'Performance scales' in de oncologie

Klinische praktijk
D.J.Th. Wagener
P.H.M. de Mulder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:632-4
Download PDF

Karnofsky en Burchenal stelden in 1949 algemene criteria voor om de waarde van chemotherapeutica bij de behandeling van kanker te beoordelen.1 De richtlijnen waren subjectieve verbetering, objectieve verbetering, duur van de remissie en verlenging van het leven. Omdat een objectieve en een subjectieve verbetering zich kunnen voordoen terwijl patiënt bedlegerig blijft, werd door hen de noodzaak gevoeld een extra criterium bij de beoordeling te betrekken. Zij introduceerden daarom de ‘performance scale’, een 11-puntsschaal lopend van 0 (laagste waardering) tot en met 100 waarmee subjectief de algemene toestand van de patiënt wordt beoordeeld (tabel 1). Met de schaal kan worden aangegeven of de patiënt tot normale activiteit en tot werken in staat is, al dan niet hulp behoeft en (of) afhankelijk is van medische zorg. Zij meet de lichamelijke mogelijkheden van de patiënt en diens belasting voor zijn familie of voor de maatschappij. Als voorbeeld noemen Karnofsky en Burchenal een patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen wegens een inoperabel gemetastaseerd maagcarcinoom. Deze patiënt is zwak, icterisch en anemisch, braakt en heeft ernstige pijn. Omdat hij zich nauwelijks in bed kan bewegen en continu hulp nodig heeft, is zijn performance-status 30. Bij behandeling verdwijnt de anemie, vermindert de pijn, verdwijnt de geelzucht, houdt het braken op en wordt de grootte van de tumor kleiner. Stel dat de patiënt zwak blijft en voortdurende zorg nodig heeft, dan blijft zijn performance-score toch 30. Ofschoon bij deze patiënt een duidelijke subjectieve en objectieve verbetering is bereikt, geeft de score aan dat het effect van de behandeling marginaal is.

De schaal kreeg algemene bekendheid als de Karnofsky-schaal en wordt soms nog, zoals oorspronkelijk bedoeld, gebruikt om de reactie van de individuele patiënt op de behandeling te beoordelen samen met objectieve criteria betreffende de tumorrespons. Ook gebruikten onderzoekers de schaal om kwaliteit van leven te meten.2 De Karnofsky-score bleek hiervoor redelijk betrouwbaar te zijn. De schaal heeft echter als nadeel de zeer grove aanduiding; belangrijke aspecten van kwaliteit van leven, zoals pijn, worden niet meegewogen. Er kan bijvoorbeeld een groot verschil bestaan in kwaliteit van leven bij 2 patiënten met een Karnofskyscore van 60: de een heeft matig ernstige pijn, de ander heeft geen pijn.

Het gebruik van de Karnofsky-schaal leerde dat er een verband bestaat tussen de Karnofsky-score en de prognose.3 Bij een onderzoek van meer dan 5000 patiënten met een inoperabel longcarcinoom bleek de Karnofsky-score naast de uitgebreidheid van de aandoening en het gewichtsverlies in de laatste 6 maanden de belangrijkste prognostische factor te zijn (figuur).4 De Karnofsky-schaal is daarom ingevoerd als een stratificatie- en een selectiecriterium bij klinisch onderzoek.5 Uit veel trials kwam naar voren dat er een duidelijk verband bestond tussen de Karnofsky-score en de kans op een goede reactie op chemotherapie. De Soft Tissue and Bone Sarcoma Group van de European Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC) stelde bijvoorbeeld in een groot onderzoek betreffende chemotherapie wegens gemetastaseerde weke-delensarcomen vast, dat patiënten met een Karnofsky-score van 90-100 een remissiepercentage hadden van 41 en met een score van 50-80 van slechts 14; die met een score van 50 of lager hadden geen enkele respons.6 Op basis van dergelijke onderzoekingen wordt de Karnofsky-score ook gebruikt om voor individuele patiënten te beslissen over het al dan niet behandelen. Bij een score van 50 of lager wordt meestal geen behandeling met cytostatica meer voorgesteld. Dit geldt met name als de therapie slechts palliatief van karakter is. Indien de behandeling geschiedt met goede curatieve mogelijkheden zoals bij de ziekte van Hodgkin of het testiscarcinoom, behandelt men ook bij een lagere score.

De laatste jaren zijn er verscheidene onderzoekingen gepubliceerd die de betrouwbaarheid van de Karnofsky-schaal bestudeerden. De resultaten hiervan varieerden sterk. Hutchinson et al. onderzochten de interbeoordelaars-betrouwbaarheid van deze schaal bij patiënten in een intensive care-afdeling en bij patiënten die hemodialyse ondergingen. Zij stelden vast dat hun onderzoek een te geringe reproduceerbaarheid te zien gaf en de schaal daarom niet geschikt was.7 Daarentegen vonden Schag et al.,8 Yates et al.3 en Mor et al.9 bij patiënten met kanker een goede betrouwbaarheid. Deze laatste onderzoekers bestudeerden ook de nauwkeurigheid (validiteit) van de Karnofsky-schaal. Onderzoek hiernaar vergt idealiter een vergelijking met een schaal die als een soort gouden standaard kan fungeren. Het probleem is echter dat deze gouden standaard niet bestaat. Vergelijking met soortgelijke schalen die onder meer de dagelijkse activiteiten classificeren en de aanwezigheid van ziekte aangeven, toonde aan dat de Karnofsky-schaal een goede validiteit bezit. Op basis van de betrouwbaarheid en de validiteit concludeerden de onderzoekers dat de schaal voor patiënten met kanker uitermate goed toepasbaar is. Van praktisch belang is dat de betrouwbaarheid van de onderzoeksschaal aanzienlijk kan worden verhoogd, indien de schaalpunten precies omschreven worden en de beoordelaars getraind worden in het hanteren van de schalen.910

Om de invloed van chemotherapie op de activiteiten van de patiënt te volgen introduceerde de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), een samenwerkingsverband van instituten op het gebied van klinisch kankeronderzoek in het oosten van de Verenigde Staten, een performance-status bestaande uit een 5-puntsschaal, waarvan 0 de beste waarde is, 4 de ongunstigste. Deze schaal werd gepubliceerd door Zubrod et al.,11 en later door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geadopteerd (tabel 2).12 Deze activiteitenschaal staat thans bekend onder de naam van WHO-, Zubrod- of ECOG-schaal. Zoals uit de (tabel) blijkt, zijn de WHO-score en de Karnofsky-score in grote lijnen met elkaar te vergelijken.13 Stanley toonde aan dat bij het gebruik van deze 5-puntsschaal in vergelijking met de 11-puntsschaal van Karnofsky kennis over de toestand van patiënt verloren gaat,3 maar de betrouwbaarheidsonderzoekingen waaraan veel artsen deelnamen, gaven aan dat de WHO-schaal voor multicenter trials beter te hanteren is. In de praktijk is deze schaal, conform de Karnofsky-schaal, te gebruiken om te beoordelen of een patiënt al dan niet in aanmerking komt voor palliatieve chemotherapie. Uit onderzoek is gebleken dat een patiënt geen voordeel meer van chemotherapie hoeft te verwachten als hij als gevolg van zijn toestand meer dan 50 van de dag op bed moet liggen (WHO-score >3).

Conclusie

De performance scales, zowel de Karnofsky- als de WHO-(ECOG- of Zubrod-)schaal, hebben hun bruikbaarheid bewezen. Ze kunnen daarom beschouwd worden als een betrouwbare stadiumindeling van het prestatievermogen van de patiënt. In de oncologie worden zij gehanteerd als stratificatie- en selectiecriterium bij trials en als middel om de waarde van chemotherapeutica te beoordelen. Ze vormen een hulpmiddel bij de beslissing over het al dan niet behandelen met cytostatica. De Karnofsky-schaal biedt bovendien nog de mogelijkheid om een bepaald aspect van de kwaliteit van leven te bestuderen.

Literatuur
  1. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation ofchemotherapeutic agents in cancer. In: Macleod CM, ed. Evaluation ofchemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press, 1949:191-205.

  2. Gricco A, Long CJ. Investigation of the Karnofskyperformance status as measure of quality of life. Health Psychol 1984: 3:129-42.

  3. Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patientswith advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer 1980; 45:2220-4.

  4. Stanley KE. Prognostic factors for survival in patientswith inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 1980; 65: 25-32.

  5. Aisner J, Hansen HH. Commentary: current status ofchemotherapy for non-small cell lung cancer. Cancer Treat Rep 1981; 65:979-86.

  6. Pinedo HM, Bramwell VH, Mouridsen HT, et al. Cyvadic inadvanced soft tissue sarcoma: a randomized study comparing two schedules. Astudy of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Cancer 1984; 53:1825-32.

  7. Hutchinson TA, Boyd NF, Feinstein AR, Gonda A, Hollomby D,Rowat B. Scientific problems in clinical scales, as demonstrated in theKarnofsky index of performance state. J Chron Dis 1979; 32: 661-6.

  8. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performancestatus revisited: reliability, validity and guidelines. J Clin Oncol 1984; 2:187-93.

  9. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofskyperformance status scale. An examination of its reliability and validity in aresearch setting. Cancer 1984; 53: 2002-7.

  10. Aaronson NK. The assessment of subjective response inprostatic cancer clinical research. Am J Clin Oncol 1988; 2 (suppl 2):543-7.

  11. Zubrod CG, Schneiderman M, Frei III E, et al. Appraisalof methods for the study of chemotherapy of cancer in man: comparativetherapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene thiophosphoramide. JChron Dis 1960; 11: 7-33.

  12. World Health Organization. Handbook for reporting resultsof cancer treatment. WHO Offset Publ 1979; 48: 7.

  13. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity andresponse criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol1982; 5: 649-55.

Auteursinformatie

Sint-Radboudziekenhuis, afd. Medische Oncologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.D.J.Th.Wagener en dr.P.H.M.de Mulder, internisten.

Contact prof. dr. D.J.Th.Wagener

Gerelateerde artikelen

Reacties