Levensbeëindiging zonder verzoek: tijd voor een goede toetsingsprocedure

Opinie
J. Legemaate
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2371-4
Abstract
Download PDF

artikel

Sinds in 2002 wetgeving van kracht is geworden is levensbeëindiging door artsen op verzoek van de patiënt, dat wil zeggen euthanasie en hulp bij zelfdoding, duidelijk geregeld. De wet noemt de in acht te nemen zorgvuldigheidseisen en voorziet bovendien in een heldere procedure voor melding en toetsing. In de praktijk zijn er nog steeds vragen en knelpunten, maar de grote lijnen zijn helder en bieden houvast.

Uit onderzoek is bekend dat er ook situaties voorkomen van levensbeëindigend handelen zonder verzoek: ongeveer 900 per jaar.1 Het gaat hierbij om uiteenlopende categorieën patiënten, waaronder ernstig gehandicapte pasgeborenen en wilsonbekwame patiënten met kanker in de laatste uren of dagen van hun leven. Levensbeëindigend handelen zonder verzoek valt buiten de in 2002 in werking getreden Euthanasiewet en moet worden gemeld volgens een uit 1994 daterende en eenzijdig juridisch ingerichte toetsingsprocedure. Hoewel het dus gaat om vele honderden gevallen per jaar, wordt er niet of nauwelijks gemeld. Dat belemmert zowel de transparantie van het medisch handelen als de verdere ontwikkeling en verfijning van de in acht te nemen normen en zorgvuldigheidseisen. Niet alleen binnen de beroepsgroep neemt de onvrede daarover toe, ook de rechterlijke macht gaat morren.

de mogelijkheid van regeling via wetgeving

De wetgevingsontwikkelingen van de afgelopen jaren zijn beperkt tot euthanasie en hulp bij zelfdoding, en wel om twee redenen. De eerste is dat er een principieel verschil bestaat tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding enerzijds en levensbeëindiging zonder verzoek anderzijds. Levensbeëindiging in gevallen waarin er geen verzoek is, wordt blijkens de rechtspraak in uitzonderlijke gevallen aanvaardbaar geacht, maar wettelijke regeling daarvan is een ander verhaal. Wettelijke legitimering door de overheid van levensbeëindiging zonder verzoek is, mede vanwege internationaalrechtelijke aspecten, niet goed denkbaar.

Een tweede reden is dat een regeling inzake levensbeëindiging zonder verzoek de totstandkoming van een Euthanasiewet mogelijk aanzienlijk zou hebben vertraagd.

Niettemin zijn op verschillende momenten voorstellen gedaan om ook een voorziening te treffen voor levensbeëindiging zonder verzoek. Al in 1985 stelde de Staatscommissie euthanasie voor in het Wetboek van Strafrecht een aparte bepaling op te nemen, die inhield dat actieve levensbeëindiging door een arts bij een wilsonbekwame patiënt onder bepaalde omstandigheden niet strafbaar zou zijn (voorstel voor een nieuw op te nemen art. 292bis). De commissie die in 1991 het eerste empirische onderzoek naar beslissingen rond het levenseinde begeleidde, de Commissie-Remmelink, pleitte ervoor actieve levensbeëindiging op het moment dat de vitale functies beginnen te falen als normale stervenshulp te beschouwen (‘een zetje geven’). Dat is een voorstel waarvoor onder artsen nog steeds veel begrip zal bestaan. Beide voorstellen hebben het echter niet gered, mede vanwege de hiervóór genoemde redenen. De dilemma's in de praktijk zijn echter wel blijven bestaan en leiden nog immer tot discrepanties tussen de medische en de juridische werkelijkheid.

De juridische kwalificatie van actieve levensbeëindiging zonder verzoek is moord. Een andere mogelijkheid biedt het huidige wetboek niet. Dit bracht de Utrechtse hoogleraar Strafrecht Kelk er in 1997 toe te bepleiten dat voor levensbeëindiging door een arts zonder verzoek een aparte bepaling in het Wetboek van Strafrecht wordt opgenomen.2 Dat biedt naar zijn mening een beter kader voor een strafrechtelijke beoordeling van het handelen van artsen dan de zeer beladen en eigenlijk voor heel andere situaties bedoelde moordbepaling.

de mogelijkheid van regeling via het strafrecht

Een vervolging op grond van moord is voor de betrokken arts onbevredigend, zo niet onaanvaardbaar, maar ook rechters geven aan zich daar niet gemakkelijk bij te voelen. In zijn arrest in de zaak van de huisarts Van Oijen laat het Gerechtshof Amsterdam dat op de volgende wijze weten: ‘Voorop gesteld moet worden dat in een geval als het onderhavige de kwalificatie “moord” niet in overeenstemming is met het daaraan in het algemeen verbonden maatschappelijk gevoelen, maar een juridisch-technische term betreft, waaraan niet te ontkomen valt door de wijze waarop de wetgeving de toetsing van gevallen als deze heeft gewenst’.3 Nog duidelijker zijn de opmerkingen van het Gerechtshof Den Haag in een zaak tegen twee huisartsen die werden vervolgd wegens actieve levensbeëindiging zonder verzoek. Het hof stelt expliciet dat de moordbepaling bedoeld is voor gevallen van geheel andere aard en uit kritiek op het feit dat ‘van voornemens van de regering om in dit verband een centrale toetsingscommissie in het leven te roepen (. . .) nog steeds niets is gekomen. Dit betekent dat een toetsing en (zorgvuldigheids-)controle slechts in de criminaliserende gedaante van strafrechtelijke vervolging kan plaatsvinden en dan in termen van de zwaarste levensdelicten die het strafrecht kent’.4 Dat is in elk geval een verkapte oproep om een adequatere procedure voor melding en toetsing tot stand te brengen, maar de geciteerde passage kan ook worden gezien als een ondersteuning van het voorstel van Kelk om in het Wetboek van Strafrecht een toegespitste strafbepaling op te nemen. Niet dus om strafbaarheid a priori weg te nemen, dat kan simpelweg niet, maar wel om een beter beoordelingskader te creëren dan geboden wordt door de huidige moordbepaling.

normen en zorgvuldigheidseisen

In de jaren negentig van de vorige eeuw is door de medische beroepsgroep veel energie geïnvesteerd in het ontwikkelen van normen en zorgvuldigheidseisen voor actieve levensbeëindiging zonder verzoek. Te denken valt aan het rapport ‘Doen of laten’ dat de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde in 1992 publiceerde en aan de uit 1997 daterende eindrapportage over wilsonbekwame patiënten van de KNMG-commissie Aanvaardbaarheid levensbeëindigend handelen. Nuttig is voorts het uit 1997 stammende rapport van een werkgroep die zich op verzoek van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Justitie boog over de problematiek van ernstig gehandicapte pasgeborenen.5 Sindsdien ligt de discussie over de ontwikkeling en verfijning van normen enigszins stil. Pas onlangs verscheen van de hand van Den Hartogh een interessante toevoeging aan de discussie over de problematiek van levensbeëindiging bij stervende niet-aanspreekbare patiënten.6

Wanneer het gaat om actieve levensbeëindiging zonder verzoek is er beperkte rechtspraak. In het midden van de jaren negentig deed zowel het Gerechtshof Leeuwarden als het Gerechtshof Amsterdam uitspraken over levensbeëindiging bij ernstig gehandicapte pasgeborenen. In beide gevallen werd het levensbeëindigend handelen van de arts aanvaarbaar geacht, en werden zij ontslagen van rechtsvervolging. Een wat minder bekende uitspraak is die van de Rechtbank Almelo uit 1997.7 In deze zaak brak een stervende patiënt verschillende keren door hoge doses morfine heen, dat wil zeggen dat de pijnstilling onvoldoende bleek te zijn. In reactie hierop werd midazolam toegediend, om de patiënt tot het moment van overlijden in een roes te houden. De ademhaling van de patiënt verminderde en gedurende enige minuten ontstond een apneu. Toen de patiënt tegen alle verwachting in opnieuw begon te ademen diende de arts hem een hoeveelheid kaliumchloride toe, waarna de patiënt overleed. De arts verklaarde nadien dat hij het opnieuw laten bijkomen van de patiënt inhumaan achtte. Voor de rechtbank beriep hij zich op een noodtoestand, welk verweer door de rechter werd aanvaard. Ook deze arts werd ontslagen van rechtsvervolging.

Recent eindigde de strafrechtelijke procedure wegens levensbeëindiging zonder verzoek tegen de huisarts Van Oijen, in welke procedure op 9 november jl. een uitspraak door de Hoge Raad werd gedaan.8 In alle rechterlijke instanties werd Van Oijen veroordeeld voor moord. De zaak Van Oijen is complex, niet alleen waar het gaat om de interpretatie en de waardering van de feiten (het betreft een patiënte die eerder had aangegeven geen levensbeëindiging te wensen, er was invloed van de familie, kwestieus optreden van de verpleging en de omstandigheden in de stervensfase waren erbarmelijk), maar ook vanwege onzorgvuldigheden (er was geen onafhankelijke arts geconsulteerd, van het gebruikte euthanaticum was de vervaldatum twee jaar verstreken en er was een verklaring van natuurlijke dood afgegeven). Maar verschilt de zaak Van Oijen, waar het gaat om kwesties van lijden en ontluistering, erg veel van de Almelose zaak? Daarover is wél discussie mogelijk.

In zijn commentaar op de uitspraak van de Rechtbank Amsterdam in de zaak Van Oijen betoogde Leenen dat de rechter de arts had kunnen ontslaan van rechtsvervolging door in navolging van eerdere rechtspraak van de Hoge Raad veel meer het aspect van de ontluistering centraal te stellen en Van Oijens beroep op noodtoestand te honoreren.9 Die redenering wordt door Den Hartogh in zijn hiervoor genoemde bijdrage betwist, omdat naar zijn mening de situatie in deze casus ontluisterend was voor de omstanders, maar niet voor de patiënt:6 zij was comateus en reageerde niet op pijnprikkels. In de zaak Van Oijen namen ook het Gerechtshof en de Hoge Raad dit standpunt in. Dit beknopt weergegeven meningsverschil over het begrip ‘ontluistering’ laat zien hoe belangrijk het is dat de discussie over de inhoud van de door de arts in acht te nemen normen en zorgvuldigheidseisen weer op gang komt. Daar moet dan wel een platform voor zijn.

melding en toetsing

Sinds 1994 bestaat een wettelijke procedure voor melding en toetsing van levensbeëindigend handelen zonder verzoek. Deze procedure houdt in dat de arts de zaak via de gemeentelijke lijkschouwer voorlegt aan de officier van justitie.10 Deze procedure is eenzijdig, omdat bij de beoordeling alleen de juridische aspecten worden betrokken. In 1997 zegde de regering de instelling van een centrale toetsingscommissie voor de beoordeling van levensbeëindiging zonder verzoek toe, maar deze toezegging is nimmer gerealiseerd. Vanuit het veld is al herhaalde malen aangedrongen op de instelling van een multidisciplinaire commissie, naar het voorbeeld van de regionale toetsingscommissies voor euthanasie en hulp bij zelfdoding. De huidige situatie geeft daartoe ook alle aanleiding: gevallen van levensbeëindiging zonder verzoek worden nu niet of nauwelijks gemeld. Dat is niet alleen slecht voor de transparantie van het medisch handelen, maar ook voor de verdere ontwikkeling en verfijning van normen. Die laatste discussie stokt al enige tijd, met alle risico's van dien voor de kwaliteit van het medisch handelen. Een multidisciplinaire toetsingscommissie, bijvoorbeeld bestaande uit een jurist, een medicus en een ethicus, die duidelijke spelregels heeft en heldere afspraken met het Openbaar Ministerie, zal naar verwachting effectiever zijn dan de nu geldende procedure.

De regering beraadt zich momenteel over deze kwestie. Toegezegd is dat de Tweede Kamer in het najaar een brief ontvangt waarin de regering zal aangeven ‘op welke wijze tegemoet kan worden gekomen aan de behoefte van de medici om meer duidelijkheid te creëren over het omgaan met levensbeëindiging niet op verzoek’.11 Een commissie zoals voorgesteld kan een belangrijk vliegwiel zijn voor de discussie over normen en grenzen met betrekking tot levensbeëindiging zonder verzoek.

recht en praktijk

Levensbeëindiging zonder verzoek komt in de medische praktijk voor, zij het aanzienlijk minder vaak dan euthanasie of hulp bij zelfdoding. Richtlijnen van de beroepsgroep en de rechtspraak laten ruimte voor levensbeeindiging zonder verzoek in uitzonderlijke omstandigheden, als er geen andere manieren zijn om ondraaglijk en uitzichtloos lijden weg te nemen. Veelal gaat het om klemmende situaties, niet zelden in de laatste uren of dagen van het leven van de patiënt, waarin de arts onverhoeds met ernstige verslechteringen in diens toestand te maken kan krijgen. Er is dan niet altijd veel tijd voor overleg en consultatie. Een te eenzijdig juridische beoordeling achteraf kan er gemakkelijk toe leiden dat de complexiteit en hectiek van de medische praktijk onvoldoende worden onderkend. Goed te begrijpen is dat het juridische ‘etiket’ moord onder artsen weerzin oproept. Recente ontwikkelingen, onder meer in de rechtspraak, geven alle aanleiding de discussie over de mogelijkheden en de grenzen van levensbeëindiging zonder verzoek weer op te pakken. Deze dient over zowel de in acht te nemen normen, de wijze van melding en toetsing als de toepasselijke strafbepaling te gaan. Wat het laatste betreft, verdient het reeds genoemde voorstel van Kelk uit 1997 nog steeds serieuze aandacht.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wal G van der, Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD,Maas PJ van der. Medische besluitvorming aan het eind van het leven. Utrecht:De Tijdstroom; 2003.

  2. Kelk C. De praktijk van de euthanasie: het einde van eenrijpingsproces? Nederlands Juristenblad 1997;72:101-7.

  3. Gerechtshof Amsterdam, 3 juni 2003. Med Contact2003;58:1035-8.

  4. Gerechtshof Den Haag, 3 maart 2004. Med Contact2004;59:832-4.

  5. Overleggroep toetsing zorgvuldig handelen rond hetlevenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk.Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1997.

  6. Hartogh G den. Levensbeëindigend handelen bijstervende niet-aanspreekbare patiënten. In: Adams M, Griffiths J,Hartogh G den, redacteuren. Euthanasie: nieuwe knelpunten in een voortgezettediscussie. Kampen: Kok; 2003. p. 151-70.

  7. Rechtbank Almelo 28 januari 1997. Tijdschrift voorGezondheidsrecht 1997;21:367-70.

  8. Hoge Raad der Nederlanden 9 november 2004. LJN:AP1493.

  9. Leenen HJJ. Annotatie bij Rechtbank Amsterdam 21 februari2001. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001;25:208-15.

  10. Minister van Justitie en Staatssecretaris van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur. Besluit van 17 december 1993. Staatsblad688.

  11. Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.Brief van 8 juli 2004 aan de Tweede Kamer. Kamerstukken 2003-2004. 29800 XVI,nr 268, 9.

Auteursinformatie

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Postbus 20.051, 3502 LB Utrecht.

Contact Hr.mr.dr.J.Legemaate, juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht (j.legemaate@fed.knmg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties