ‘Observatieschalen pijn’). Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor een van de testen; ze zijn allemaal redelijk eenvoudig in het gebruik en het afnemen ervan neemt enkele minuten in beslag.

De PAINAD is de beknoptste schaal en de Doloplus-2 is de uitgebreidste. De testen worden in de praktijk meestal door verpleegkundigen afgenomen. Goede communicatie met familie en andere verzorgers is hierbij belangrijk om een zo betrouwbaar mogelijke score te verkrijgen. Het getal dat uit een observatieschaal komt is géén pijnscore, maar het geeft de kans op pijn weer. In de multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ staan goede aanbevelingen om pijn te meten (figuur 2).17 Verder biedt de website van City of Hope, een Amerikaans onderzoeks- en behandelcentrum voor chronische ziekten, uitgebreide informatie over verschillende observationele testen (http://prc.coh.org/PAIN-NOA.htm).

Jonge kinderen Er bestaan diverse betrouwbare, valide en in de praktijk goed bruikbare instrumenten om acute en postoperatieve pijn te meten bij kinderen. De leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind bepalen de te gebruiken methode. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) werd in 2007 de richtlijn ‘Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen’ gepubliceerd.18

Observatie-instrumenten zijn nuttig bij kinderen tot een leeftijd van 4 jaar en bij kinderen met een uitingsbeperking (tabel 2). In Nederland is voor neonaten en zuigelingen met name ervaring met de gedragsschaal COMFORT. De ‘Face, legs, activity, cry, consolability’ (FLACC) kan meestal bij kinderen tot 4 jaar maar eventueel zelfs tot 7 jaar gebruikt worden. Een andere goede optie bij kinderen tot 4 jaar is observatie met de ‘Children and infants postoperative pain scale’ (CHIPPS). Oudere kinderen kunnen zelf rapporteren.

Vanaf een leeftijd van ongeveer 3 jaar kan het kind de mate van pijn aangeven door een gezichtsuitdrukking op een gezichtenschaal te kiezen. Kinderen ouder dan 7 jaar kunnen rapporteren door gebruik van een VAS of NRS. De resultaten van onderzoek naar het overeenkomen van het oordeel van de ouders met de zelfrapportage van het kind zijn niet eenduidig. In de richtlijn van de NVK wordt gesteld dat de ouders een rol kunnen spelen bij de pijnbeoordeling, met name bij kinderen onder de 3 jaar of bij kinderen met een beperkingsuiting.

Tip 5: Overweeg multidimensionale schaal bij chronische pijn

Multidimensionale schalen meten naast de pijnintensiteit ook de aard van de pijn en de invloed van de pijn op het dagelijks functioneren van een patiënt vanuit lichamelijke, psychologische, sociale en spirituele dimensies. Bij chronische pijn is er meestal geen duidelijke relatie tussen de mate van somatische afwijkingen en de pijnintensiteit. Om tot goede behandelbeslissingen te komen, is het noodzakelijk om naast de pijnintensiteit ook psychosociale factoren en gedragsfactoren in kaart te brengen.19 Een voordeel van multidimensionale testen is dat ze in korte tijd veel extra informatie geven, ook over gedrag en emoties die een patiënt in een gesprek minder snel bloot zou geven.

Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld waarvan een gevalideerde Nederlandse vertaling bestaat; 2 voorbeelden hiervan zijn de ‘McGill pain questionnaire’ en de ‘Brief pain inventory’. De eerste bestaat uit 20 items; hiermee kunnen de aard en locatie van de pijn, en factoren die de pijn beïnvloeden worden gescoord. De Brief pain-inventory is een test die oorspronkelijk ontwikkeld is voor patiënten met kanker en die onder andere meet wat de invloed van pijn is op 7 dagelijkse activiteiten (zie bijlage A in deel 3 van de richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’).17

Tip 6: Meet pijn op gestandaardiseerde wijze

Standaardisatie bij het gebruik van een observatieschaal is belangrijk voor de betrouwbaarheid van de schaal. Dit is nog belangrijker bij gedragsobservatie dan bij zelfrapportage, omdat verschillende observatoren de pijn moeten kunnen scoren. Bij zelfrapportage is standaardisatie echter ook zeker van belang. De gebruikte pijnschaal, meestal een VAS of NRS, moet steeds op dezelfde manier worden uitgelegd aan een patiënt. Vaak wordt er alleen gezegd: ‘Geef een cijfer voor de pijn.’ De juiste uitleg is: geef een cijfer voor de pijn, waarbij 0 staat voor ‘geen pijn’ en 10 voor ‘de ergst denkbare pijn’.

Verder is een veelvoorkomende foutieve uitleg voor een pijnscore van 10 om deze pijn te omschrijven als ‘de ergste pijn die een patiënt ooit heeft meegemaakt’. De correcte uitleg voor deze pijnscore is echter ‘de ergste pijn die een patiënt zich voor kan stellen’.

Tip 7: Registreer pijn

Pijn moet niet alleen gemeten maar ook vastgelegd worden in het patiëntendossier. Nieuwe patiënteninformatiesystemen lenen zich steeds beter voor de registratie en analyse van deze gegevens. Structurele registratie maakt het beloop van klachten en het effect van behandeling inzichtelijk. Verpleegkundigen, zowel in de eerste als in de tweede lijn, en de groeiende groep praktijkondersteuners kunnen ook een belangrijke bijdrage leveren aan het gestandaardiseerd meten en registeren van pijn. Om de patiënt zelf te laten registreren zijn er pijndagboeken online en in de vorm van apps beschikbaar, bijvoorbeeld de gratis app Pijndagboek.

Conclusie

Naar pijn vragen, pijn meten én pijn registeren is belangrijk om de behandeling van patiënten met pijn te verbeteren. Pijn heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en komt vaker voor dan aangenomen wordt. Het meten van pijn is een eenvoudig en belangrijk hulpmiddel om klachten te vervolgen, de pijnbehandeling beter af te stemmen, onnodig lijden te voorkomen en zo de kwaliteit van leven te verbeteren. Elke dokter kan pijn meten, zowel in de eerste als in de tweede lijn, op eenvoudige, betrouwbare en efficiënte wijze met schalen zoals een visueel-analoge schaal of een numeric-rating-scale. Ook voor het meten van pijn bij speciale groepen, zoals kwetsbare ouderen, patiënten met cognitieve stoornissen en jonge kinderen, zijn diverse betrouwbare en weinig tijdrovende methoden beschikbaar. Chronische pijn kan het best in kaart worden gebracht met een multidimensionale pijnschaal om de kans op een succesvolle behandeling te vergroten.

Literatuur
  1. Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 2008;9:813-22. doi:10.1016/j.jpain.2008.04.001Medline

  2. Pain current understanding of assessment, management, and treatments. Reston: National Pharmaceutical Council; 2001.

  3. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333. doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009Medline

  4. Trowbridge R, Dugan W, Jay SJ, et al. Determining the effectiveness of a clinical-practice intervention in improving the control of pain in outpatients with cancer. Acad Med. 1997;72:798-800. doi:10.1097/00001888-199709000-00016Medline

  5. Het resultaat telt, ziekenhuizen 2012. Utrecht: IGZ; 2014.

  6. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth. 2001;87:62-72. doi:10.1093/bja/87.1.62Medline

  7. Joshi GP, Beck DE, Emerson RH, et al. Defining new directions for more effective management of surgical pain in the United States: highlights of the inaugural Surgical Pain Congress™. Am Surg. 2014;80:219-28 Medline.

  8. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-40. doi:10.1213/01.ANE.0000068822.10113.9EMedline

  9. VMS Veiligheidsprogramma. Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van pijn.

  10. Bertakis KD, Azari R, Callahan EJ. Patient pain in primary care: factors that influence physician diagnosis. Ann Fam Med. 2004;2:224-30. doi:10.1370/afm.66Medline

  11. Grossman SA, Sheidler VR, Swedeen K, Mucenski J, Piantadosi S. Correlation of patient and caregiver ratings of cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1991;6:53-7. doi:10.1016/0885-3924(91)90518-9Medline

  12. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, Kinman JL, Strom BL. Defining the clinically important difference in pain outcome measures. Pain. 2000;88:287-94. doi:10.1016/S0304-3959(00)00339-0Medline

  13. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94:149-58. doi:10.1016/S0304-3959(01)00349-9Medline

  14. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41:1073-93. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.08.016Medline

  15. Van Herk R, van Dijk M, Baar FP, Tibboel D, de Wit R. Observation scales for pain assessment in older adults with cognitive impairments or communication difficulties. Nurs Res. 2007;56:34-43. doi:10.1097/00006199-200701000-00005Medline

  16. Van Herk R, Van Dijk M, Tibboel D, Baar F, de Wit R. The Rotterdam Elderly Pain Observation Scale; a new behavioral pain scale for non-communicative adults en cognitively impaired elderly persons. J Pain Manag. 2009;1:367-78.

  17. Multidisciplinaire richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Utrecht: Verenso; 2011.

  18. Richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2007.

  19. Dansie EJ, Turk DC. Assessment of patients with chronic pain. Br J Anaesth. 2013;111:19-25. doi:10.1093/bja/aet124Medline

Auteursinformatie

Radboudumc, afd. Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve geneeskunde, Nijmegen.

Drs. M. de Goeij, aios anesthesiologie; dr. M.A.H. Steegers en prof.dr. K.C. Vissers, anesthesiologen.

Huisartsenpraktijk Berg en Dal, Berg en Dal.

Drs.ir. C.M.M. Veldhoven, huisarts (tevens: Radboudumc, Nijmegen).

Contact drs. M. de Goeij (moniek.degoeij@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Moniek de Goeij ICMJE-formulier
Monique A.H. Steegers ICMJE-formulier
Carel M.M. Veldhoven ICMJE-formulier
Kris C. Vissers ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Praktische tips

Gerelateerde artikelen

Reacties