Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
Aanleiding voor verbetering van procedures

Patiëntenverwisseling bij een endoscopische ingreep

Perspectief
Michael Klemt-Kropp
Sylvia M.G.A. van der Lans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3659
Abstract
Abstract
Sluiten
Switch of patients undergoing an endoscopic procedure

Due to a switch in patients, the wrong patient, an 85-year-old man, underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with papillotomy. The mistake was reported to the healthcare inspectorate. A systematic analysis of the incident using the “Prevention and recovery information system for monitoring and analysis” (PRISMA) method brought to light various shortcomings in the care process. Based on the PRISMA analysis various measures were taken, including the introduction of a time-out procedure with a checklist before carrying out an ERCP. These measures improved the quality of the care process.

Conflict of interest: none declared. Financial support: none declared.

Samenvatting

Door een verwisseling van patiënten onderging de verkeerde patiënt, een 85-jarige man, een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met papillotomie. De verwisseling werd gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit een systematische analyse van het incident met de ‘Prevention and recovery information system for monitoring and analysis’ (PRISMA)-methode kwamen verschillende tekortkomingen in het zorgproces aan het licht. Op grond van de PRISMA-analyse werden verschillende maatregelen genomen, waaronder de invoering van een time-outprocedure met checklijst vóór de uitvoering van een ERCP. Deze maatregelen verbeterden de kwaliteit van het zorgproces.

Artikelinformatie
In print verschenen in
week 39 2011

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3659
Vakgebied
Zorgorganisatie
Publieke gezondheidszorg
Auteursinformatie

Medisch Centrum Alkmaar, afd. Maag- Darm- en Leverziekten, Alkmaar.

Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts.

Inspectie van de Gezondheidszorg, Amsterdam.

Drs. S.M.G.A. van der Lans, arts maatschappij en gezondheid.

Contact dr. M. Klemt-Kropp (m.klemt-kropp@planet.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 juli 2011

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties