Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
Een patiënt met een late variant van de ziekte van Pompe

Persisterende verhoging van transaminasewaarden

Klinische praktijk
Karin J.C. Sanders
Mieke C.E. Hermans
Ger H. Koek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9904
Abstract
Abstract
Sluiten
Persistently elevated hepatic transaminases: a patient with late-onset Pompe disease

Background

Pompe disease is a rare hereditary glycogen storage disease. Disease progression can be delayed by enzyme replacement therapy, which makes early identification important. Sometimes, the clinical presentation can be atypical, which may result in late recognition.

Case description

A 23-year-old male presented with mild fatigue and persistently elevated liver transaminase levels. Biochemical, metabolic, viral, autoimmune, and toxicological examination, augmented with imaging and liver biopsy, initially did not result in a diagnosis. During follow-up, alongside the known liver test abnormalities, increased CK levels were observed. A muscle biopsy demonstrated abnormal glycogen accumulation, indicative of Pompe disease.

Conclusion

Persistently elevated levels of transaminases are not limited to liver pathology. In patients with this phenomenon, one should also consider extrahepatic causes.

Conflict of interest and financial support: none declared.

Samenvatting

Achtergrond

De ziekte van Pompe is een zeldzame erfelijke glycogeenstapelingsziekte. Vroege herkenning is belangrijk, omdat progressie kan worden geremd met enzymvervangende therapie. De klinische verschijnselen zijn soms atypisch, wat kan leiden tot late herkenning.

Casus

Een 23-jarige man met geringe vermoeidheid bleek persisterend verhoogde transaminasewaarden te hebben. Biochemisch, metabool, viraal, immunologisch en toxicologisch onderzoek, aangevuld met beeldvormend onderzoek en een leverbiopsie, leverde aanvankelijk geen diagnose op. In de follow-up werd naast de bekende afwijkingen in de leverenzymwaarden een verhoogde CK-waarde gevonden. Een spierbiopt toonde afwijkende glycogeenstapeling, passend bij de ziekte van Pompe.

Conclusie

Persisterend licht verhoogde transaminasewaarden duiden niet uitsluitend op leverafwijkingen. Bij patiënten met dit fenomeen dient men ook aan extrahepatische oorzaken te denken.

Artikelinformatie
Aanvaard op

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9904
Vakgebied
Maag-darm-leverziekten
Zenuwstelsel
Auteursinformatie

Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.

Afd. Longziekten: drs. K.J.C. Sanders, arts-onderzoeker.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr. G.H. Koek, mdl-arts.

VieCuri Medisch Centrum, afd. Neurologie, Venlo.

Dr. M.C.E. Hermans, neuroloog.

Contact dr. G.H. Koek (gh.koek@mumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Prof.dr. A. Driessen en prof.dr. H.I. Grabsch beschreven de lever- en spierbiopten.

Auteur Belangenverstrengeling
Karin J.C. Sanders ICMJE-formulier
Mieke C.E. Hermans ICMJE-formulier
Ger H. Koek ICMJE-formulier
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Abdenasser
Bardai

Met volle interesse hebben wij het artikel van Sanders et al. gelezen (2016;160:A9904). Hierin wordt een casus beschreven met persisterende verhoging van transaminasewaarden, waarbij de diagnose ziekte van Pompe werd gesteld op basis van de combinatie van een verhoogde CK-waarde bij laboratoriumonderzoek en de bevindingen bij een spierbiopt. In het artikel wordt gesteld dat deze diagnose werd bevestigd middels DNA-diagnostiek.

Graag willen wij twee kanttekeningen plaatsen bij de beschrijving van de genetische aspecten in dit artikel.

1. De auteurs omschrijven de uitslag van de DNA-diagnostiek als volgt: “Deze diagnose werd met DNA-diagnostiek bevestigd; de patiënt had een c.1977 G>A (p.Arg600His)-mutatie in het gen dat codeert voor α-glucosidase (GAA-gen). Vanzelfsprekend kan in het geval van de ziekte van Pompe (een autosomaal recessieve aandoening) de diagnose alleen middels DNA-diagnostiek worden bevestigd indien er twee mutaties worden aangetoond. Wij gaan ervan uit dat er inderdaad sprake is van de ziekte van Pompe en dat er, conform de recessieve overerving van deze aandoening, twee mutaties in het GAA-gen zijn aangetoond. Het zou hierbij kunnen gaan om een homozygote mutatie (dezelfde mutatie op beide allelen) of een compound heterozygote mutatie (verschillende mutaties op beide allelen).

2. De mutatie die bij de patiënt gevonden is, wordt in het artikel omschreven als de c.1977 G>A (p.Arg600His)-mutatie. De eerste omschrijving (beginnend met “c.”) betreft de coderende DNA-sequentie en de tweede (beginnend met “p.”) de eiwitsequentie. De beschreven sequenties in het artikel lijken niet compatibel te zijn. De (p.Arg600His)-mutatie wordt op c.DNA-niveau omschreven als c.1799G>A mutatie (en niet als de c.1977 G>A mutatie zoals beschreven in het artikel) . De c.1799G>A mutatie is een mutatie die vaker bij Pompe-patiënten is beschreven en we gaan er daarom vanuit dat het deze mutatie betreft. Het is onder meer voor het testen van familieleden van essentieel belang om de correcte mutatie(s) te noteren.

Wij nemen aan dat dit geen “denkfouten” betreffen, maar “schrijffouten”. Echter, juist in de Klinische Genetica kunnen “schrijffouten”, zowel op DNA-niveau als in de vakliteratuur, essentieel zijn.

Academisch Medisch Centrum (AMC), afd. Klinische Genetica, Amsterdam.

Dr. Abdenasser Bardai, aios Klinische Genetica

Drs. Eline Overwater, aios Klinische Genetica

Drs. Inge B. Mathijssen, Klinisch Geneticus

Wij danken u voor uw getoonde interesse en oplettendheid aangaande de beschreven casus. Naar aanleiding van uw reactie hebben wij nogmaals de correspondentie betreffende de genoomdiagnostiek uitslag gecontroleerd. Zoals u in een deel van de bijgevoegde brief (https://www.ntvg.nl/system/files/attachments/uitslag_genoomdiagnostiek_pompe.pdf) kunt lezen, vermoeden wij dat er een typefout is gemaakt. Zodoende hebben wij kunnen concluderen dat er in deze casus, zoals u aangeeft, inderdaad sprake is van een c.1799G>A (p.Arg600His)- en niet c.1977G>A (p.Arg600His)-mutatie zoals abusievelijk beschreven in het artikel. Voorts blijkt er sprake te zijn van een tweede mutatie, welke is aangetroffen, namelijk c.-32-13T>C(IVS1-13(T>G)). Concluderend, is beschreven casus heterozygoot voor c.-32-13T>C(IVS1-13(T>G)) en een missense mutatie c.1799G>A (p.Arg600His) in het GAA gen. We zijn van mening dat hiermee duidelijkheid is verkregen ten aanzien van de juiste genetische mutatie passende bij de casus met late onset Pompe.

drs. Karin Sanders, arts-onderzoeker, afd. Longziekten, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

dr. Mieke Hermans, neuroloog, afd. Neurologie, VieCuri Medisch Centrum, Venlo

dr. Ger Koek, mdl-arts, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht