Overeenkomsten en verschillen tussen de euthanasiewetten van België en Nederland

Perspectief
L. Deliens
G. van der Wal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:169-74
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In zowel Nederland als België werd recentelijk een euthanasiewet aangenomen. Beide wetten legaliseren euthanasie onder strikte voorwaarden én na naleving van een meldingsprocedure. Hoewel beide wetten in grote mate overeenstemmen, worden in de Belgische wet de materiële en de procedurele (zorgvuldigheids)eisen uitgebreider geformuleerd. Daar staat tegenover dat zich in Nederland via jurisprudentie al een gedetailleerdere normstelling heeft ontwikkeld. Niettemin kan men verwachten dat toetsing in de medische praktijk in België zwaarder wordt en dat bij melding omstandiger zal moeten worden gerapporteerd. In Nederland biedt de huidige meldingsprocedure de mogelijkheid aan de Toetsingscommissies om haar oordeel terug te koppelen naar de behandelend arts. In België is dit door de anonieme beoordelingsprocedure uitgesloten. Hierdoor krijgen rapporterende artsen via de toetsingsprocedure geen kans op casusbespreking en deskundigheidsbevordering. Voor Belgische artsen is het overigens nog de vraag of en hoe de uitvoering van de wet zal worden ondersteund vanuit de beroepsgroep en vanuit de medische opleidingen.

artikel

Euthanasie is in België, net als in Nederland, een reeds lang bediscussieerd maatschappelijk onderwerp (F.Fazal; schriftelijke mededeling; 2002). In beide landen werden reeds in de jaren zeventig van de vorige eeuw nu en dan wetsvoorstellen inzake euthanasie ingediend. De wettelijke regeling van het euthanasievraagstuk kwam in beide landen in een stroomversnelling met de komst van een ‘paarse’ of ‘paars-groene’ regering. Het Nederlandse parlement keurde op 10 april 2001 de Wet Toetsing Levensbeëindiging op Verzoek en Hulp bij Zelfdoding goed en deze trad op 1 april 2002 in werking.1 Kort erna keurde op 16 mei 2002 ook het Belgische parlement de Wet betreffende de Euthanasie goed.2 Dit laatste nieuws ging in Nederland door de verwikkelingen rond de verkiezingen wat verloren, maar in België werd deze wet gevolgd door vele reacties in de media. België, zo luidde het in vele Belgische krantencommentaren, had nu de liberaalste euthanasiewet ter wereld. Meermalen werd door dezelfde commentatoren verwezen naar de gelijkenis met de Nederlandse wet.

Interessant is dat beide wetten eenzelfde definitie van het begrip ‘euthanasie’ hanteren. Euthanasie wordt in navolging van het advies van de Nederlandse Staatscommissie voor Euthanasie – tevens overgenomen door het Belgische Raadgevend Comité voor Bio-ethiek – in beide wetten omschreven als ‘het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek’ (Belgische wet: art. 2).3 4 Hieraan kan direct worden toegevoegd dat met de ‘andere’ in beide wetten steeds een arts wordt bedoeld (Belgische wet: art. 3).

In dit artikel zullen wij de euthanasiewetten nader vergelijken en nagaan of en welke overeenkomsten en verschillen erin zijn terug te vinden. Wij beperken ons hier tot de relevantste verschillen die van betekenis zijn voor de respectievelijke medische praktijken. Voor een omvattende juridische studie van beide wetgevingen verwijzen wij de geïnteresseerde lezer naar elders.5 Wij onderzoeken beide wetten op de volgende punten: de overwegingen van de wetgever en de opzet van de wet, de materiële en de procedurele (zorgvuldigheids)eisen en de meldingsprocedure.

overwegingen van de wetgever en opzet van de wet

De belangrijkste overwegingen om euthanasie wettelijk te regelen lopen parallel. In beide landen ging de wetgever uit van twee realiteiten, ten eerste dat legalisering van euthanasie gedragen wordt door een grote meerderheid van de bevolking, ten tweede dat euthanasie een bestaande medische praktijk is en dat deze praktijk kwantitatief niet verwaarloosbaar is. Dit laatste werd zowel in Nederland als in België aangetoond door grootschalige epidemiologische studies, waaruit bleek dat euthanasie en hulp bij zelfdoding vóórkomen bij respectievelijk 2,7 en 1,2 van alle sterfgevallen.6 7 In beide landen wilde de wetgever vooral wettelijke helderheid en bescherming bieden aan artsen en patiënten die deze handelingen verkiezen als ultieme remedie voor die gevallen waarin arts en patiënt machteloos staan tegenover lijden dat op geen andere wijze kan worden opgeheven. In beide landen heeft de wetgever het besluitvormingsproces inzake euthanasie gesitueerd binnen de arts-patiëntrelatie. Euthanasie wordt op die wijze dan ook nooit een verplichting voor de arts en nooit een absoluut recht van de patiënt. Euthanasie is dus het eindpunt van een langdurend zorgproces met een gezamenlijk besluitvormingsproces.

In beide wetten wordt euthanaserend handelen van de arts ook ‘gelegaliseerd’, althans op voorwaarde dat de arts zich bij het uitvoeren van euthanasie heeft gehouden aan een aantal materiële en formele (zorgvuldigheids)eisen én de uitvoerend arts aan de meldingsplicht voldoet. Alle overige vormen van levensbeëindiging op verzoek – bijvoorbeeld niet door een arts of niet volgens de vastgestelde eisen – blijven in beide landen strafbaar als voorheen.

De ‘legalisering’ gebeurde in beide landen evenwel op een andere wijze. In de Belgische wetgeving wordt het Strafwetboek zelf niet gewijzigd, noch verwijst deze naar de relevante bepalingen. De facto zal door de euthanasiewet euthanaserend handelen in de strafrechtspraak niet langer als moord of doodslag (conform artikelen 393 en 394 van de Belgische Strafwet) kunnen worden gekwalificeerd. Het niet wijzigen van het Strafwetboek heeft wellicht vooral een symbolische waarde. De tegenstanders van legalisering van euthanasie vinden immers dat de strafwet juist moet aangeven welke rechtsgoederen (bijvoorbeeld recht op leven) in een maatschappij het meest beschermingswaardig zijn; voor de aanhangers van deze opvatting zou een uitzondering op het fundamentele verbod te doden in de strafwet zelf dan ook te ver gaan.5 De legalisering gebeurde in Nederland door de wijziging van de artikelen 293 (over levensbeëindiging op uitdrukkelijk en ernstig verlangen) en 294 (over aanzetten tot zelfdoding) van het Wetboek van Strafrecht. Artsen die euthanaserend handelen of hulp bij zelfdoding verlenen en zich daarbij houden aan de zorgvuldigheidseisen zoals die in de wet zijn geformuleerd, kunnen zich daarbij beroepen op een strafuitsluitingsgrond.

Een ander, wezenlijker, verschil tussen de Belgische en de Nederlandse euthanasieregeling ligt in de titels van de wetten besloten. De Belgische wet betreft enkel een rechtsregeling voor euthanasie. In het Nederlandse debat en in de Nederlandse rechtsontwikkeling wordt tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding principieel geen onderscheid gemaakt. De Nederlandse euthanasiewet heeft bijgevolg ook betrekking op hulp bij zelfdoding en Nederlandse artsen moeten dezelfde zorgvuldigheidseisen in acht nemen voor beide levensbeëindigende handelingen. Hulp bij zelfdoding wordt in de Nederlandse wet gedefinieerd als ‘het opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam zijn of hem de middelen daartoe verschaffen’ (art. 1). Wanneer hulp bij zelfdoding juridisch-technisch als dusdanig omschreven wordt, is het bevreemdend dat de Belgische wetgever hulp bij zelfdoding niet tezamen met euthanasie heeft geregeld.5 Hulp bij zelfdoding is dan immers een minder vergaande handeling dan euthanaserend handelen. Omdat zelfdoding volgens de Belgische Strafwet niet strafbaar is, kan volgens sommigen ook deelneming aan of hulp bij dergelijke handelingen niet worden bestraft. Anderen kwalificeren hulp bij zelfdoding als ‘niet verlenen van hulp aan een persoon in nood’ (art. 422bis in de Belgische Strafwet). Het gevolg is rechtsonzekerheid voor de Belgische arts bij hulp bij zelfdoding.

Omdat hulp bij zelfdoding geen deel uitmaakt van de Belgische regeling, hebben artsen en patiënten in België – als zij tenminste wettelijk beschermd wensen te blijven – noodgedwongen minder keuzemogelijkheid bij levensbeëindiging en komt de volle verantwoordelijkheid voor de uitvoering bij de arts te liggen. In Nederland heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) in beginsel een voorkeur uitgesproken voor het verlenen van hulp bij zelfdoding in plaats van het verrichten van euthanasie, tenminste als dat gegeven de situatie van de patiënt een reële mogelijkheid is.8 Daarmee wordt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt beter tot uitdrukking gebracht.

de materiële (zorgvuldigheids)eisen

In de wetgevingen van beide landen zijn een aantal (zorgvuldigheids)eisen vermeld, deels van materiële en deels van procedurele aard (tabel 1).

Indicaties

De materiële eisen, die vermeld staan in artikel 3 en 4 in de Belgische wet en in artikel 2 in de Nederlandse wet, hebben betrekking op leeftijd, wilsbekwaamheid en klinische kenmerken van de patiënt, het overleg tussen arts en patiënt en de kwalificatie van het euthanasieverzoek. In beide landen kan een verzoek om euthanasie enkel worden gehonoreerd bij een wilsbekwame meerderjarige patiënt. De Nederlandse wetgever creëerde evenwel ook een mogelijkheid voor minderjarige patiënten vanaf de leeftijd van 12 jaar na instemming van de ouders en vanaf 16 jaar na overleg met de ouders. In deze mogelijkheid werd in de Belgische wet niet voorzien.

De Nederlandse arts moet van de wetgever verder tot de overtuiging zijn gekomen dat er een ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt’ was en de arts moet samen met de patiënt tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevond ‘geen redelijke andere oplossing was’. De Belgische wetgever stelt met andere bewoordingen ongeveer hetzelfde, maar is nog explicieter in het omschrijven van de klinische situatie van de patiënt. Het lijden moet ‘aanhoudend’ zijn en tevens het gevolg zijn van een ‘ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening’. De oorzaak van het lijden is in de Nederlandse wet niet bepaald. Voor de medische praktijk zal deze toevoeging evenwel geen wezenlijk verschil uitmaken. In beide landen moeten artsen op basis van de diagnose en de prognose zich een oordeel vormen over de aard en de intensiteit van het lijden.

Overleg met de patiënt

De Belgische wetgever is explicieter in de kwalificatie van het overleg met de patiënt. De Belgische arts moet met de patiënt overleggen over: ‘zijn gezondheidstoestand en zijn levensverwachting, . . . zijn verzoek tot euthanasie en . . . de eventueel nog resterende therapeutische mogelijkheden, evenals die van de palliatieve zorg, en hun gevolgen . . .’. Ook in de kwalificatie van het verzoek is de Belgische wet explicieter dan de Nederlandse. In Nederland komt de arts tot de overtuiging dat er een ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt’ is. In België is het verzoek ‘vrijwillig, overwogen en herhaald, en niet tot stand gekomen als gevolg van enige externe druk’ (art. 3, § 1) en moet het, anders dan in Nederland, op schrift worden gesteld: ‘Het document wordt opgesteld, gedateerd en getekend door de patiënt zelf.’ Indien de patiënt niet in staat is om het verzoek schriftelijk op te stellen, gebeurt dit door ‘een meerderjarige persoon die gekozen is door de patiënt en geen materieel belang mag hebben bij de dood van de patiënt . . .’. In ieder geval gebeurt het op schrift stellen in bijzijn van de arts en wordt de naam van die arts op het document genoteerd. Dit document dient bij het medisch dossier te worden gevoegd (art. 3, § 4).

Wilsonbekwamen

Voor wilsonbekwame patiënten werd zowel in België (art. 4) als Nederland (art. 2) de mogelijkheid gecreëerd om via een eerder opgestelde schriftelijke wilsverklaring een euthanasieverzoek te doen. Deze mogelijkheid geldt niet voor personen die op grond van hun (levenslange) verstandelijke onvermogens ‘wilsonbekwaam’ zijn verklaard. In België wordt deze schriftelijke wilsverklaring uitvoeriger omschreven dan in Nederland. In België mag de patiënt niet meer ‘bij bewustzijn zijn’ en deze toestand moet volgens de stand van de wetenschap onomkeerbaar zijn. In de wilsverklaring kunnen één of meer meerderjarige vertrouwenspersonen in volgorde van voorkeur aangewezen worden, die de behandelend arts op de hoogte brengen van de wil van de patiënt. De behandelend arts van de patiënt, de geconsulteerde arts en de leden van het verplegend team kunnen niet als vertrouwenspersoon optreden. De wilsverklaring moet volgens de Belgische wet schriftelijk worden opgemaakt ten overstaan van twee meerderjarige getuigen, van wie er minstens één geen materieel belang heeft bij het overlijden van de patiënt en moet gedateerd en ondertekend worden door degene die de verklaring aflegt, door de getuigen en, in voorkomend geval, door de vertrouwenspersoon of -personen. De wilsverklaring moet gedateerd en ondertekend worden door degene die het verzoek schriftelijk opstelt, door de getuigen en, in voorkomend geval, door de vertrouwenspersoon of -personen. Met de wilsverklaring kan alleen rekening gehouden worden indien deze minder dan 5 jaar vóór het moment waarop betrokkene zijn wil niet meer kan uiten, is opgesteld of bevestigd.

de procedurele eisen en de meldingsprocedure

Consultatie

De procedurele (zorgvuldigheids)eisen gaan over de consultatie van een andere arts, consultatie van het verpleegkundig team, consultatie van een tweede arts en de uitvoering van euthanasie (tabel 2). In de Nederlandse wet wordt consultatie vereist van slechts één andere arts; in de Belgische wet is een tweede consultatie vereist in een situatie waarbij de patiënt ‘kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden’. De bedoeling van de Belgische wetgever was om hiermee een procedureel onderscheid te introduceren tussen terminale en niet-terminale patiënten, een onderscheid dat in de Nederlandse wet niet wordt gemaakt. Bij niet-terminale patiënten moet de Belgische arts ook minstens één maand laten verlopen tussen het verzoek en de uitvoering. De Belgische wetgever schrijft – in tegenstelling tot de Nederlandse – in voorkomend geval ook een consultatie voor van het verpleegkundig team en indien de patiënt dit wenst, moet de arts het verzoek bespreken met de naasten van de patiënt. Er ligt ook een wezenlijk onderscheid besloten in de opdracht van de consulent. In Nederland moet deze de patiënt zien en schriftelijk oordelen over de naleving van de zorgvuldigheidseisen. In België moet de consulent het medisch dossier inzien, de patiënt onderzoeken en een verslag over zijn of haar bevindingen opstellen. De betrokken consulent moet ook ‘bevoegd zijn’ om over de ‘aandoening’ te oordelen.

Melding

Het door de behandelende arts melden van euthanasie is zowel in Nederland als in België een cruciaal onderdeel van de wet (tabel 3). Melding is formeel noodzakelijk om volledige vrijstelling te kunnen krijgen van rechtsvervolging. Deze vrijstelling wordt in beide landen geboden door een commissie. In België gaat het om één federale controle- en evaluatiecommissie, in Nederland betreft het 5 regionale toetsingscommissies. De melding wordt in beide landen verder ook gebruikt om via rapportering aan het parlement een mogelijkheid te creëren voor maatschappelijke controle op de euthanasiepraktijk.

In Nederland is de meldingsprocedure vastgelegd in de Wet op de Lijkbezorging. Door de betrokkenheid van een lijkschouwer, die ook een verslag moet opstellen, is de procedure complexer dan in België. In België rapporteert de arts rechtstreeks aan de controle- en evaluatiecommissie, die bestaat uit 16 leden, en er zal geen gerechtelijk geneesheer worden betrokken bij het melden van de euthanasiegevallen. De wetgever in België heeft, behalve artsen en juristen, geen ethici voorzien in de controle- en evaluatiecommissie, maar wel personen uit het werkveld van de zorg voor terminale patiënten, ‘praktijkdeskundigen’.

De commissies

De bevoegdheden van de commissies zijn overeenkomstig: ze toetsen de naleving van de (zorgvuldigheids)eisen en creëren de mogelijkheid van maatschappelijke controle via rapportering. Dit laatste gebeurt in België tweejaarlijks aan het parlement, en in Nederland jaarlijks aan de ministers van Volksgezondheid en Justitie. In België wordt een dossier alleen overgedragen aan een gerechtelijke instantie bij tweederde meerderheid van stemmen; in Nederland is dit bij gewone meerderheid. Dit komt in de praktijk op hetzelfde neer, want door de beperkte omvang van de toetsingscommissies in Nederland, namelijk drie personen, impliceert een gewone meerderheid in Nederland ook een tweederde meerderheid.

Terugkoppeling naar uitvoerende artsen

Een wezenlijker onderscheid betreft de terugkoppeling van de evaluatie van de commissie naar de uitvoerende artsen. In Nederland gebeurt dit altijd en kan dit gebeuren omdat de procedure vertrouwelijk, maar niet geanonimiseerd verloopt. In België zal volgens de wil van de wetgever slechts bij uitzondering de anonimiteit van het dossier worden opgeheven en slechts bij problemen met ontoereikendheid van de gerapporteerde informatie krijgt de arts feedback van de commissie.

Hoewel de meldingsprocedure in België grote rechtsbescherming voor de artsen biedt, is er momenteel nog een inconsistentie met de bestaande praktijk van overlijdensverklaringen. Bij een ‘niet natuurlijk overlijden’, gerapporteerd door de arts die de overlijdensverklaring heeft afgegeven, moet de bevoegde gemeentelijke ambtenaar onmiddellijk het parket (procureur des Konings, de tegenhanger van het openbaar ministerie in Nederland) inschakelen. Correct gerapporteerde euthanasie heeft dus onmiddellijk een gerechtelijk onderzoek tot gevolg. Voor deze inconsistentie moet de bevoegde minister nog een oplossing bedenken.

effecten in de praktijk

In hoofdlijnen zijn de euthanasiewetten in België en Nederland overeenkomstig. Euthanasie wordt gelegaliseerd onder strikte voorwaarden die in de wet zijn bepaald. De Belgische wet is wel uitgebreider in de kwalificatie van een aantal materiële en procedurele (zorgvuldigheids)eisen dan de Nederlandse. Daar staat tegenover dat zich in Nederland via straf- en tuchtrechtelijke jurisprudentie al een gedetailleerdere normstelling heeft ontwikkeld dan in de wet is vastgelegd. Niettemin verwachten wij dat toetsing in de medische praktijk in België zwaarder wordt dan in Nederland en dat bij melding omstandiger zal moeten worden gerapporteerd dan in Nederland. Een geringe meldingsbereidheid van de Belgische artsen is dan ook niet denkbeeldig.

In België moet ook nog worden afgewacht hoe in de uitvoering van de euthanasiewet een onderscheid zal (kunnen) worden gemaakt tussen patiënten die ‘kennelijk wel en kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden’. Het onvermogen om in de medische praktijk dit onderscheid te kunnen maken, was voor de Nederlandse wetgever reden om dit niet op te nemen in de wet. Het is dus de vraag of deze operationalisering van het wel of niet terminaal zijn in België wel zal kunnen worden uitgevoerd.

De effectiviteit van beide wetten moet in de toekomst nog blijken. Wel staat vast dat deze niet uitsluitend aan de wetgeving kan worden afgelezen. Veel hangt af van de verschillen in de medische beroepsuitoefening aan het levenseinde van patiënten,7 en van opvattingen van artsen en patiënten. Voor de Belgische artsen is het overigens nog de vraag of en hoe de uitvoering van de wet zal worden ondersteund vanuit de beroepsgroep. Het (voorlopig) ontbreken van een ondersteunende infrastructuur voor consultatie bij euthanasie, zoals de SCEN-artsen (SCEN staat voor ‘steun en consultatie bij euthanasie in Nederland’), maakt daarbij een wezenlijk verschil uit.

Dat in beide landen nu een wet in werking is getreden, betekent niet dat de discussie over levensbeëindigend handelen daarmee voltooid zou zijn. Beide wetten, alsook de melding van de gevallen, zullen in de toekomst blijvend geëvalueerd worden. Dit zal op zich steeds aanleiding geven tot een nieuw parlementair debat, waardoor nieuwe aanpassingen mogelijk blijven. Tevens is met deze wetgeving niet al het problematisch medisch handelen aan het levenseinde gereguleerd. Veel vragen blijven liggen, onder meer over levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt en levensbeëindiging op een verzoek dat voortkomt uit een psychiatrische ziekte.9

Prof.dr.J.Bernheim, oncoloog en hoogleraar medische ethiek, leverde commentaar bij een eerdere versie van het artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Tekst Wet ‘Toetsing van levensbeëindiging opverzoek en hulp bij zelfdoding’. Staatsblad nr 194 2001.

  2. Wetsvoorstel betreffende euthanasie. Parl. St. Senaat2001-2002, Brussel: Belgische Senaat; 2002; nr 2-244/126.

  3. Staatscommissie Euthanasie. Rapport inzake euthanasie. DenHaag: Staatsuitgeverij; 1985.

  4. Advies nr 1 van het Raadgevend Comité voorBioethiek. Bioethica Belgica 1998;1:2-6.

  5. Geudens G. Het euthanasiedebat ruim bekeken. Juridische enpolitieke beschouwingen bij de discussie in België en Nederland. In:Neste F van, Taels J, Cools A, redacteuren. Van klinische ethiek totbiorecht. Leuven: Peeters; 2002. p. 427-77.

  6. Maas PJ van der, Wal G van der, Haverkate I, Graaff CL de,Kester JG, Onwuteaka-Philipsen BD, et al. Euthanasia, physician-assistedsuicide, and other medical practices involving the end of life in theNetherlands. N Engl J Med 1996;335:1699-705.

  7. Deliens L, Mortier F, Bilsen J, Cosyns M, Stichele R vander, Vanoverloop J, et al. End-of-life decisions in medical practice inFlanders, Belgium: a nationwide survey. Lancet 2000;356:1806-11.

  8. Euthanasie. Zorgvuldig van begin tot einde(Voorlichtingsbrochure VWS). Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport; 2002.

  9. Hartogh GA den. Regulering van euthanasie en hulp bijsuïcide: hoe succesvol is het Nederlandse model? Tijdschrift voorGezondheidsrecht 2002;26:232-50.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Prof.dr.L.Deliens, medisch socioloog (tevens: Vrije Universiteit, vakgroep Medische Sociologie, onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde, Brussel); prof.dr.G.van der Wal, sociaal-geneeskundige.

Contact prof.dr.L.Deliens (l.deliens.emgo@med.vu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties