Een analyse van risicofactoren

Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*

Onderzoek
Lucie M. Martijn
Annelies J.E. Jacobs
Marianne P. Amelink-Verburg
Renske H.R. Wentzel
Simone E. Buitendijk
Michel Wensing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7663
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Analyse van de risicofactoren voor calamiteiten in de verloskundige zorg voor zwangere vrouwen in Nederland.

Opzet

Retrospectief casusonderzoek.

Methode

We analyseerden calamiteiten in de perinatale zorg die in de periode 2009-2012 werden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en die ernstige morbiditeit of mortaliteit tot gevolg hadden. Met een gevalideerd instrument werden 71 calamiteiten uit 357 perinatale meldingen geanalyseerd. Deze calamiteiten vonden plaats in eerstelijnszorg (bij verloskundigen, huisartsen, kraamzorg of apotheek) of in de tweedelijnszorg na verwijzing vanuit de eerste lijn na een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken.

Resultaten

Bij 20 calamiteiten was sprake van risicofactoren in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van zorgverleners. Bij 10 calamiteiten was de risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag niet juist en bij 20 calamiteiten was sprake van een te late of geen verwijzing naar het ziekenhuis. Communicatieproblemen over het beleid of in de bejegening speelden een rol bij 53 casussen. Bij 19 bevallingen was er mogelijk een betere uitkomst geweest als zij niet hadden plaatsgevonden tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Bij de meeste casussen werden meerdere van bovenbeschreven risicofactoren geïdentificeerd.

Conclusie

Bij calamiteiten in de zorg, ook binnen de perinatale zorg, zijn meestal meerdere zorggebonden risicofactoren aanwijsbaar die potentieel te beïnvloeden zijn. Inzicht in deze risico’s kan leiden tot bewustwording van verloskundige zorgverleners ten aanzien van de veiligheid van het eigen handelen.

Leerdoelen
  • Patiëntveiligheid in ziekenhuizen is onderwerp van onderzoek, maar er is minder bekend over de eerstelijnszorg, inclusief de verloskundige zorg.
  • Ook eerstelijnszorg kent veiligheidsrisico’s, maar met een lagere incidentie dan tweedelijnszorg en een kleine kans op ernstige schade.
  • Perinatale zorg in Nederland is onderwerp van discussie op basis van sterftecijfers.
  • Wij identificeerden risicofactoren die leiden tot calamiteiten in de zorgverlening voor zwangeren in de eerste en tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van zorgverleners, verwijsprocedures, communicatieproblemen en zorg buiten kantooruren.
  • Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren.

artikel

Inleiding

De kwaliteit van de zorg voor zwangeren en pasgeborenen in Nederland is frequent onderwerp in de media. De perinatale sterfte vertoont een dalende lijn, maar in Nederland daalt deze minder snel dan in andere Europese landen.1 De sterftecijfers verschaffen echter maar beperkt inzicht in de oorzaken en gevolgen van mortaliteit en morbiditeit en in de invloed van de zorgverlening op de uitkomsten voor moeder en kind. Dit inzicht is nodig om aangrijpingspunten te vinden voor verbetering.

We verrichtten eerder een reeks studies naar patiëntveiligheid.2 In het kader hiervan analyseerden wij calamiteiten in de verloskundige zorg die werden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). We kozen hierbij voor zwangeren die in de eerste of tweede lijn bevielen. Voor de tweede groep gold dat de vrouwen tot een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken in eerstelijnszorg waren. Omdat de meeste verwijzingen van zwangeren naar de tweede lijn in het derde trimester plaatsvinden,3 bevatte deze selectie een groep zwangeren die vaak zowel eerste- als tweedelijnszorg had gekregen. Het doel van dit onderzoek was het opsporen van risicofactoren in de perinatale keten die kunnen leiden tot calamiteiten, en op basis van deze analyse aanbevelingen te formuleren die de veiligheid van de zorg verbeteren.

Patiënten en methode

Database

Sinds 2005 is het voor zorginstellingen wettelijk verplicht om calamiteiten te melden aan de IGZ.4 Een calamiteit wordt omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid’. Vrij vertaald: had de sterfte of schade voorkomen kunnen worden door andere zorg? Meldingen die bij de IGZ binnenkomen worden geregistreerd in een elektronische database.

In de periode 1 januari 2009-31 december 2012 werden 357 meldingen op het gebied van perinatale zorg gedaan door ziekenhuizen, eerstelijnsverloskundigen, huisartsen, patiënten of hun familie. Wij selecteerden hieruit de 71 meldingen die voldeden aan bovenbeschreven definitie van een calamiteit en die betrekking hadden op de zorg voor zwangeren die in de eerste lijn bevielen (thuis of poliklinisch) of die na een verwijzing na 36 weken zwangerschap in het ziekenhuis bevielen. De overige perinatale meldingen in de database waren geen calamiteiten (deze worden vaak verwezen naar klachtencommissies) of hadden betrekking op neonatologieafdelingen, de jeugdgezondheidszorg of producenten van medische apparatuur. Omdat wij risicofactoren in de perinatale keten wilden identificeren, excludeerden wij calamiteiten in de perinatale zorg in de tweede of derde lijn waarbij de zwangere vóór 36 weken was verwezen of geen eerstelijnszorg had gekregen.

De beschikbare informatie varieerde per casus maar bevatte meestal een analyse van oorzaken en gevolgen door de betrokken instellingen.5-7 Als de IGZ zelf aanvullend onderzoek in de ziekenhuizen of verloskundige praktijken had gedaan, waren ook alle verslagen van gesprekken met zorgverleners en patiënten beschikbaar. Alle calamiteiten werden beoordeeld door de IGZ; de database bevat de rapportage over de behandeling van de melding door de IGZ met de focus op een mogelijke herhalingskans en de implementatie van verbetermaatregelen.

Een verzoek tot toegang tot de IGZ-database werd gehonoreerd na ondertekening van een geheimhoudingsverklaring en een verklaring dat een publicatie niet herleidbaar zou zijn naar individuele patiënten.

Analyse

Voor eerdere studies naar patiëntveiligheid in de eerstelijnsverloskundige zorg hadden we een gevalideerd onderzoeksinstrument ontwikkeld om de dossiers van zwangeren en pasgeborenen in de eerstelijnsverloskundige zorg te beoordelen.8 Dit instrument bevat 5 risicodomeinen voor patiëntveiligheid: organisatie van zorg (beschikbaarheid en aanwezigheid), communicatie over de zorgverlening (binnen en buiten de praktijk of ziekenhuis, en met de zwangere), behandeling (risicoselectie, medicatie, technisch falen), patiëntgerelateerde risicofactoren, en suboptimale uitkomsten. Dit instrument bleek geschikt om mogelijke veiligheidsincidenten in de eerstelijnsverloskundige zorg te identificeren en risicofactoren in te delen naar aard, oorzaken en gevolgen.

In ons onderzoek pasten we dit instrument toe op de zorgverlening voor zwangere vrouwen bij wie een calamiteit was opgetreden in de eerste- of tweedelijnszorg. De IGZ had eerder een analyse uitgevoerd van verloskundige meldingen in de periode 2006-2008,9 en op basis van de uitkomsten van deze analyse werd een aantal extra items toegevoegd aan het instrument. Dit betrof zorg tijdens de avond, de nacht en het weekend, de betrokkenheid van meerdere zorgverleners, en de registratie van maatregelen om herhaling te voorkomen.

Een verloskundige onderzoeker en een inspecteur van de IGZ analyseerden onafhankelijk de casussen met bovengenoemd instrument. De onderzoekers konden geen aanvullende informatie opvragen omdat de meldingen gesloten waren. Bij onvoldoende consensus bespraken de 2 onderzoekers de casus met de coördinerend inspecteur om tot overeenstemming te komen.

Resultaten

We includeerden 71 gemelde calamiteiten waarvan de zorg bij 42 casussen (59%) plaatsvond in de tweede lijn en bij 29 casussen (41%) in de eerste lijn (thuis of poliklinisch). Van de eerstelijnscasussen betroffen 18 de zorg door een eerstelijnsverloskundige praktijk, 6 de zorg door een huisarts waarvan 5 door de huisartsenpost en 1 door een individuele huisarts, 4 hadden betrekking op kraamzorg en 1 op een apotheek (figuur). De calamiteiten betroffen 3 keer maternale sterfte, 8 keer ernstige maternale morbiditeit, 42 keer perinatale sterfte en 12 keer ernstige perinatale morbiditeit; van een aantal calamiteiten was de uitkomst voor moeder of kind op termijn nog niet bekend, maar de kans op ernstige schade was aannemelijk.

Risicofactoren

In de 71 meldingen identificeerden wij op basis van het onderzoeksinstrument 136 risicofactoren die in meer of mindere mate bijdroegen aan de calamiteit (tabel). Bij 44 meldingen was sprake van meer dan 1 risicofactor.

Beschikbaarheid van zorgverlener De tijdige telefonische bereikbaarheid of de aanwezigheid van de verantwoordelijke zorgverlener werd beoordeeld in relatie tot het tijdstip waarop een acute hulpvraag was gemeld. Bij 20 casussen was er een vertraging (‘delay’) in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van de zorgverlener. Daarvan werden 6 waargenomen in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld doordat 2 oproepen tegelijk binnenkwamen of door late aanwezigheid van een waarnemer of achterwacht. Bij 14 casussen werd vertraging gevonden in de tweedelijnszorg. Hier betrof het de telefonische bereikbaarheid of tijdige aanwezigheid van een gynaecoloog, kinderarts of het operatieteam bijvoorbeeld in geval van een spoedkeizersnede.

Telefonische triage De risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag bleek een risicofactor te zijn bij 10 calamiteiten: 9 van deze telefonische triages vonden plaats in de eerste lijn (4 keer door een verloskundige, 5 keer op de huisartsenpost) en 1 maal betrof het de telefonische triage in de tweede lijn. Dit ging dan bijvoorbeeld om een onderschatting van pre-eclamptische klachten of van infecties bij moeder of kind.

Verwijsprocedures Wij registreerden61 maal een verwijzing van een zwangere of kind. Daarvan werden 39 tijdig en volgens de richtlijnen uitgevoerd. 17 zwangeren hadden eerder naar de tweede lijn verwezen moeten worden; 5 daarvan werden pas verwezen nadat de calamiteit was opgetreden. Tijdens de zwangerschap werden 2 zwangeren vanuit de tweede lijn terugverwezen naar de eerste lijn, maar volgens de richtlijnen hadden ze bij de gynaecoloog in zorg moeten blijven. Tijdens de bevalling hadden 3 verwijzingen vanuit de eerste lijn eerder plaats moeten vinden.

Technisch falen en medicatiefouten Technische problemen door falende apparatuur (n = 9) en medicatiefouten (n = 3) werden met name gevonden in de tweedelijnszorg. Dit varieerde van een blokkerend telefoonsysteem voor een kinderarts die net over de grens woonde en het ontbreken van de sleutel van een noodlift tot het verwisselen van fysiologisch zout met weeënstimulerende medicatie.

Communicatieproblemen Bij 53 casussen vonden we communicatieproblemen. Het ging 7 keer om communicatie ‘in de keten’, dus tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorgverlener. Bij 39 casussen werden communicatieproblemen binnen de eerstelijnspraktijk of binnen het ziekenhuis benoemd. Bij 7 casussen werden problemen beschreven in de communicatie met de zwangere, meestal gerelateerd aan een taalbarrière.

Zorg tijdens avond, nacht en weekend Er vonden 40 calamiteiten (56%) plaats buiten kantooruren. Uit de analyse van de IGZ bleek dat 19 calamiteiten (27%) mogelijk een betere uitkomst hadden gehad als de zorg overdag zou hebben plaatsgevonden.

Van deze mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten vonden er 6 plaats in de eerstelijnszorg. Dit betrof 3 maal een huisartsenpost: bij 2 casussen kon de verpleegkundige de dienstdoende huisarts niet op tijd bereiken vanwege drukte en bij 1 casus onderschatte een huisarts de ernst van de symptomen. Bij de 3 casussen in de verloskundige praktijk was de verloskundige 1 keer niet bereikbaar omdat hij of zij de zorg had over twee bevallingen tegelijkertijd (‘dubbel zitten’), bij 1 casus werd de zwangere ’s avonds laat niet bezocht ondanks een herhaalde telefonische hulpvraag en bij 1 casus was de waarneemster telefonisch niet bereikbaar.

Van de 13 mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten in de tweede lijn was 7 maal sprake van een vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners zoals een eerste of tweede gynaecoloog, kinderarts of OK-team. Bij 4 calamiteiten was er een communicatieprobleem tussen de avond- en nachtdienst waarbij 2 zwangeren onterecht terug werden verwezen naar de eerstelijnsverloskundige. Bij 2 calamiteiten was de verantwoordelijke gynaecoloog in huis, maar had de klinisch verloskundige of verpleegkundige geaarzeld om de gynaecoloog te bellen.

IGZ-analyse

Na de ontvangst van een melding vraagt de IGZ het ziekenhuis of de praktijk de calamiteit te onderzoeken.10 Vervolgens beoordeelt ze de analyse van de calamiteit door het ziekenhuis of de eerstelijnspraktijk en de hieruit volgende verbetermaatregelen. Dit heeft als doel de risico’s voor de patiëntveiligheid te verminderen en een herhaling van de calamiteit te voorkomen. De IGZ toetst of deze verbetermaatregelen passen bij de bevindingen, SMART zijn geformuleerd (SMART staat voor specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden) en ook daadwerkelijk worden ingevoerd. Veelvoorkomende maatregelen zijn: het opstellen of aanpassen van een protocol, concrete actie ondernemen voor het verbeteren van de overdracht, bijvoorbeeld met de SBAR-methode (SBAR staat voor ‘situation, background, assessment, recommendation’)11, specifieke na- en bijscholingen, zoals acute-situatietraining, en verbeteren van de organisatie van de zorg of spoedzorg.

Beschouwing

Deze studie betrof een analyse van calamiteiten die waren gerelateerd aan de zorgverlening aan zwangeren in de eerste lijn en in de tweede lijn na verwijzing na 36 weken zwangerschap. We vonden diverse risicofactoren voor het ontstaan van een calamiteit, die zorggebonden en potentieel beïnvloedbaar waren. Het totaal aantal gevonden risicofactoren (n = 136) was hoger dan het aantal calamiteiten, omdat bij meer dan de helft van de casussen meerdere risicofactoren een rol speelden. Hieronder bespreken we de gevonden risicofactoren.

Wij vonden risico’s in de bereikbaarheid en aanwezigheid van zorgverleners. In de zorg voor zwangeren en pasgeborenen kunnen onverwachte en acute interventies noodzakelijk zijn. Hoewel de uitkomsten van zorg ook sterk worden bepaald door de kwaliteit van de behandeling bij acute complicaties,12 lijkt er winst te behalen in het voorkomen van vertragingen in de aanwezigheid van de zorgverleners.

Een van de kenmerken van verloskundige zorg is de continue risicoselectie. Zwangeren en pasgeborenen met ernstige complicaties kunnen zich presenteren met vage klachten. De eerstelijnszorg in het algemeen kenmerkt zich door een populatie met een laag a-prioririsico op ernstige complicaties.13 Zowel uit de eerdere analyse van meldingen in de perinatale zorg,9 als uit ons onderzoek blijkt dat eerstelijnszorgverleners continu alert moeten zijn op de kleine kans dat een zwangere ernstige pathologische afwijkingen ontwikkelt.

Dit geldt ook voor de zorg voor zwangeren door huisartsen. Ondanks de 24/7-zorg voor zwangeren door verloskundigen en gynaecologen melden zwangeren zich ook op de huisartsenpost. In onze studie vonden 5 van de 9 calamiteiten waarin de telefonische triage een rol speelde plaats in de huisartsenpost. Het is van belang dat huisartsen zich er bij de zorg voor zwangere patiënten altijd van bewust zijn dat de klachten gerelateerd kunnen zijn aan de zwangerschap. In dergelijke gevallen is telefonisch overleg of verwijzing naar de behandelend verloskundige of gynaecoloog aangewezen.

Uit studies naar patiëntveiligheid blijkt dat problemen in de communicatie over de behandeling leiden tot veiligheidsincidenten.14 In de geanalyseerde calamiteiten speelde de communicatie tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en de zwangere een rol bij meer dan de helft van de casussen. Hoewel de focus van veel onderzoeken en adviezen in de perinatale zorg ligt op communicatie in de keten, blijkt uit ons onderzoek dat vooral de interne communicatie bínnen het ziekenhuis en bínnende eerstelijnspraktijk een rol speelde. Naast verbeteringen in de al dan niet digitale overdracht tussen de eerste en tweede lijn is blijvende aandacht voor communicatie binnen de eigen instelling dan ook noodzakelijk. Verbetering van de communicatie met zwangeren die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen vermindert de veiligheidsrisico’s voor deze kwetsbare groep.

De beschreven analyse van calamiteiten was afhankelijk van de gegevens die waren vastgelegd in de database. Het was opvallend dat bij een calamiteit in het ziekenhuis gegevens over voorafgaande eerstelijnsverloskundige zorg vaak niet waren opgenomen in het dossier van de melding. In de periode waarin de 71 calamiteiten optraden (2009-2012) bevielen ruim 533.000 vrouwen.15 De inhoud van de database is niet representatief voor de verloskundige zorg in Nederland; het is onbekend wat de representativiteit is ten opzichte van het totaal aantal calamiteiten. De wettelijke meldplicht van calamiteiten geldt ook voor verloskundigen- en huisartsenpraktijken, maar in de praktijk blijkt deze meldplicht niet altijd bekend. In de loop van de jaren is het aantal meldingen toegenomen, maar het aantal casussen in de database is lager dan op basis van recente literatuur kan worden verwacht.3

Conclusie

Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. Deze factoren leiden separaat niet altijd tot ernstige calamiteiten, maar ze moeten wel geïdentificeerd worden zodat de zorg kan worden aangepast voordat de risico’s in samenhang leiden tot ernstige schade. De risicofactoren die wij vonden zijn te beïnvloeden door zorgverleners. Dit betreft blijvende aandacht voor het risico van vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners, alertheid op hoogrisicosymptomen bij telefonische triage, tijdige verwijzing, met name in de zwangerschap, goede communicatie binnen de verloskundige praktijk of het ziekenhuis, en bereikbaarheid van zorg tijdens de avond-, nacht- en weekenduren.

Een analyse van gemelde calamiteiten genereert waardevolle informatie voor alle zorgverleners, ongeacht hun betrokkenheid bij een calamiteit. ‘To err is human’,16 maar de analyse en rapportage van risicofactoren voor calamiteiten in de zorg verhoogt het inzicht van zorgverleners in de veiligheid en risico’s van het eigen handelen. De zorg voor moeder en kind in Nederland moet en kan beter. Naast beleidsmaatregelen, grote studies en de focus op ranglijsten, kan iedere zorgverlener zelf bijdragen aan de kwaliteit door veilige zorg te verlenen en deze continu te evalueren.

Literatuur
  1. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004. European Perinatal Health Report 2010. EURO-PERISTAT project; 2010.

  2. Martijn LL, Jacobs AJ, Maassen II, Buitendijk SS, Wensing MM. Patient safety in midwifery-led care in the Netherlands. Midwifery. 2013;29:60-6. doi:10.1016/j.midw.2011.10.013 Medline

  3. Perinatale zorg in Nederland 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; 2013.

  4. Wijzigingswet Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector. http://wetten.overheid.nl/BWBR0018178/geldigheidsdatum_05-06-2014.

  5. Praktijkaccreditering. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. www.knov.nl/scholing-en-registratie/tekstpagina/401/praktijkaccreditering, geraadpleegd op 5 juni 2014.

  6. Patientveiligheid.org. www.patientveiligheid.org, geraadpleegd op 5 juni 2014.

  7. Analyseren Leidraad Stappenplan. Nivel. www.nivel.nl/dossier/analyseren-leidraad-stappenplan, geraadpleegd op 5 juni 2014.

  8. Martijn L, Jacobs A, Harmsen M, et al. Patient safety in midwifery care for low risk pregnant women, instrument development. J Midwifery Women’s Health. 2012;57:386-95. Medline

  9. Amelink-Verburg MP, de Winter-de Ree CC, van der Lans SMGA, et al. Samenwerken in de verloskundige keten. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2012;90:504-11.

  10. Leidraad meldingen IGZ 2013. Utrecht: IGZ; 2013.

  11. De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, et al. SBAR improves nurse-physician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84:1192-6. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.03.016 Medline

  12. Malschaert R, van de Belt TH, Giesen P. Spoedeisende Ambulancezorg: wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst? Literatuuronderzoek, internationale oriëntatie & diepte-interviews. Nijmegen: IQ healthcare, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost; 2008.

  13. Gandhi TK, Lee TH. Patient safety beyond the hospital. N Engl J Med. 2010;363:1001-3. doi:10.1056/NEJMp1003294.

  14. Makeham MA, Mir AM, Kidd MR. Lessons from the TAPS study: communication failure between hospital and general practices. Aust Fam Physician. 2008;37:735-6 Medline.

  15. Grote Lijnen 1999-2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; 2013.

  16. Institute of Medicine. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academic Press; 2000.

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in BMC Pregnancy and Childbirth (2013;13:219) met als titel ‘Adverse outcomes in maternity care for women with a low risk profile in The Netherlands: a case series analysis’. Afgedrukt met toestemming.

Radboudumc, afd. IQ healthcare, Nijmegen.

Dr. L.M. Martijn, verloskundige en onderzoeker; dr. A.J.E. Jacobs, senior onderzoeker; prof.dr. M. Wensing, implementatieonderzoeker.

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht.

Dr. M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur; R.H.R. Wentzel, MSc, specialistisch inspecteur.

Leiden Universitair Medisch Centrum, Faculteit Geneeskunde, Leiden.

Prof.dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar Women’s and Family Health.

Contact dr. L.M. Martijn (lucie.martijn@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Lucie M. Martijn ICMJE-formulier
Annelies J.E. Jacobs ICMJE-formulier
Marianne P. Amelink-Verburg ICMJE-formulier
Renske H.R. Wentzel ICMJE-formulier
Simone E. Buitendijk ICMJE-formulier
Michel Wensing ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties