Overdosering van pipamperon uit een knijpflacon

Inleiding

Dat medicatie in een juiste, hanteerbare doseervorm geleverd wordt lijkt vanzelfsprekend. Dit is echter niet altijd het geval. Tot 33% van de medicatiefouten is te wijten aan verwarrende verpakkingen of labels.1 Het belang van een juiste toedieningsvorm wordt duidelijk in de volgende ziektegeschiedenis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 6-jarige jongen met in de voorgeschiedenis ADHD waarvoor hij methylfenidaat en pipamperondruppels gebruikte, werd op de Spoedeisende Hulp binnengebracht met het beeld van een ernstige encefalopathie. Hij had sinds 1 dag in ernst variërende klachten van krachtsverlies in de ledematen en oogspieren, verwardheid, apathie en aanvallen van overstrekken waarna hij in slaap viel. Meermaals vroegen wij de ouders naar een mogelijke intoxicatie, maar zij antwoordden ontkennend.

Bij lichamelijk en neurologisch onderzoek zagen wij een jongen met een wisselende EMV-score van 8-15 die snel in slaap viel. Ook had hij hypotonie van zijn armen en benen en dwalende oogbewegingen. Uitgebreide aanvullende diagnostiek, waaronder laboratoriumonderzoek, screening op drugs, bacteriologisch onderzoek, CT van het cerebrum en een liquorpunctie, leverde geen afwijkende uitslagen op.

Patiënt werd opgenomen ter observatie, maar gedurende de nacht verbeterde het klinisch beeld. De volgende morgen was hij aanspreekbaar. Hij vertelde hoe de thuismedicatie gedoseerd werd: 5 stralen in plaats van 5 druppels pipamperon. Dit bleek hij voor langere tijd ingenomen te hebben. Zijn ouders demonstreerden hoe zij gewoonlijk pipamperon toedienden. Het middel bleek in een knijpfles te zitten, waaruit stralen pipamperon kwamen als er in de fles geknepen werd. Dit is goed te zien in het filmpje hieronder.

Hierop bepaalden wij de pipamperonspiegel. Die bleek 714 µg/l te bedragen, wat een toxische concentratie is (plasmaconcentraties > 500-600 µg/l zijn toxisch).2 Patiënt werd na een dag observatie in goede gezondheid ontslagen. Sindsdien gebruikte hij geen pipamperondruppels meer.

Beschouwing

De patiënt die wij hier beschreven kwam op de SEH met het beeld van een ernstige encefalopathie door een overdosering met pipamperon. Pipamperon (in dit geval geleverd als Dipiperon, een spécialité in druppelvorm) is een butyrofenonderivaat met een antiserotoninerge en matig sederende werking en met een geringe antipsychotische, antihistaminerge en anticholinerge werking.3 Het wordt voorgeschreven voor de symptomatische behandeling van psychosen. Offlabel wordt het ook voorgeschreven bij ernstige agressie of onrust en opwinding bij kinderen.

In Nederland is pipamperon op de markt als Dipiperon in tabletvorm (40 mg/tablet) en druppelvorm (40 mg/ml) en als tablet onder de generieke naam (Sandoz, 40 mg/tablet).3,4 Dipiperon-druppels worden in Nederland geleverd in een lagedichtheidpolyetheen(LDPE)-fles van 60 ml met LDPE-druppelopzet en een kindveilige sluiting (figuur). De LDPE-fles bevat 1200 druppels (20 druppels/ml). De bijsluiter instrueert de gebruiker om de fles op zijn kop te houden en zachtjes in de fles te knijpen voor het benodigde aantal druppels.

Overdosering van pipamperon geeft ernstige bijwerkingen, onder andere extrapiramidale verschijnselen, slaperigheid, coma, apathie, hyperreflexie, hypotensie, cardiale aritmie, hypotonie, dystonie en het maligne antipsychoticasyndroom.2-4 Er bestaat geen antidotum tegen pipamperon; de klachten van overdosering dienen symptomatisch behandeld te worden.2

Hoe heeft de overdosering kunnen gebeuren?

De Dipiperon-druppels van onze patiënt waren door een psychiater voorgeschreven en werden geleverd door de eigen apotheekhoudende huisarts. De psychiater had een eerste herhaalrecept uitgeschreven na 3 maanden met een dosisverhoging van 2 maal daags 3 druppels naar 2 maal daags 5 druppels. Het was de psychiater noch de apotheek opgevallen dat het eerste recept al op was, terwijl er in de eerste 3 maanden maar 540 druppels gedoseerd hadden moeten worden. De ouders gaven onbewust een dosis die minimaal 2 maal hoger lag dan was voorgeschreven. Zij waren niet op de hoogte van de gevaren van overdosering.

Met de LDPE-fles waarin Dipiperon-druppels worden geleverd is het bijna onmogelijk om juist te doseren. Bij licht knijpen in de fles komen er stralen uit de verpakking. De apotheker mag niets veranderen aan deze verpakking.

Welke acties werden ondernomen?

Naar aanleiding van de overdosering stelden we de apotheekhoudende huisarts en de psychiater van patiënt op de hoogte van het incident. Vanwege de verpakkingsvorm van de druppels namen we contact op met de fabrikant (Eumedica). Nederland blijkt het enige Europese land te zijn waar pipamperon in een knijpfles geleverd mag worden; in andere landen binnen Europa wordt dit middel in een glazen verpakking met druppelpipet geleverd. In de glazen verpakking kan niet geknepen worden en daardoor kunnen daar geen stralen uitkomen.

We deden een melding bij Bijwerkingencentrum Lareb en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Lareb had in zijn databank geen andere meldingen van een overdosering met pipamperon die was toegeschreven aan de verpakking. Lareb heeft navraag gedaan bij het Portaal voor Patiëntveiligheid (voorheen CMR) en ook hier waren geen gelijksoortige meldingen binnengekomen over onduidelijkheid of onnauwkeurigheid van deze verpakking. Ook staan op de website www.meldpuntmedicijnen.nl van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik geen meldingen van overdosering van Dipiperon-druppels die worden toegeschreven aan het gebruik van een plastic knijpfles.

Het Portaal voor Patiëntveiligheid beoordeelde het incident als zó ernstig, dat het besloot een praktijkprikkel te versturen om apothekers te waarschuwen én om te vragen of de apothekers de situatie in de praktijk herkennen.5 Hierop reageerden 590 zorgverleners, van wie 1,7% aangaf dat zij de doseringsproblemen met de druppels herkenden; 3,4% gaf aan dat zij de problemen met doseren ook herkenden bij andere geneesmiddelen in eenzelfde soort flacon (LDPE-flacon), onder andere bij haloperidol in druppelvorm en sommige oogdruppels.6

Het Kinderformularium heeft naar aanleiding van de melding een waarschuwing opgenomen bij pipamperon (rubriek Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen).4 Als verwacht wordt dat een patiënt moeite zal hebben met de knijpflacon, valt te overwegen om een druppelflacon met pipet mee te geven.

Conclusie

Als een patiënt zich meldt met symptomen die op een geneesmiddelintoxicatie kunnen wijzen, is het de moeite waard om als behandelaar de verpakking van het medicament zelf te bekijken. Medicatie wordt namelijk niet altijd geleverd in een veilige of praktische doseervorm, wat tot overdosering kan leiden. Het is de taak van de apotheker om de doseervormen te controleren en om na te gaan of medicatie al op hoort te zijn wanneer de patiënt een herhaalrecept inlevert. De patiënt of – als het om een kind gaat – diens ouders moeten goede uitleg krijgen over het gebruik en de dosering van de medicatie.