Overweeg (es)ketamine bij therapieresistente depressie

Wij hebben het artikel ‘Overweeg (es)ketamine bij therapieresistentie depressie’ wat onlangs is verschenen met veel aandacht gelezen. De auteurs beschrijven een nieuwe veelbelovende toepassing van (es)ketamine voor de behandeling van therapieresistente depressie. Het geneesmiddel wordt echter al vele jaren binnen de anesthesie gebruikt voor perioperatieve analgesie en sedatie en binnen de pijngeneeskunde voor de behandeling van chronische pijnsyndromen.

Zoals in het artikel is aangegeven heeft farmaceut Janssen-Cilag sinds 2019 een geregistreerde esketamineneuspray op de markt gebracht. Dit is een praktische toedieningsvorm die eenvoudig kan worden toegediend onder direct toezicht van een professionele hulpverlener. Wij zijn echter zeer kritisch ten aanzien van de kostprijs van dit geneesmiddel. Eén neusspray kost €202 wat bij de gemiddelde behandeling van een therapieresistente depressie, zoals de auteurs al beschrijven, neerkomt op €10.175 per jaar in tegenstelling tot €466 bij de intraveneuze toediening. Dit bedrag is natuurlijk buitenproportioneel als men bedenkt dat dit geneesmiddel als intraveneuze toediening al lang bestaat en er weinig extra onderzoek voor nodig is om hier een andere toedieningsvorm van te maken. Vanwege de te verwachten hoge kosten van de behandeling heeft de minister voor Medische Zorg het middel begin 2020 in de 'sluis voor dure geneesmiddelen’ geplaatst.1 Uiteindelijk is op advies van het Zorginstituut besloten om het middel vanaf september 2021 te vergoeden vanuit het basispakket van de zorgverzekering.

In tegenstelling tot de auteurs die specifiek aangeven dat de esketamineneusspray ‘zeker overwogen moet worden wanneer andere behandelingen van depressie onvoldoende effect blijken te hebben’ zijn wij van mening dat de intraveneuze behandeling de voorkeur heeft. Dit gezien de exorbitante kosten van de neusspray en het feit dat er verder geen belangrijke klinische of praktische argumenten zijn voor intranasaal gebruik. Tot op heden zijn er geen studies waarin de intraveneuze en intranasale toediening direct met elkaar vergeleken zijn. Een indirecte meta-analyse laat zien dat de intraveneuze toediening mogelijk zelfs leidt tot betere remissie en minder bijwerkingen dan de intranasale toediening.2 Praktisch gezien dienen beide geneesmiddelen in een gespecialiseerde instelling te worden toegediend waarbij de bloeddruk gedurende 40-60 minuten na toediening moet worden vervolgd.3,4 Indien toch vanwege praktische overwegingen een esketamineneusspray gewenst is kan de ziekenhuisapotheker gevraagd worden deze toedieningsvorm te bereiden. Apothekers mogen namelijk een geregistreerd geneesmiddel bereiden zolang dit voor maximaal 50 patiënten is en niet wordt doorgeleverd aan collega-apotheker. Dit is de afgelopen jaren ook gebeurd voor enkele weesgeneesmiddelen.

Tot slot is de meerwaarde van het gebruik van de duurdere esketamine versus ketamine niet bewezen. Een recente meta-analyse laat zelfs een beter effect met minder bijwerkingen zien bij het gebruik van racemisch ketamine bij de behandeling voor een depressieve stoornis.5 Bovendien zijn de uitkomsten van de fase-3 trials van de neusspray versus placebo op zijn best matig te noemen, slechts één studie vond een statisch significant verschil van vier punten op de MADRS score, een verschil waarvan de klinische significantie discutabel is.6

Concluderend is het gebruik van intranasaal esketamine bij de behandeling van therapieresistente depressie duur en matig bewezen. Hierdoor heeft intraveneuze toediening van esketamine de voorkeur zolang de kosten van de neusspray zo hoog blijven.