Patiënten met een nagebootste stoornis: de confrontatie

Dames en Heren,

Een nagebootste stoornis of pathomimie heeft meestal als kenmerk dat een persoon met lichamelijke symptomen komt die hij of zij voorwendt of opzettelijk verwekt en aan de arts als een echte ziekte presenteert, met het doel de rol van patiënt te verkrijgen.1 Over de nagebootste stoornis wordt regelmatig gepubliceerd, en dan met name over de diverse symptomen waarmee patiënten zich kunnen presenteren. Publicaties over behandelingsmogelijkheden zijn minder talrijk en betreffen gevalsbeschrijvingen. Het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is wel begrijpelijk, gezien het karakter van de aandoening: het verkrijgen van ‘informed consent’ zou bij de meesten van deze patiënten een onoverkomelijk probleem blijken, aangezien zij vaak het ziekenhuis verlaten zodra of zelfs voordat de arts een gesprek met hen aangaat over de aard van hun probleem.

De overgang van het traject waarin de somatisch specialist de behandelaar is van de patiënt, naar het traject waarin de patiënt psychotherapeutisch wordt behandeld, wordt in de meeste publicaties weinig aan de orde gesteld. Toch is de manier waarop men probeert die overgang te laten plaatsvinden essentieel voor het welslagen ervan. Moet een patiënt geconfronteerd worden met de bevinding dat hij of zij de eigen klachten teweegbrengt, en zo ja, hoe?

Voor de clinicus die een patiënt krijgt met een mogelijk nagebootste stoornis is deze ambiguïteit onprettig. In diens ogen zal confrontatie vroeg of laat nodig zijn, zeker indien de patiënt zich keer op keer op de eerstehulpafdeling presenteert of indien de patiënt opgenomen is en zichzelf dusdanig ziek maakt dat ontslag niet verantwoord is.

Daarom zal ik in deze klinische les pogen om - op grond van de bevindingen in de literatuur, genoemde gevalsbeschrijvingen en eigen klinische ervaring - te komen tot een beschrijving van de factoren die kunnen bijdragen tot een goede afloop van die confrontatie. Daartoe beschrijf ik eerst de volgende patiënten.

Patiënt A, een vrouw van 25 jaar, werd aangemeld voor psychiatrisch consult, waarbij het verzoek werd gedaan om psychiatrische nazorg te regelen. Patiënte was de voorgaande nacht met insulten op straat aangetroffen, op de eerstehulpafdeling beland en ter observatie op de afdeling Neurologie opgenomen. 's Ochtends had zij tijdens de grote visite van de hoogleraar Neurologie te horen gekregen dat haar niets mankeerde, dat zij kon worden ontslagen en dat de psychiater haar eerst nog kwam spreken. Toen de assistent-geneeskundige Psychiatrie bij haar kwam, trof zij een zeer afwerende vrouw aan die niet geïnteresseerd was in psychiatrische begeleiding en halverwege het consult het ziekenhuis verliet. Het was de assistent-geneeskundige wel, met veel moeite, gelukt van patiënte de naam van de huisarts te weten te komen en toestemming te krijgen om met hem te overleggen. Toen zij hem belde voor overleg, vertelde hij dat hij patiënte nooit zag, maar uit het hele land brieven kreeg van ziekenhuizen waaruit bleek dat zij zich bij voorkeur 's nachts met pseudo-insulten naar eerstehulpafdelingen liet brengen. Patiënte leidde een zwervend bestaan.

Patiënt B, een vrouw van 40 jaar, was opgenomen op de afdeling Chirurgie vanwege een zich niet sluitend operatielitteken aan het linker been. Zij was aan dit been geopereerd na een ongeval dat invaliditeit had veroorzaakt, zodat zij viel onder de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). Zij had een voorgeschiedenis met vele onbegrepen lichamelijke klachten, maar gedurende de laatste 5 jaren die voorafgingen aan het ongeluk ging het haar goed en bezocht zij weinig artsen. Sinds het ongeval tobde zij echter met het been. Zij had beiderzijds een artrodese van de knie ondergaan en was rolstoelafhankelijk. Haar woning was aangepast, zij had thuishulp, een aangepaste auto en een invalidenparkeerplaats. Haar revalidatie stagneerde nu de operatiewond niet goed sloot.

De behandelend chirurg had een ernstig vermoeden van automutilatie in het kader van een nagebootste stoornis en probeerde patiënte zover te krijgen dat zij toestemde in een consult met de psychiater. Na weken aandringen van de chirurg bij patiënte mocht de psychiater een keer een kopje koffie bij haar komen drinken op de afdeling. Er werd een afspraak op de polikliniek Psychiatrie in hetzelfde ziekenhuis gemaakt; patiënte werd ontslagen van de afdeling Chirurgie, maar kwam wekelijks op controle bij de chirurg. Haar afspraken met de psychiater kwam zij echter niet na. De psychiater stelde de chirurg hiervan op de hoogte; deze besprak toen met patiënte dat het absoluut noodzakelijk was dat zij ook de psychiater bezocht voor begeleiding, en legde uit dat hij haar anders niet verder kon behandelen. Toen pas kwam zij regelmatig voor gesprekken op de polikliniek Psychiatrie. Zij vertelde met name over de pijnklachten en over haar woede over het feit dat het ongeval haar leven had verwoest.

Met het been ging het niet goed, en na 3 maanden dwong patiënte een ‘tweede mening’ af in een ander ziekenhuis. Daar concludeerde men dat het been afgezet moest worden, maar dat dat wel in het eigen ziekenhuis moest gebeuren. Vervolgens werd patiënte uitgenodigd voor een gesprek met de chirurg, de psychiater en de wijkverpleging, waarbij haar werd uitgelegd dat niet tot amputatie zou worden overgegaan omdat werd gedacht dat zij op de een of andere manier zelf de klachten in stand hield, wellicht zonder dat zij dit zelf besefte. Wel werd voorgesteld om het hele been in te gipsen en te kijken of de wond vanzelf zou herstellen. Patiënte ontkende het automutileren niet, en ging akkoord met ingipsen. De wijkverpleegkundige werd geïnstrueerd hoe zij op eventuele verzoeken van patiënte omtrent wondbehandeling moest reageren. In de loop van enkele weken groeide de wond nu dicht. Patiënte kreeg tegelijkertijd depressieve symptomen, waarvoor zij werd behandeld met trazodon 600 mg daags en wekelijkse gesprekken met de psychiater; die gesprekken betroffen vooral relatieproblemen en meerdere verliezen van naasten in de jeugd en het heden. Ook de chirurg bleef patiënte wekelijks voor controle zien. Patiënte gaf na enige weken aan het prettig te vinden om te kunnen praten met de psychiater, waarna deze antwoordde dat zij altijd voor gesprekken kon komen, ook al zou er niets meer mis zijn met haar been. Toen het gips was verwijderd, ontstond geen nieuwe wond meer en konden de controles bij de chirurg minder frequent worden. Patiënte bleef nog enkele jaren bij de psychiater voor begeleiding, waarbij de depressie in remissie kwam. In die contacten is de automutilatie nooit rechtstreeks ter sprake gekomen.

Wij zien hier twee patiënten met een nagebootste stoornis met fysieke symptomen. We zien ook verschillen in confrontatie en uitkomst. In de eerste geschiedenis komt de patiënt niet in psychiatrische behandeling, in de tweede wel. Welke factoren zouden daarin een rol kunnen spelen? Deze zijn weergegeven in de tabel. Omdat gecontroleerd onderzoek met deze patiënten niet is uitgevoerd en omdat dit door het karakter van de aandoening, zoals eerder genoemd, ook niet mogelijk is, zijn de factoren gebaseerd op de in de literatuur en in dit artikel gepubliceerde casuïstische mededelingen. Daarom spreken we van ‘mogelijke’ factoren.

Patiëntgebonden factoren

Een aantal factoren blijkt patiëntgebonden te zijn, zoals het al dan niet zwerven, het bekend-zijn van persoonsgegevens en van de huisarts, de wijze van presenteren, en persoonlijkheidskenmerken die worden genoemd in de literatuur, bijvoorbeeld een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.2 Dat persoonlijkheidstrekken van de patiënt een rol kunnen spelen bij het beloop is eerder betoogd, waarbij werd gesteld dat patiënten met afhankelijke trekken beter op behandeling reageren dan patiënten met vijandige trekken.3

Artsgebonden factoren

Ook zijn er artsgebonden factoren, zoals ervaring, met name wat betreft het vermogen of de bereidheid om langdurig dit soort patiënten te behandelen en de daarbij horende emoties bij zichzelf en het behandelteam het hoofd te bieden.

Afdelinggebonden factoren omvatten goed overleg binnen het verpleegkundig team, en tussen verpleging en artsen; ook de mogelijkheid van ondersteuning van de verpleging door de consultatief psychiatrisch verpleegkundige (CPV) is een gunstige factor. De rol van de verpleging is van groot belang en de CPV kan de verpleegkundigen helpen adequaat om te gaan met patiënten met een nagebootste stoornis. Zo kan aan de orde komen hoe met automutilatief gedrag van de patiënt moet worden omgegaan, hoe de verpleegkundigen zich kunnen opstellen in het contact en hoe zij binnen het team kunnen omgaan met pogingen tot manipuleren van de patiënt. In de tweede geschiedenis is met de wijkverpleegkundige besproken hoe zij in moest gaan op verzoeken van patiënte aangaande de wondverzorging, zodat de kans op genezing optimaal was.

Confrontatiegebonden factoren

Een groot aantal mogelijke prognostische factoren betreft de confrontatie zelf. Patiënt A werd door de hoogleraar met haar nagebootste stoornis geconfronteerd tijdens de grote visite en werd met ontslag gestuurd, waarna de onervaren assistent-geneeskundige Psychiatrie niets met haar kon beginnen. In de tweede casus duurde het maanden voordat een zeer milde confrontatie van patiënte met haar handelen plaatsvond door psychiater en chirurg samen, in aanwezigheid van de wijkverpleegkundige die haar dagelijks behandelde. Er was veel tijd en energie gestoken in onderling overleg tussen beide specialisten en in het opbouwen van een behandelrelatie met patiënte voordat dat gebeurde, met als voor patiënte geformuleerde focus ‘begeleiding bij het verdragen van zeer belastende onbegrepen symptomen’. Dit vergroot niet alleen de kans op welslagen van de confrontatie, maar het is ook belangrijk ter risicoreductie, omdat bij abrupte confrontatie met gezichtsverlies suïcide en psychotische decompensatie zijn gemeld. In 4 artikelen waarschuwen de auteurs in meer of minder sterke bewoordingen voor het gevaar van een psychische decompensatie leidend tot depressie, psychose of zelfs suïcide ten gevolge van confrontatie, met name bij patiënten met een zwakke integratie van de persoonlijkheid.4-7 In de tweede ziektegeschiedenis ontwikkelde zich bij patiënte ook een depressief beeld in aansluiting op de confrontatie; een dergelijk probleem kan in het behandelcontact met de psychiater aan de orde komen.

Behandelinggebonden factoren betreffende de confrontatie komen ook naar voren. In de tweede casus wordt aangegeven hoe men confrontatie mild kan laten verlopen, bijvoorbeeld door in algemene termen te spreken, door geen expliciete bevestiging van patiënt te eisen, maar de informatie meer als een mededeling te brengen, en door impliciet en expliciet in de behandeling aan te geven dat een patiënt niet hoeft te automutileren om het behandelcontact te houden. Dit is een handelwijze die ook door Van Moffaert et al. van belang wordt geacht.1 Zij waarschuwen voor een triomfantelijke of beschuldigende houding bij confrontatie, en voor het confronteren voordat een vertrouwensrelatie met de patiënt is ontstaan. Ook Hengeveld noemt het risico van vroege confrontatie voordat een goede behandelrelatie met de patiënt is opgebouwd.8

Zoals blijkt uit de tweede casus is de automutilatie nooit door patiënte toegegeven of ontkend; daar is tijdens de behandeling ook niet verder op ingegaan. Wanneer een patiënt iets zegt over de automutilatie, hoeft dat ook niet op een directe manier te gebeuren. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een patiënt klaagt over ernstige dwangsymptomen, culminerend in vreetbuien. Het is mogelijk dat daarachter de mededeling is verborgen dat de automutilatie door patiënt ook als dwanghandeling wordt ervaren. Verder kunnen in de loop van de begeleiding de mededelingen over de symptomen steeds een stapje verder gaan, een opeenvolging van dubbele bodems. Zo kan een patiënte bijvoorbeeld eerst vertellen over vroeger seksueel misbruik, daarna een verband leggen tussen huwelijksproblemen en haar lichamelijke klachten, en uiteindelijk, maanden later, vertellen hoe zij automutileert na een oplopend conflict met haar echtgenoot, die haar al jaren blijkt te mishandelen. Een dergelijke gunstige ontwikkeling in het contact met de behandelaar wordt in de hand gewerkt door een milde confrontatie. Bovendien wordt daarmee voorkomen dat de patiënt gaat ‘shoppen’, zoals met patiënt B dreigde te gebeuren. Gelukkig was de chirurg, wiens tweede mening werd gevraagd, zo verstandig patiënte voor de behandeling terug te verwijzen naar haar eigen behandelaar. In dergelijke gevallen is ook zorgvuldige verslaglegging van beslissingsprocedures in het dossier van belang, in verband met mogelijke juridische complicaties.1 Op de ethische aspecten van de diagnostische fase en de behandeling ga ik hier niet verder in.

Bij het welslagen van de confrontatie en de behandeling was de inbreng van de chirurg groot; deze inbreng was van essentieel belang voor een succesvolle overgang naar een gekoppelde behandeling door somatisch specialist en psychiater, met een positieve afloop bij deze ernstig automutilerende patiënte.

Dames en Heren, zoals uit de tweede casus blijkt is de nagebootste stoornis niet altijd een onbehandelbare aandoening, zelfs niet in zeer ernstige gevallen. Het loont zeker de moeite te pogen patiënten zover te krijgen dat contact gelegd kan worden met de psychiater, omdat de aandoening in ernstige gevallen op invaliditeit of op de dood kan uitlopen. Voor een goede aanpak is de inspanning van de somatisch specialist, in veel gevallen de chirurg, onontbeerlijk. Het belang van goed overleg tussen somatisch specialist en psychiater voorafgaand aan de confrontatie en gedurende de behandeling kan niet genoeg benadrukt worden. Uit de literatuur en de casuïstiek komt een aantal mogelijke prognostische factoren naar voren die de clinicus kunnen helpen een inschatting te maken van de kans op een gunstig beloop; die factoren zijn in dit artikel besproken (zie de tabel).