Het abc van het consult is minder eenvoudig dan het lijkt

Patiënten met een seksueel overdraagbare aandoening

Klinische praktijk
Jan E.A.M. van Bergen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7247
Abstract
Download PDF

Dames en heren,

Onlangs is de NHG-standaard ‘Het soa-consult’ herzien. De standaard biedt de huisarts houvast bij het kiezen van de juiste strategie bij patiënten met klachten van een soa of met vragen daarover. Tussen richtlijn en praktijk ligt echter vaak een wereld van verschil. De mogelijkheden en moeilijkheden tijdens het soa-consult komen aan bod in deze klinische les.

Seksueel overdraagbare infecties zijn zo oud als de mensheid. De Brits-Tsjechische arts Petr Skrabanek, auteur van het ontnuchterende boek over dwalingen en dwaasheden in de geneeskunde, noemde het leven zelf de ultieme soa: ‘life itself is a fatal sexually transmitted disease’.1

In 2012 werden meer dan 200.000 soa-consulten uitgevoerd door huisartsen en ruim 100.000 in de soa-centra van de GGD.2 De NHG-standaard ‘Het soa-consult’ geeft richtlijnen voor het handelen van de huisarts op het gebied van diagnostiek, therapie en preventie.3 Actief testen, goed behandelen en effectief counselen wordt wel het abc van het soa-consult genoemd. De standaard maakt onderscheid tussen groepen patiënten met een hoog en laag risico en streeft daarmee kwaliteit en doelmatigheid na door over- en onderdiagnostiek te voorkomen. Voor hoogrisicogroepen wordt testen op de ‘big 5’ geadviseerd: chlamydia, gonorroe, hiv, syfilis en hepatitis B. Voor personen die niet tot de risicogroepen behoren wordt slechts een chlamydiatest aangeraden. Bij klachten kunnen op indicatie additionele testen worden aangevraagd, zoals op Trichomonas of herpes-simplexvirus (HSV).

Patiënt A is een 24-jarige Surinaams-Hindoestaanse man, die de huisarts bezoekt vanwege gering bloedverlies bij de ontlasting sedert 2 weken. Hij denkt aan aambeien. Vanwege de anale klachten, die zouden kunnen passen bij een proctitis, vraagt de huisarts ook naar anale seks. De patiënt ontkent seksueel contact met mannen, maar vraagt wel om een soa-test vanwege onbeschermd contact met vrouwen in het verleden. Hij heeft geen klachten van dysurie of ecoulement. De huisarts zegt dat de anale klachten inderdaad kunnen passen bij aambeien en geeft de patiënt een soa-plaspakket mee voor diagnostiek op chlamydia en gonorroe. Gezien de Surinaamse achtergrond van de patiënt adviseert de huisarts ook bloedonderzoek op soa’s, maar de patiënt wil dit niet.

Na 1 week komt hij terug op het spreekuur. Er is er nu ook slijm op de ontlasting, maar hij heeft geen diarree. Het lichamelijk onderzoek dat tijdens dit tweede consult wél wordt gedaan toont geen uitwendige aambeien. Het rectaal toucher is licht pijnlijk. Er is geen bloed aan de handschoen. Proctoscopie werd niet verricht. In de urine wordt geen chlamydia-infectie of gonorroe gevonden. Opmerkelijk is dat de patiënt vraagt of dit soa-onderzoek niet herhaald moet worden. De huisarts legt opnieuw uit dat een anale soa ook een verklaring zou kunnen zijn voor de klachten. De patiënt volhardt aanvankelijk in zijn ontkenning en pas bij het afsluiten van het consult geeft hij toe seks te hebben gehad met mannen. Niemand in zijn omgeving weet dit. Hij is uiteindelijk wel bereid een anale soa-test te doen, maar weigert ondanks aandringen van de huisarts nog steeds bloedonderzoek. Uit het anale uitstrijkje blijkt een chlamydia-infectie en bij doortypering een serovar L. Dit duidt op een lymfogranuloma-venereuminfectie, een agressievere variant van Chlamydia trachomatis. Patiënt weigert doorverwijzing naar de GGD soa-polikliniek, omdat hij bang is daar herkend te worden. De huisarts start daarop behandeling met doxycycline 100 mg 2 dd gedurende 3 weken en legt opnieuw uit dat het zinvol en noodzakelijk is bloedtesten te doen op andere soa’s. Hij gaat hierbij uitgebreid in op de voordelen van een vroege diagnose en tijdige behandeling van hiv. De patiënt volhardt desondanks in zijn weigering. Ook partnerwaarschuwing is nauwelijks bespreekbaar. Patiënt wil slechts kwijt dat hij de afgelopen weken geen seks heeft gehad en daarvóór anonieme contacten.

Een week later komt hij weer terug, omdat er nog steeds pusachtige anale afscheiding is. Dan laat hij zich uiteindelijk toch overtuigen een bloedtest te doen. Hij blijkt positief voor hiv en voor hepatitis C. Na een uitgebreid vervolgconsult laat hij zich uiteindelijk verwijzen naar een hiv-internist voor behandeling.

Patiënt B is een 32-jarige vrouw die met klachten van een pijnlijk wondje bij de vagina de huisarts bezoekt. Bij aanvullende diagnostiek wordt een HSV-2-infectie gevonden. Naar aanleiding van deze uitslag komen patiënte en haar partner, met wie zij al 4 jaar samenwoont, samen naar het spreekuur. Ze beschuldigen elkaar van vreemdgaan. Beiden ontkennen pertinent en geven de ander de schuld. In het consult neemt de huisarts de tijd om uitleg te geven over het natuurlijk beloop van een herpesinfectie en vertelt dat deze uitslag niet hoeft te betekenen dat er een derde in het spel is. Een in het verleden opgelopen infectie kan immers incidenteel virusuitscheiding geven zonder klachten bij de virusdrager, maar daarbij wel de infectie naar de partner overgedragen. De vergelijking met de koortslip maakt het voor het echtpaar begrijpelijker. Ze verlaten het spreekuur opgelucht.

Patiënt C is een 53-jarige Ghanese vrouw die komt voor de jaarlijkse bloeddrukcontrole. Omdat zij afkomstig is uit een hiv-endemisch gebied, vraagt de huisarts bij het invullen van het labformulier of zij ooit op hiv is getest. Hij legt uit dat tegenwoordig het advies is om dat in ieder geval óóit gedaan te hebben. Omdat patiënte verbaasd reageert, legt de huisarts uit dat dit advies gegeven wordt, omdat hiv nu goed behandelbaar is en dat bij tijdige diagnose de levensverwachting met medicatie vergelijkbaar is met die van mensen zonder hiv-infectie. Veel mensen die vroeger het virus hebben opgelopen komen helaas vaak veel te laat in zorg. Patiënte stemt toe. Uit het bloedonderzoek komt tot beider ontzetting een positieve hiv-test. De positieve uitslag vormt een zware inbreuk op het leven van patiënte gezien het stigma en taboe dat nog steeds in de Ghanese gemeenschap leeft. Inmiddels is zij onder behandeling van de hiv-internist.

Beschouwing

Huisartsen zien patiënten met klachten die passen bij een soa en patiënten zonder klachten maar met vragen over soa, zoals het verzoek om een soa-test. Het boterbriefje (‘schone-grond’-verklaring) om te kunnen stoppen met condoomgebruik in een nieuwe relatie is een voorbeeld van dat laatste. Een derde groep betreft patiënten, die niet zelf met soa-gerelateerde klachten of vragen komen, maar bij wie de huisarts proactief dit thema aansnijdt omdat deze patiënten tot een hoog risicogroep behoren.

Uit onderzoek en uit de praktijk blijkt dat het diagnostisch en therapeutisch handelen van huisartsen bij soa’s voor verbetering vatbaar is. Een recente publicatie rapporteert gemiddeld 9 consulten per huisartsenpraktijk per jaar, waarbij slechts bij 15-75% van de consulten conform de richtlijn wordt getest. Vooral onder hoogrisicogroepen lijkt maar beperkt diagnostiek te worden verricht naar de ‘big 5 (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, hiv, syfilis en hepatitis B).4 Vorig jaar werd in dit tijdschrift beschreven dat het 4 jaar duurde voordat meer dan de helft van de huisartsen cefalosporine voorschreef bij een infectie met gonorroe en niet ciprofloxacine waarvoor inmiddels sterk toegenomen resistentie was vastgesteld.4 Om de implementatie van de nieuwe NHG-standaard makkelijker te maken zijn een diagnostische beslisboom, een hiv-verdiepingsmodule en een E-learningmodule ontwikkeld (www.nhg.org/standaarden/samenvatting/het-soa-consult). De NHG Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid ondersteunt implementatie door regionale bij- en nascholing (www.seksHAG.nl).

Deze klinische les geeft enkele voorbeelden van mogelijkheden en moeilijkheden tijdens het soa-consult. Zo illustreert patiënt A de complexiteit wanneer de patiënt de klachten niet als soa-gerelateerd presenteert of wanneer de dokter ze niet als zodanig identificeert. Het is goed zich te realiseren dat er naast urogenitale klachten ook andere soa-gerelateerde klachten kunnen zijn, zoals anale of orale klachten en gewrichtsklachten (bij ‘sexually acquired reactive arthritis’, kortweg SARA), rechter bovenbuiksklachten (bij perihepatitis ofwel het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis) en oogklachten (bij het uretro-oculosynoviaal syndroom (ook wel: syndroom van Reiter)). Bij zogenaamde indicatorziekten zoals herpes zoster (op jongere leeftijd), recidiverende pneumonie, lymfadenopathie en pfeifferachtige beelden dient de huisarts veel meer routinematig hiv-diagnostiek in te zetten.6

Risicoschatting

Zowel bij patiënten met klachten als bij patiënten zonder klachten die vragen om een soa-test vormt de risico-anamnese de basis voor het diagnostische proces. Het feit dat veel seksueel overdraagbare infecties asymptomatisch of subklinisch verlopen, onderstreept het belang van een goede anamnese om priorkansen te bepalen en om te weten welke testen, waar en wanneer afgenomen moeten worden. Het niet navragen van seksuele voorkeur (‘Heeft u seks met mannen, met vrouwen of met beiden?’) of het niet doorvragen naar seksueel gedrag (vaginaal, anaal, oraal) leidt tot onjuiste en onvolledige diagnostiek. Zo blijkt uit een oriënterende inventarisatie dat het aantal anale soa-testen dat door huisartsen wordt aangevraagd uitermate beperkt is.7 Onder homoseksuele bezoekers van de soa-polikliniek is inmiddels vastgesteld dat het merendeel van de infecties zich anaal bevindt en niet (ook) urethraal. Bij het onderzoeken van alleen een urinemonster, zonder afname van een anaal uitstrijkje, wordt bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) dus de meerderheid van de infecties gemist.8 In Nederland zegt 4% van de mannen een vaste relatie met een andere man te hebben, en 11% van de mannen geeft aan ooit seks met een man te hebben gehad.9

Om een juiste risicoschatting te maken wordt, zowel in de NHG-standaard als in de richtlijn voor de GGD-centra voor aanvullende seksuele gezondheidszorg (de nieuwe naam voor de GGD soa-poliklinieken), gewerkt met risicogroepen als mannen die seks hebben met mannen, personen die betaalde seks hebben (prostituees en prostituanten), personen met veel wisselende partners (gedefinieerd als meer dan 3 partners in het afgelopen half jaar), personen uit hiv-soa endemische gebieden en personen met een partner uit risicogroepen. In de praktijk is er sprake van een grote heterogeniteit in soa-risico, zowel in objectief risico (de variatie in risicogedrag binnen risicogroepen is groter dan tussen risicogroepen), als in subjectief ervaren risico (de wijze waarop mensen omgaan met risico).

Maatwerk In de individuele zorg is dus vooral maatwerk gewenst, gestoeld op een open dialoog met de patiënt. Dat kan relatief eenvoudig zijn, zoals patiënt B laat zien, waar de huisarts met gerichte informatie bijdraagt aan probleemverheldering en geruststelling. Lastiger is het wanneer de patiënt niet met een soa-gerelateerd probleem komt, en de huisarts zich afvraagt of zij dit zelf moet aankaarten. Patiënt C illustreert het ter sprake brengen van hiv-vroegdiagnostiek bij een patiënt uit een doelgroep die komt voor hypertensiecontrole. De standaard adviseert patiënten uit een hiv- en/of hepatitis B-endemisch gebied laagdrempelig een hiv-test en/of een hepatitis-B-test aan te bieden. Het feit dat tijdige behandeling niet alleen de levensverwachting normaliseert, maar ook op uiterst efficiënte wijze bijdraagt aan het minimaliseren van overdracht naar derden,10 onderstreept het belang van aandacht voor vroegtijdige opsporing. De huisarts beweegt zich hierbij op het grensvlak tussen curatieve zorg en public health omdat behandeling van een infectieziekte ook preventie is in termen van volksgezondheid. Inmiddels is er overtuigende bewijskracht voor effectiviteit en kosteneffectiviteit van vroegtijdige opsporing, zelfs bij een laag vindpercentage van 2/1000. Het testen op hiv bij patiënten uit hiv-endemische gebieden bespreekbaar maken is echter lastiger en meer beladen dan bijvoorbeeld het proactief aanbieden van een test op hyperglykemie bij (obese) Hindoestaanse patiënten.

Counseling

Een soa-consult vereist – naast aandacht voor juiste diagnostiek en behandeling – gepaste aandacht voor counseling. Bovenstaande 3 casussen laten zien hoe de huisarts met gerichte informatie en motivatie betekenisvolle zorg kan leveren. Motiverende gespreksvoering als counselingsmethode wordt inmiddels breed toegepast in de eerste lijn, niet alleen bij stoppen met roken, maar ook bij tal van andere gezondheidsinterventies, waaronder veilig vrijen en partnerwaarschuwing. Het voorschrijven van medicatie voor een soa zonder aandacht te besteden aan veilig vrijen, partnerbehandeling en contactwaarschuwing wordt gezien als een kunstfout. In de praktijk is er slechts beperkt tijd voor counseling. De huisarts kan hulp inschakelen van een getrainde praktijkassistente of praktijkondersteuner. Ook kan de GGD ondersteuning bieden. Momenteel wordt geëxperimenteerd met digitale vormen van partnerwaarschuwing via SMS en e-mail, bijvoorbeeld via www.suggestatest.nl, waarbij patiënten anoniem een waarschuwing aan sekspartners kunnen sturen. De huisarts kan de patiënt verwijzen naar www.thuisarts.nl voor meer informatie en digitale keuzehulpen.

Dames en Heren,

Actief testen, goed behandelen en effectief counselen zijn de uitgangspunten, ofwel het abc, van het soa-consult. Voor individu en populatie is daarbij sprake van synergie. Testen op basis van een goede risico-anamnese spoort infecties op. Tijdige behandeling voorkomt complicaties bij het individu en verhindert of vermindert overdracht naar derden. Goede counseling beoogt nieuwe infecties te voorkomen. En mochten de goede voornemens het laten afweten, dan zorgt ‘actief testen’ voor vroege opsporing. Openheid en praten over seksualiteit is een conditio sine qua non om het thema ‘hiv en soa’ op een effectieve wijze aan te pakken. Dat geldt in het publieke domein, maar ook in de individuele zorg. Zonder adequate communicatie zijn adequate diagnostiek, therapie en counseling niet mogelijk.

Leerpunten

  • De nieuwe NHG-standaard ‘Het soa-consult’ legt de nadruk op het uitvoeren van een juiste risicoschatting en het actiever testen van doelgroepen.

  • Voor hoogrisicogroepen wordt testen op de ‘big 5’ geadviseerd: chlamydia, gonorroe, hiv, syfilis en hepatitis B.

  • Slechts bij 15-75% van de consulten worden patiënten conform de richtlijn getest.

  • Doorvragen over seksueel gedrag vormt de basis voor correcte diagnostiek, therapie en counseling.

Literatuur
  1. Skrabanek P, McCormick J. Dwalingen en dwaasheden in de geneeskunde. Nijmegen: Sun B.V.; 1993.

  2. Soetens LC, Koedijk FDH, van den Broek IVF, et al. Sexually Transmitted Infections including HIV, the Netherlands in 2012. RIVM report 150002003. Bilthoven 2013.

  3. Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-standaard Het soa-consult (eerste herziening). Huisarts Wet. 2013;56:450-63.

  4. Trienekens SCM, van den Broek IVF, Donker G, van Bergen JEAM, van der Sande MAB. Consultations for sexually transmitted infections in the general practice in the Netherlands: an opportunity to improve STI/HIV testing. BMJ Open. 2013;3:e003687. doi:10.1136/bmjopen-2013-003687 Medline.

  5. Koedijk FDH, van den Broek IVF, Stirbu-Wagner I et al. Gonokok wijzigt sneller dan voorschrijfgedrag. Ned Tijdschr Geneesk. 2013;157:A5642.

  6. Brinkman K. en van Bergen JEAM. Sneller overgaan tot hiv-test. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6120 Medline.

  7. Koedijk FDH, van Liere GAFS, Peters RPH, et al. Meerderheid anale chlamydia en gonorroe infecties gemist zonder routinematig testen. SEKSOA Magazine. 2012;3:14-5.

  8. Koedijk FDH, van Bergen JEAM, Dukers-Muijrers NHTM, et al. The value of testing multiple anatomic sites for gonorrhoea and chlamydia in sexually transmitted infection centres in the Netherlands, 2006–2010. Int J STD AIDS. 2012;23:626-31 Medline. doi:10.1258/ijsa.2012.011378

  9. Bakker F, de Graaf H, de Haas S et al . Seksuele gezondheid in Nederland in 2009, Projectnummer: EPI031. Utrecht: Rutgers Nisso Groep; 2009.

  10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1105243

Auteursinformatie

Soa Aids Nederland, Amsterdam.

Prof.dr. J.E.A.M. van Bergen, huisarts (jvanbergen@soaaids.nl) (tevens AMC, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam; Centrum Infectieziekte bestrijding RIVM, Bilthoven en Gezondheidscentrum Venserpolder, Amsterdam)

Contact (jvanbergen@soaaids.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: een formulier met belangenverklaring is beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A7247; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 8 februari 2014

Auteur Belangenverstrengeling
Jan E.A.M. van Bergen ICMJE-formulier
Samenvatting van de NHG-standaard ‘Het soa-consult’

Gerelateerde artikelen

Reacties